O que os médicos não sabem sobre as drogas que receitam

Quando é testada uma nova droga, os resultados das experiências deviam ser publicados para o resto do mundo médico — mas, na maior parte das vezes, as conclusões negativas ou inconclusivas não são publicadas, deixando médicos e investigadores na ignorância. Nesta palestra apaixonada, Ben Goldacre explica porque é que estas situações de dados negativos, não reportadas, são especialmente enganadoras e perigosas.

Olá!

Este tipo aqui

acha que pode prever o futuro.

Chama-se Nostradamus,
embora aqui o sol faça

com que ele se pareça mais
com Sean Connery.

(Risos)

Tal como vocês, segundo penso,

não acredito que as pessoas
possam prever o futuro.

Não acredito na precognição.

De vez em quando,
ouvimos dizer que há alguém

capaz de prever
o que vai acontecer no futuro.

Provavelmente, isso aconteceu por acaso.

Só ouvimos falar
dos acasos e coincidências.

Nunca ouvimos falar de todas as vezes
que as pessoas se enganam.

Ora bem, pensamos que isso

só acontece nas histórias disparatadas
sobre precognição,

mas o problema é que temos
exatamente o mesmo problema

na academia e na medicina.

E nestas áreas, isso custa vidas.

Primeiro, pensando apenas na precognição,

ainda no ano passado,
um investigador chamado Daryl Bem

efetuou uma investigação
em que descobriu provas

de poderes precognitivos
em estudantes universitários.

Isto foi publicado numa revista académica,
revista por pares.

A maior parte das pessoas
que o leram, disseram:

"Ok, mas acho que é um acaso,
uma coincidência.

"Se eu fizesse um estudo
em que não encontrasse indícios

"de que os estudantes universitários
tinham poderes precognitivos,

"provavelmente isso
não seria publicado numa revista".

De facto, sabemos que isso é verdade,

porque diversos grupos diferentes
de cientistas investigadores

tentaram reproduzir as conclusões
desse estudo sobre precognição

e, quando as apresentaram
a essa mesma revista, diseram-lhes:

"Não, não estamos interessados
em publicar essa reprodução.

"Não estamos interessados
nos vossos dados negativos".

Portanto, isto é já uma prova
de como, na literatura académica,

podemos ver uma amostra distorcida
da verdadeira imagem

de todos os estudos científicos
que têm sido realizados.

Mas isto não acontece apenas
na área seca académica da psicologia.

Também acontece, por exemplo,
em pesquisas sobre cancro.

Em março de 2012, há apenas um mês,

investigadores relataram na revista Nature

como tinham tentado reproduzir
53 diferentes estudos científicos básicos,

procurando alvos potenciais
de tratamento para o cancro.

Desses 53 estudos, só conseguiram
reproduzir seis com êxito.

Não conseguiram reproduzir 47 desses 53.

Dizem, na sua análise,
que muito provavelmente

isso deve-se a terem sido
publicadas coincidências.

As pessoas fazem muitos estudos diferentes.

Quando as coisas funcionam, eles publicam

e quando elas não funcionam, eles não publicam.

A primeira recomendação que fazem
para remediar este problema

— porque é um problema, dado que
nos mete em becos sem saída —

a primeira recomendação
para remediar este problema

é facilitar a publicação
de resultados negativos na ciência

e alterar os incentivos
de forma a incentivar os cientistas

a publicar mais vezes
os resultados negativos.

Mas isto não acontece apenas
no mundo muito árido

da ciência básica pré-clínica
da investigação do cancro.

Também acontece na medicina académica
muito real, de carne e osso.

Assim, em 1980,

investigadores fizeram um estudo
sobre a droga lorcainida,

que era uma droga anti-arritmia,

uma droga que suprime
ritmos cardíacos anormais.

Muita gente, depois de ter
um ataque de coração,

ficava sujeita a ritmos cardíacos anormais,

mas, se lhes déssemos uma droga
que suprimisse ritmos cardíacos anormais,

isso aumentaria as hipóteses
de elas sobreviverem.

Logo no início do desenvolvimento,

fizeram um pequeno teste
em apenas 100 pacientes.

Cinquenta pacientes tomaram lorcainida
e, desses pacientes, morreram 10.

Outros 50 pacientes
tomaram uma pílula de açúcar,

um placebo sem qualquer ingrediente ativo
e só morreu uma delas.

Portanto, consideraram, e bem,
que esta droga era um fracasso

e o seu desenvolvimento
comercial foi cancelado.

Como esse desenvolvimento comercial
foi cancelado, a experiênca não foi publicada.

Infelizmente, no decorrer dos cinco,
dez anos seguintes,

outras empresas tiveram
a mesma ideia sobre drogas

que impedissem arritmias em pessoas
que tinham tido ataques cardíacos.

Essas drogas foram lançadas no mercado.

Foram receitadas amplamente

porque os ataques cardíacos
são uma coisa muito comum

e levámos muito tempo a descobrir

que essas drogas também provocavam
um aumento na taxa de mortes.

Antes de detetarmos
esse sinal de segurança,

morreram desnecessariamente
mais de 100 mil pessoas na América

pela prescrição de drogas anti-rítmicas.

Em 1993,

os investigadores que realizaram o estudo
em 1980, aquele estudo inicial,

publicaram um mea culpa, uma desculpa
à comunidade científica, em que diziam:

"Quando realizámos o nosso estudo em 1980,

"pensámos que o aumento da taxa de morte,

"que aconteceu no grupo da lorcainida,
tinha sido um efeito do acaso.

"A lorcainida foi abandonada
por razões comerciais,

"e esse estudo nunca foi publicado.

"É hoje um bom exemplo
de 'publicação seletiva'".

É este o termo técnico para o fenómeno

em que os dados desagradáveis se perdem,

não são publicados, são postos de parte.

Dizem que "os resultados aqui descritos

"podiam ter constituído um alerta precoce
de problemas futuros".

Isto são histórias de ciência básica.

São histórias de há 20, 30 anos.

O ambiente académico da publicação
é hoje muito diferente.

Há revistas académicas, como "Trials",
um jornal de acesso livre,

que publica qualquer experiência
realizada em seres humanos,

quer os resultados
sejam positivos ou negativos.

Mas este problema de resultados negativos
que são postos de parte

ainda é muito predominante.

É tão predominante que vai até
ao âmago da medicina baseada em provas.

Esta é uma droga chamada reboxetina,

e é uma droga que eu próprio receitei.

É um antidepressivo.

Sou um médico muito estudioso

e li todos os estudos sobre esta droga.

Li o único estudo que foi publicado

que mostrava que a reboxetina
era melhor que o placebo.

e Ii outros três estudos
que foram publicados

que mostravam que a reboxetina era tão boa

como qualquer outro antidepressivo.

Como o paciente não se dera bem
com outros antidepressivos,

resolvi experimentar, já que a reboxetina
era igualmente boa.

Mas aconteceu que eu fui enganado.

Tinham sido realizadas sete experiências,

comparando a reboxetina
com um placebo de açúcar.

Um deles foi positivo e foi publicado,

mas os outros seis foram negativos
e não foram publicados.

Foram publicadas três experiências

comparavando a reboxitina
com outros antidepressivos

em que a reboxitina era igualmente boa,
e esses foram publicados.

Mas o triplo dos dados que foram reunidos

e que mostravam que a reboxetina

era pior do que os outros tratamentos,

essas experiências não foram publicadas.

Senti-me enganado.

Podem dizer que isso é um exemplo
extremamente invulgar

e eu não quero correr o risco

de escolha seletiva e referência seletiva

nem de que estou a acusar outras pessoas.

Mas acontece que este fenómeno
de publicação seletiva

já está muito bem estudado.

Eis mais um exemplo de como o abordamos.

O modelo clássico é:
agarramos num punhado de estudos

que sabemos que foram
realizados e completados

e vamos ver se já foram publicados
na literatura académica.

Selecionamos todas as experiências
que foram realizadas com antidepressivos

e que foram aprovados pelo FDA,
num período de 15 anos.

Foram buscar todas as experiências
apresentadas ao FDA,

integradas no pacote de aprovação.

Não foram toda as experiências
realzadas com essas drogas

— porque nunca sabemos se temos todas —

mas são as que foram realizadas
para obter a autorização comercial.

Depois fomos ver se essas experiências
tinham sido publicadas

na literatura académica
revista pelos pares.

Eis o que encontrámos:

Foi mais ou menos 50/50.

Metade das experiências foram positivas,
metade delas foram negativas.

Mas quando fomos analisar
essas experiências

na literatura académica
revista pelos pares

o que encontrámos
foi uma imagem diferente.

Só três das experiências negativas
tinham sido publicadas,

mas tinham sido publicadas
todas as experiências positivas,

com exceção de uma.

Ora bem, se analisarmos esta discrepância

podemos ver a diferença
substancial que havia

entre a realidade
e o que médicos, pacientes,

comissários dos serviços de saúde
e académicos

puderam ver na literatura académica
revista pelos pares.

Fomos enganados
e isto é um defeito sistemático

no âmago da medicina.

Com efeito, houve tantos estudos realizados

sobre a publicação seletiva — mais de cem —

que foram reunidos numa análise
sistemática, publicada em 2010,

que agarrou em todos os estudos
sobre publicação seletiva

que puderam encontrar.

A publicação seletiva afeta
todos os campos da medicina.

Cerca de metade das experiências,
em média, são postas de lado,

e sabemos que as conclusões positivas
têm o dobro de hipóteses

de serem publicadas, em relação
às conclusões negativas.

Isto é um cancro no âmago da medicina
que se baseia em provas.

Se eu atirar uma moeda ao ar cem vezes

mas esconder os resultados
de metade desses lançamentos,

posso dar a ideia de que tenho uma moeda
que cai sempre de caras.

Isso não significaria
que a moeda tinha duas caras,

mas que eu era um trapaceiro

e vocês eram uns idiotas
por me deixarem fazer isso.

(Risos)

Mas é isso exatamente
o que toleramos cegamente

no conjunto da medicina
baseada em provas.

Para mim, isto é uma conduta
incorreta da investigação.

Se eu realizar um estudo e esconder
metade dos dados desse estudo,

podem acusar-me, com toda a razão,
de fraude na investigação.

No entanto, não sei porquê,

se alguém realiza 10 estudos,

mas só publica os cinco que dão
os resultados que ele quer,

não consideramos que isso seja
uma conduta incorreta da investigação.

Quando essa responsabilidade se difunde

por toda uma rede de investigadores,
de académicos,

de patrocinadores da indústria,
de editores de revistas,

não sei porquê,
achamos que é mais aceitável,

mas o efeito sobre os pacientes é terrível.

Isto continua a acontecer
neste momento, hoje.

Esta é uma droga chamada Tamiflu.

O Tamiflu é uma droga em que
os governos do mundo inteiro

gastaram milhares e milhares
de milhões de dólares em armazenagem.

Armazenámos o Tamiflu sob o pânico

na crença de que iria reduzir
a taxa de complicações da gripe.

Complicações é um eufemismo médico

para a pneumonia e a morte.

(Risos)

Quando os analistas sistemáticos Cochrane

estavam a tentar reunir todos os dados
de todas as experiências

que tinham sido feitas sobre
se o Tamiflu era eficaz ou não,

descobriram que várias dessas experiências
não tinham sido publicadas.

Não havia resultados disponíveis.

Quando começaram a obter
as descrições dessas experiências

através de diversos meios,

de pedidos segundo
a Lei da Liberdade de Informação,

questionando diversas
organizações diferentes,

o que encontraram era inconsistente.

Quando tentaram ter acesso
aos relatórios de estudo clínico,

aos documentos de 10 mil páginas

que têm a melhor informação possível

disseram-lhes que não lhos podiam fornecer.

Se quiserem ler toda a correspondência

e os pretextos e as explicações
dadas pela empresa de drogas

podem ver isso tudo descrito

na edição desta semana de PLOS Medicine.

Para mim, a coisa mais chocante
de tudo isto,

é que não só isto é um problema,

não só reconhecemos
que isto é um problema,

mas tivemos que engolir explicações falsas.

Encontrámos pessoas que afirmaram

que o problema já estava resolvido.

Tínhamos registos de experiências,
e todos diziam:

"Está tudo bem. Nós fazemos com que
todos registem as experiências,

"pubiquem o protocolo,
digam de antemão o que vão fazer.

"Depois podemos verificar
se todas as experiências

"que foram realizadas e completadas
foram publicadas".

Mas as pessoas não se preocuparam
em usar esses registos.

A Comissão Internacional dos
Editores de Revistas Médicas [CIERM] disse:

"Nós vamos controlar isso.

"Não publicamos revistas,
não publicamos experiências

"a não ser que sejam registadas
antes de começarem".

Mas não controlaram nada.

Em 2008 foi realizado um estudo

que mostrou que metade
das experiências publicadas pelas revistas

editadas por membros da CIERM

não estavam devidamente registadas

e 1/4 delas nem sequer tinham sido registadas.

E, por fim, foi aprovada há uns anos
a Lei de Emenda da FDA,

dizendo que toda a gente
que realize uma experiência

tem que publicar os resultados
no prazo de um ano.

Na primeira edição de janeiro de 2012,
do British Medical Journal,

podemos ver um estudo que foi ver

se as pessoas cumpriam essa regra.

Acontece que só uma em cinco
fizeram isso.

É um desastre.

Não podemos saber quais os reais efeitos
dos medicamentos que receitamos

se não tivermos acesso
a todas as informações.

E este problema não é difícil de resolver,

Precisamos de forçar as pessoas
a publicar todas as experiências

realizadas em seres humanos,
incluindo as experiências mais antigas,

porque a Lei da Emenda da FDA só exige

que sejam publicadas
as experiências depois de 2008.

Não sei que mundo é este
em que nós praticamos a medicina

apenas com base nas experiências
que só têm dois anos.

Precisamos de publicar
todas as experiências em seres humanos,

incluindo as mais antigas,

para todas as drogas
que utilizamos atualmente.

É preciso dizer a toda a gente
que conhecemos:

"Isto é um problema
e ainda não foi resolvido".

Muito obrigado.

(Aplausos)