שקיפות, חמלה ואמת בטעויות רפואיות | ליילני שווייצר
-
Not Syncedהאחות טלטלה את הכורסה והעירה אותי.
-
Not Syncedשמעתי קוד "החייאה" והחדר התמלא באנשים.
-
Not Syncedבאותו הרגע ידעתי שהוא איננו!
-
Not Syncedמילות הרופאים ניסו לתת תקווה,
-
Not Syncedאך מבטיהם חשפו אותם.
-
Not Syncedהשעות הבאות היו נוראיות.
-
Not Syncedבני המתוק הפך ל"גופה" מחוברת למכונות.
-
Not Syncedישבתי לידו והתחננתי שיחזור אלי.
-
Not Syncedאך באמת רציתי לברוח.
-
Not Syncedלא רציתי שדבר מכל זה, אכן יתרחש.
-
Not Syncedרציתי להתעורר בכורסה הכחולה המכוערת,
-
Not Syncedעם הנוקשות ואי הנוחות.
-
Not Syncedולגלות שהכל היה רק חלום בלהות.
-
Not Syncedאך זה היה הרבה יותר גרוע מחלום בלהות.
-
Not Syncedבני בן ה - 20 חודש, נפטר זה עתה,
-
Not Syncedבאחד מבתי החולים המובילים בארה"ב.
-
Not Syncedהיום חמישי הוא היה חולה
וביום שלישי הוא נפטר. -
Not Syncedבאותו הלילה שבו אושפז בבית החולים,
-
Not Syncedעיגולים עם אלקטרודות הוצמדו
לחזה הקטן של גבריאל -
Not Syncedלנטר את הנשימה ודופק הלב שלו.
-
Not Syncedבכל תנועה קטנה של גופו
האזעקות נכנסו לפעולה. -
Not Syncedוהן קולניות!!
-
Not Syncedבכל פעם שכמעט נרדמנו,
הרעש והדאגה התחילו שוב. -
Not Syncedכבר בילינו ימים ולילות ללא שינה
בבית החולים האיזורי שלנו, -
Not Syncedשבו טעו באבחנה שוב ושוב.
-
Not Syncedאך עתה, היינו בבית חולים
אוניברסיטאי לילדים. -
Not Syncedסוף סוף, כאן הרגשתי בטוחה.
-
Not Syncedומאד עייפה.
-
Not Syncedואני בטוחה שהאחות ראתה כמה הייתי עייפה,
ורצתה לדאוג גם לי. -
Not Syncedאז היא עשתה את הדבר ההגיוני,
היא כיבתה את האזעקה של המכונה ליד מיטתו. -
Not Syncedואני הודיתי לה כאשר עשתה זאת.
-
Not Syncedהייתי אסירת תודה על עצם המחשבה
על שקט ושינה. -
Not Syncedלאחר מכן, רופאים ומנהלנים של
בית החולים יסבירו , -
Not Syncedשלמעשה, ללא ידיעתה,
היא עשתה הרבה מעבר לכך. -
Not Syncedהיא לא רק כיבתה את הרעש בחדר,
-
Not Syncedהיא כיבתה את כל האזעקות, בכל מקום.
-
Not Syncedבחדרו, בתחנת האחיות ובביפר שלה.
-
Not Syncedמאוחר יותר, יצרני המוניטורים יסבירו,
-
Not Syncedשהם לא חשבו שמישהו יטרח ויעבור
7 מסכים על מנת לכבות את כל האזעקות! -
Not Syncedאז הם לא יצרו מנגנון בטיחות שימנע
מבעדה לעשות זאת. -
Not Syncedהם טעו!!
-
Not Syncedאז כאשר ליבו של גבריאל הפסיק לפעום
לא נשש\מע כל רעש. -
Not Syncedרק שקט!
-
Not Syncedדבר לא העיר אותי,
עד שעברו מספר דקות, -
Not Syncedוהעירו אותי בטלטול, והחדר התמלא
באנשים ובפאניקה. -
Not Syncedתארו לעצמכם שאתם אותה האחות
ואתם הייתם עושים את מה שהיא עשתה. -
Not Syncedאתה עושה את העבודה שלך,
עבודה תובענית וחשובה, -
Not Syncedואתה עושה משהו שגורם למישהו למות.
-
Not Syncedילד יפה מת, מפני שאתה חושב
שאתה עושה מעשה טוב. -
Not Syncedואז, מסתיימת המשמרת ואתה
צריך להביט בעיני אימו ולהגיד לה שלום. -
Not Syncedוביום שלמחרת, מצפים ממך לחזור לעבודה
ולהמשיך במשימות שלך -
Not Syncedולקוות ששום דבר נוראי לא יקרה שוב.
-
Not Syncedאני מעולם לא הייתי יכולה לעשות עבודה זו!
-
Not Syncedאני לא כל כך נהדרת!
-
Not Syncedתגובתי למה שקרה לגבריאל
איננה ייחודית. -
Not Syncedכמו רוב האנשים שחוו טעויות בטיפול רפואי,
-
Not Syncedאנו רוצים שלושה דברים:
-
Not Syncedאנו רוצים הסבר כן ושקוף על האירועים,
-
Not Syncedאנו רוצים התנצלות מלאה,
-
Not Syncedואנו רוצים לדעת ולראות
שנעשו שינויים להבטיח -
Not Syncedשמה שקרה לנו, לא יקרה לעולם
למישהו אחר. -
Not Syncedבניגוד למה שאנו רואים כל ערב
בתוכניות דרמה על בתי משפט, -
Not Syncedאנשים לא מיד מחפשים עורכי דין.
-
Not Syncedאנחנו רוצים תשובות, לא כסף.
-
Not Syncedאנשים שוכרים עורכי דין,
כיוון שהם מרגישים מרומים ונטושים. -
Not Syncedזהו הפיתרון האחרון,
הוא סוחט מבחינה רגשית וכלכלית, -
Not Syncedואף אחד מאיתנו לא רוצה להגיע לזה.
-
Not Syncedהדבר הוא, כולנו עושים טעויות!
-
Not Syncedאך לרובינו, התוצאות מזעריות.
-
Not Syncedאם אני לא לוחצת על כפתור
"שלח" בחשבון הבנק המקוון שלי, -
Not Syncedהתשלום לחברת החשמל מתעכב
ואני מקבלת קנס. -
Not Syncedאני שוכחת שהבת שלי מסיימת מוקדם
ביום רביעי, -
Not Syncedאני מאחרת לאסוף אותה והיא מתעצבנת.
אנחנו כבר רגילים לזה. -
Not Syncedכולנו יודעים, שחברת החשמל
לא מצפה ממני להרבה. -
Not Syncedואני מקווה שהבת שלי יודעת
שלמרות שאני מאחרת, -
Not Syncedהיא גם יודעת שאני תמיד אגיע.
-
Not Syncedאבל אנחנו מצפים להרבה יותר
מכך מאנשי רפואה. -
Not Syncedאנו נותנים בהם אמון עם הדברים
שאנו הכי מוקירים, -
Not Syncedחיינו וחיי אהובינו.
-
Not Syncedואז, אנו מצפים לשלמות
בלתי אפשרית. -
Not Syncedאנו רוצים את היסודות האנושיים
כאשר משמעותם היא חסד וחמלה, -
Not Syncedכמו האחות שניסתה לתת לנו
כמה שעות של שינה. -
Not Syncedאך אנו מתכחשים להם, כאשר
המשמעות היא כישלון אפשרי. -
Not Syncedלעולם, לא נוכל לקבל
את שני הדברים. -
Not Syncedביום שלאחר מותו של גבריאל,
-
Not Syncedהאחות עזבה את בית החולים לתמיד.
-
Not Syncedאני מקווה שלא פיטרו אותה.
-
Not Syncedמבחינה משפטית, אסור לספר לי זאת,
-
Not Syncedאבל אני יודעת שהיא מעולם
לא שבה לבית החולים לילדים הזה. -
Not Syncedאני מבינה זאת,
גם אני לא הייתי יכולה לחזור לשם. -
Not Syncedואחד מהנוירורכירורגים לילדים
שטיפל בגבריאל, -
Not Syncedהפסיק לאחר מכן לעבוד כרופא, בכלל.
-
Not Syncedכל המומחיות והחכמה והניסיון שלהם,
כבר לא עוזרים לילדים. -
Not Syncedזוהי טרגדיה נוספת ועוד כשל מערכתי.
-
Not Syncedלמרבה הצער, מנהלני בתי חולים
-
Not Syncedלא נוטים להגיב לטעויות רפואיות
בפתיחות ושקיפות. -
Not Syncedהם מגיבים בצורה המשפטית של
הילחם או ברח (Fight or Flight), -
Not Syncedהתכחש והגן!
-
Not Syncedכלומר, תוריד את הראש, תשתוק
ותן לעורכי הדין לטפל בכל. -
Not Syncedזוהי תגובה מאד מסוכנת ויקרה
והיא צריכה להדאיג את כולנו. -
Not Syncedזה היה הכי קל למנהלני בית החולים
האוניברסיטאי, -
Not Syncedלהאשים את האחות, לפטר אותה
ולהניח שבכך נפתרה הבעיה, -
Not Syncedכיוון שהתפוח הרקוב כבר איננו.
-
Not Syncedזו היתה התנהגות טיפוסית של
התכחש והגן, להתעלם משאלותיי. -
Not Syncedלהשתתק ולקוות שלא אוכל לאסוף את
מחשבותיי מספיק בכדי להגיש תביעה. -
Not Syncedזה היה הימור בטוח.
-
Not Syncedאך הם לא נהגו כך,
-
Not Syncedהם לא ניצלו את הפגיעות שלי.
-
Not Syncedבמקום זאת, הם חקרו, הסבירו
נטלו אחריות והתנצלו. -
Not Syncedואז שאלו אותי, מה עוד הם יכולים לעשות.
-
Not Syncedזה עשה את כל ההבדל!
-
Not Syncedשקיפות ברפואה יכולה לסייע
בהבראת מערכת הבריאות שלנו. -
Not Syncedוכולנו יודעים שהיא זקוקה להרבה סיוע.
-
Not Syncedאם אנו פתוחים ואמיתיים כאשר
קורה הבלתי צפוי, -
Not Syncedנוכל ללמוד משגיאותינו,
למצוא את הכשלים המערכתיים הקטלניים, -
Not Syncedונוכל לנקוט בפעולות לתיקון.
-
Not Syncedלאחר שבית החולים האונברסיטאי
חקר את מותו של גבריאל, -
Not Syncedוהכשל במוניטורים התגלה,
-
Not Syncedכל בתי החולים האחרים שהשתמשו
באותה מערכת קיבלו התראה על הכשל. -
Not Syncedאולי זה עזר למישהו אחר.
-
Not Syncedלעולם לא אדע.
-
Not Syncedאך זה עדיין מנחם אותי עכשיו.
-
Not Syncedלאחר מותו, ידון הזיהוי הקטן שעל פרק כף ידו
-
Not Syncedהיה צריך לעבור פרק כף ידי.
-
Not Syncedלא היה יותר במה לעזור לו,
-
Not Syncedאך היו הרבה דברים שהיה צריך לעשות למעני.
-
Not Syncedהייתי צריכה עירוי של אמת וחמלה.
-
Not Syncedוהרופאים והאחיות שטיפלו בו,
גם היו צריכים זאת. -
Not Syncedהיו צריכים לתת לכולנו ידוני זיהוי
ולהפוך אותנו למטופלים באותו היום. -
Not Syncedמוות היא עצירה מוחלטת לחולה
השוכב במיטה בבית החולים, -
Not Syncedאך היא רק התחלה איומה
לשורדים הנותרים בחדר. -
Not Syncedבתי החולים צריכים לתת טיפול לאנשים אלה,
-
Not Syncedכיוון שההשלכות של חוויות מאין אלו,
הן איטיות, מכאיבות ורעילות. -
Not Syncedכך שקיפות יכולה לסייע לשורדים.
-
Not Syncedוחוויות מאין אלו דורשות שנחזור
ונשחזר אותן שוב ושוב. -
Not Syncedוהזכרונות הופכים להיות סמיכים וחזקים,
-
Not Syncedכמו קפה שחור וסמיך.
-
Not Syncedוכמו עודף קפאין,
השחזור לא נותן לנו לישון בלילות -
Not Syncedויכול לגרום לנו להיות חולים.
-
Not Syncedוחלקי המראות והזכרונות שיש לנו,
-
Not Synced
החלקים שאין להם היגיון ואינם ברורים, -
Not Syncedהופכים להיות חלולים ולכן אנו ממלאים אותם.
-
Not Syncedתופעה זו בתרגום חופשי מ"לטינית", נקראת:
להמציא זבל... (צחוק) -
Not Syncedתהינו, האם דברים יכלו להיות אחרת
-
Not Syncedהרגשנו אשמה.
-
Not Syncedאולי אנו נוטים להטיל אשמה במקום הלא ראוי.
-
Not Syncedכך שקיפות מבריאה.
-
Not Syncedהיא מוצאת את האמת.
-
Not Syncedוהיא יכולה לחסל את הזיהום של אשמה וספק.
-
Not Syncedגבריאל טופל בשני בתי חולים שונים,
-
Not Syncedהוא נפטר בגלל טעויות שנעשו בשניהם.
-
Not Syncedתאונות שאיש לא רצה בהן.
-
Not Syncedאך הטיפול שניתן לי לאחר מותו,
לא היתה תאונה. -
Not Syncedהתגובה לאותן טעויות היתה מאד מכוונת.
-
Not Syncedלשניהם היתה ההזדמנות ללמוד
ממותו של בני ולהיות שקופים. -
Not Syncedאך רק אחד עשה זאת.
-
Not Syncedכך, לשמרות שהייתי מעדיפה שזה לא היה כך,
-
Not Syncedאני מכירה את שני צידיו של מטבע השקיפות.
-
Not Syncedבית החולים האוניברסיטאי לא התחבא
-
Not Syncedמאחורי מניפולציות משפטיות ושילח אותי.
-
Not Syncedהם למדו, הסבירו ושינו את ההליכים
בבית החולים שלהם, כדי להבטיח -
Not Syncedשכל הילדים המטופלים שם, יהיו בטוחים יותר.
-
Not Syncedעכשיו, הם מעודדים אותי לשתף את רעיונותיי,
-
Not Syncedהם מחשפשים את דעתי
והם מעריכים את מה שלמדתי ממותו של גבריאל. -
Not Syncedהם נותנים לי את ההזדמנות
לעזור לאנשים. -
Not Syncedדבר זה מגדיל את חייו.
-
Not Syncedאך בית החולים האיזורי התעלם ממני.
-
Not Syncedבכך ששתקו, הם לא רק השפילו אותי,
הם מנעו מגבריאל את הכבוד שלו. -
Not Syncedולאחר יותר מ-8 שנים,
פצע זה רחוק מאד מהחלמה. -
Not Syncedהייתי מקווה שהסיפור שסיפרתי לכם עתה
היה נדיר, -
Not Syncedאך הוא איננו.
-
Not Syncedטעויות רפואיות הן שכיחות.
-
Not Syncedקשה לקבוע את המספרים המדוייקים,
-
Not Syncedוזוהי תופעת לוואי נוספת ל"התכחש והגן".
-
Not Syncedאך המספר המקובל והמזעזע הוא
-
Not Syncedש- 100,000 איש ימותו השנה בארה"ב,
-
Not Syncedמטעויות בנות מניעה.
-
Not Syncedזאת אומרת, שהשנה תהיינה
100,000 הזדמנויות ללמידה. -
Not Synced100,000 חיים שאנו צריכים לכבד.
-
Not Synced100,000 הזדמנויות לבחור באמת ובחמלה,
-
Not Syncedבמקום ב"התכחש והגן".
-
Not Syncedאני יודעת שאני מבקשת דבר גדול,
-
Not Syncedאני רוצה שינוי תרבותי,
-
Not Syncedאולי אני מדברת על מהפכה.
-
Not Syncedאני יודעת מה אומרים המתנגדים:
-
Not Syncedששקיפות ברפואה, תהיה רק חגיגה לעורכי הדין,
-
Not Syncedחברות הביטוח לעולם לא יסכימו,
-
Not Syncedותשומת הלב של בתי החולים העסוקים ממילא
רק תהיה מוסחת עקב כך. -
Not Syncedאך מקרה לאחר מקרה, מחקר לאחר מחקר,
-
Not Syncedמראים שהמתנגדים טועים.
-
Not Syncedשקיפות ברפואה תחסוך לנו כסף
ותגביר את הבטיחות של כולנו. -
Not Syncedשתיהן מטרות ראויות ומכובדות,
אך אלה אינן הסיבה לעשות זאת. -
Not Syncedאנו צריכים לעשות זאת, כי ביום
מן הימים כולנו נצטרך לענוד ידון זיהוי, -
Not Syncedוכולנו נצטרך את התרופה הטובה
של אמת וחמלה. -
Not Syncedתודה רבה.
- Title:
- שקיפות, חמלה ואמת בטעויות רפואיות | ליילני שווייצר
- Description:
-
more » « less
- Video Language:
- English
- Team:
closed TED
- Project:
- TEDxTalks
- Duration:
- 15:20
Show all
