Грядущий кризис антибиотиков

Антибиотики спасают жизни. Но мы ими злоупотребляем, часто для целей, не связанных со спасением жизней, например, для лечения гриппа или для повышения рентабельности птицеводства. По словам исследователя Раманана Лакшминараяна, в результате антибиотики перестанут помогать, так как бактерии, против которых они направлены, становятся всё более устойчивыми. Лакшминараян призывает всех нас (и врачей, и пациентов) считать антибиотики и их эффективность невозобновляемым ресурсом и использовать их вдумчиво и осторожно. Это выступление — отрезвляющий взгляд на то, как на нас могут отразиться глобальные тренды в медицине.

Самым первым пациентом,
которого лечили антибиотиками,

был полицейский из Оксфорда.

Работая в саду в свой выходной день,

он поцарапался шипом розы.

Царапинка инфицировалась,

и за несколько дней

его голова покрылась нарывами,

а поражение глаза
было настолько сильным,

что врачам пришлось его удалить.

К февралю 1941 года

бедняга был на пороге смерти.

Он лежал в больнице им. Рэдклиффа
в Оксфорде.

К счастью для него,

группа врачей

под руководством доктора Говарда Флори

смогла синтезировать

небольшое количество пенициллина.

Пенициллин был открыт

Александром Флемингом
за 12 лет до этого случая,

но им ещё ни разу не лечили людей.

Никто не знал, будет ли он работать.

В недостаточно чистом виде
он мог бы убить пациента.

Флори и его команда посчитали,

что если уж и применять пенициллин,

то тогда лучше выбрать
совсем безнадёжного больного.

Поэтому Альберту Александру,
полицейскому из Оксфорда,

и был введён пенициллин.

В течение суток

он пошёл на поправку.

У него спал жар и вернулся аппетит.

На второй день
он почувствовал себя намного лучше.

Запас лекарства стал заканчиваться,

и тогда врачи начали
собирать мочу пациента,

ресинтезировать из неё пенициллин

и давать его больному.

Это сработало.

На четвёртый день
пациент был на пути к исцелению.

Это было чудо.

На пятый день пенициллин закончился,

и несчастный умер.

У этой истории печальный конец,

но всё изменилось для миллионов людей,

таких, как эта девочка,
которую лечили в начале 40-х.

Она умирала от сепсиса

и, как видите, всего за шесть дней

благодаря чудо-лекарству пенициллину
она выздоровела.

Были спасены миллионы жизней

и изменена мировая система
здравоохранения.

Антибиотики применяются

при лечении таких пациентов,

но их также лекгомысленно применяют

и в других случаях,

например, для лечения простуды или гриппа,

когда антибиотики не помогают.

Их также интенсивно используют
субтерапевтически,

т.е. в малых концентрациях,

для ускорения роста кур и свиней.

Чтобы немного сэкономить на цене мяса,

мы мы пичкаем животных антибиотиками —

не для того, чтобы лечить их от болезней,

а для того, чтобы стимулировать рост.

К чему это нас привело?

Широкое использование антибиотиков

во всём мире

оказывает такое давление отбора
на бактерии,

что возникла проблема их сопротивляемости,

потому что это привело к выживанию

устойчивых бактерий.

Уверен, вы все читали об этом в газетах,

вы видели статьи

во всевозможных журналах,

но я хотел бы, чтобы вы осознали

значимость этой проблемы.

Это серьёзно.

На следующем слайде я покажу
устойчивых к карбапенемам акинетобактерий.

Акинетобактерии — патогены,
обитающие в больницах,

а карбапенемы —

сильнейший класс антибиотиков,

доступный нам для борьбы с ними.

Как видите, в 1999 году

карта устойчивости была такая —

менее 10% по США.

Смотрите, что произойдёт на видео.

Не знаю, где живёте вы,

но в любом случае, ситуация сейчас

гораздо хуже, чем в 1999 году, —

это и есть проблема
устойчивости к антибиотикам.

Эта проблема глобальна

и затрагивает как богатые,
так и бедные страны.

Конечно, вы можете спросить,

разве это не чисто медицинская проблема?

Если научить врачей
реже пользоваться антибиотиками,

если научить пациентов тому,
что не стоит их требовать,

возможно, проблема разрешится,

а фармацевтическим компаниям

нужно будет разработать больше

новых антибиотиков.

Оказывается, в использовании антибиотиков
есть фундаментальный аспект,

отличающий их от других лекарств.

Если я использую антибиотики неправильно

или если я просто их использую,

это затрагивает не только меня,
но и других людей —

точно также,
как мой выбор между автомобилем

и самолётом для путешествия,

когда я перекладываю на всех остальных

свои издержки в плане изменения климата.

Однако я совсем необязательно
принимаю это в расчёт.

Экономисты называют это трагедией общин.

Трагедия общин — именно то,

с чем мы сталкиваемся
в вопросе антибиотиков:

мы не учитываем —

а мы — это пациенты,

больницы, целые системы здравоохранения —

не учитываем издержки,
налагаемые нами на других,

тем, как антибиотики используются
на самом деле.

Эта проблема сродни

всем известной проблеме

расходования энергоресурсов,

и, конечно, потребление энергии

истощает ресурсы

и ведёт к локальному загрязнению среды
и изменению климата.

У проблемы потребления энергии,

как правило, есть два способа решения.

Первый способ —
рациональнее использовать нефть,

что аналогично более рациональному

использованию антибиотиков.

Для этого есть много средств,

мы вернёмся к этому через секунду.

Второй способ —
следование девизу «Бури, детка, бури!»,

что в случае с антибиотиками соответствует
разработке всё новых препаратов.

Всё это связано между собой.

Связано, так как если мы будем
инвестировать значительные средства

в нефтяные скважины,

у нас будет меньше стимулов
к экономии нефтяных ресурсов,

точно так же,
как это произойдёт с антибиотиками.

Противоположный сценарий тоже возможен:

если правильно использовать антибиотики,

нам не придётся инвестировать

в разработку новых препаратов.

Если вы подумали, что у нас есть баланс

между этими двумя путями,

задумайтесь о том,

что на самом деле мы играем в игру.

Это игра в совместную эволюцию.

На этом фото мы видим совместную эволюцию

гепардов и газелей.

Гепарды стали быстро бегать:

если бы они этого не умели,

они остались бы без обеда.

Газели тоже стали быстро бегать:

если бы они этого не умели,
они стали бы обедом.

В этой игре мы выступаем
против бактерий —

только мы не гепарды,

а газели.

А бактерии смогли бы

всего лишь за время этого выступления

произвести на свет потомство

и научиться сопротивляться антибиотикам

с помощью отбора, проб и ошибок,

проделывая это снова и снова.

Что же делаем мы,
чтобы опередить бактерий?

Мы запускаем процесс
поиска новых лекарств,

подбираем молекулы,

проводим клинические испытания,

и, когда нам кажется,
что у нас получилось,

подключается
Управление по санитарному надзору.

Только пройдя через все эти этапы,

мы пытаемся оставаться

на шаг впереди бактерий.

Эта игра не может длиться вечно,

мы не можем победить

только с помощью новых лекарств.

Нам нужно замедлить
процес совместной эволюции.

Мы можем позаимствовать
идеи из энергетики,

подсказывающие нам,

как следует действовать

в случае с антибиотиками.

Посмотрите, что мы делаем

с ценами на энергоносители:

мы вводим налоги
на выбросы в атмосферу,

т.е. налагаем издержки,
связанные с её загрязнением,

на тех, кто использует энергию.

Почему бы не сделать
то же самое с антибиотиками?

Возможно, это поможет обеспечить

правильное их использование.

Существуют субсидии
на чистые виды энергии,

на менее грязные виды топлива

или не требующие
ископаемых углеводородов.

Можно провести аналогию:

уйти от использования антибиотиков.

Что же может послужить их хорошей заменой?

Подойдет всё, что сокращает

потребность в антибиотиках.

Сюда относятся улучшение контроля
за больничными инфекциями,

проведение вакцинаций,

особенно от сезонного гриппа.

Сезонный грипп —

самая главная движущая сила
использования антибиотиков,

как в этой стране, так и во многих других.

Вакцинация может помочь.

Третьим способом может быть
что-то вроде продаваемых разрешений.

Они кажутся делом отдалённого будущего,

но если рассматривать вероятность

нехватки антибиотиков
для многих пациентов с инфекциями,

можно предположить, что понадобится

определить, кого лечить

этими антибиотиками в первую очередь.

Возможно, будет учитываться
клиническая необходимость,

но также будет учитываться и цена.

Просвещение потребителей тоже работает.

Часто антибиотиками злоупотребляют

или выписывают слишком много,

даже не догадываясь об этом.

Механизмы обратной связи

оказываются полезными,

в энергетике в том числе.

Когда люди узнают, что используют

много энергии в пиковый период,

они обычно начинают экономить.

Нечто подобное произошло

и в случае с антибиотиками.

В больнице в Сент-Луисе начали

вносить в таблицу имена хирургов
в порядке,

зависевшим от количества антибиотиков,

использованных ими в предыдущем месяце.

Это было сделано в информативных целях,

никого этим не стыдили,

но хирурги смогли получить данные,

которые, возможно, заставили их

пересмотреть использование антибиотиков.

Многое может быть сделано

и в вопросе снабжения.

Если посмотреть на цену пенициллина,

ежедневные расходы
составят 10 центов.

Это достаточно дешёвый препарат.

Если взять препараты,
появившиеся позднее, —

линезолид или даптомицин —

они значительно дороже.

В мире, где привыкли
платить за антибиотики 10 центов в день,

цена в 180 долларов в день

кажется большой.

О чём это говорит на самом деле?

Такая цена говорит о том,

что не стоит больше полагаться

на дешёвые и эффективные антибиотики

в обозримом будущем.

Цена сигнализирует о том,

что нам, вероятно, нужно

обратить внимание
на их рациональное использование.

Цены также подают нам сигнал о том,

что нужно начинать
поиск других технологий.

Это аналогично тому,
как цены на бензин

подталкивают нас

к развитию электромобилей.

Цены — это важный знак,

и нужно обращать на них внимание,

но мы также должны учитывать тот факт,

что, хотя высокие цены на антибиотики
и кажутся необычными,

они ничтожны по сравнению с ценой

суточной дозы лекарств от рака,

которые лишь продлевают жизнь пациента
на пару месяцев или год,

тогда как антибиотики потенциально

могут эту жизнь спасти.

Потребуется

новый сдвиг парадигмы,

и это пугает,

т.к. во многих уголках этой страны

и всего мира

мысль о том,
чтобы заплатить 200 долларов

за день лечения антибиотиками,

просто невообразима.

Нам нужно подумать об этом.

Существуют запасные варианты —

альтернативные технологии,

над которыми ведётся работа.

Сюда входят бактериофаги, пробиотики,

чувство кворума у бактерий, синбиотики.

Это всё полезные направления для изучения,

и они станут ещё более заманчивыми,

когда цены на новые антибиотики
начнут расти.

Мы видим, что рынок на это реагирует.

Правительство сейчас рассматривает

пути субсидирования новых антибиотиков
и разработок.

Но здесь кроются трудности.

Мы не просто выделяем
кучу денег на проблему.

Мы хотим иметь возможность

инвестировать в новые антибиотики

способами, которые будут поддерживать

правильное их использование и продажу, —

и именно в этом заключается трудность.

Вернёмся к технологиям.

Вы все помните слова
из знаменитого фильма

про динозавров: «Природа возьмёт своё».

Эти технологии не будут работать вечно.

Нужно помнить, что какую бы технологию
мы ни придумали,

природа сможет найти способ её обойти.

Вы можете подумать, что эта проблема

касается только антибиотиков и бактерий,

но, оказывается, точно такая же проблема

существует в других областях.

Полирезистентный туберкулёз

является серьёзной проблемой
в Индии и Южной Африке.

Тысячи пациентов умирают,

потому что лекарства
второй линии до́роги,

а в некоторых случаях и они не работают —

это туберкулёз
с широкой лекарственной устойчивостью.

Вирусы становятся невосприимчивыми.

Сельскохозяйственные вредители.
Малярийные плазмодии.

Сейчас здоровье многих людей в мире

зависит от одного препарата,
артемизинина,

применяемого для лечения малярии.

Устойчивость к артемизинину уже возникла,

и если она распространится,

это поставит под угрозу

единственный препарат в мире,
которым мы лечим малярию

и который является действенным
и безопасным.

Комары становятся невосприимчивыми.

Если у вас есть дети, вы знаете,
что такое вши.

А у Нью-Йоркцев

местная достопримечательность — клопы.

Все они тоже резистентны.

А вот пример из Европы.

Оказывается, крысы тоже устойчивы к ядам.

Общей идеей является то,

что мы стали обладать технологиями,

позволяющими контролировать природу,
только в последние 70, 80 или 100 лет.

И практически в один миг

мы растратили имевшиеся возможности,

потому что не осознавали,

что естественный отбор
и эволюция найдут способ

вернуть своё.

Нам нужно полностью пересмотреть

использование

средств контроля за
биологическими организмами

и способы стимулирования

их разработки и внедрения,

а в случае с антибиотиками — назначение

и использование этого ценного ресурса.

Нам действительно нужно начать
думать о них

как о природном ресурсе.

Мы стоим на распутье.

Мы можем переосмыслить

и внимательно рассмотреть стимулы

к изменению существующих практик.

Альтернатива этому —

мир, в котором даже травинка

таит смертельную угрозу.

Спасибо.

(Аплодисменты)