De naderende crisis rond antibiotica

Antibioticakuren redden levens. Maar we gebruiken ze gewoon te veel - en vaak niet voor levensreddende doeleinden, zoals het behandelen van de griep en zelfs voor de productie van goedkopere kip. Het gevolg is volgens onderzoeker Ramanan Laxminarayan dat de werking van de medicijnen voor iedereen zal stoppen omdat de bacteriën die ze moeten aanvallen, steeds meer resistentie opbouwen. Hij roept ons allen (zowel patiënten als dokters) op om antibiotica - en hun voortdurende effectiviteit - te beschouwen als een eindige bron en om twee keer na te denken voordat we ervan nemen. Een ontnuchterende kijk op hoe wereldwijde medische ontwikkelingen hard kunnen aankomen.

De eerste patiënt die ooit
met antibiotica werd behandeld,

was een politieagent in Oxford.

Op zijn vrije dag prikte hij zich

aan een rozenstruik
tijdens het werken in de tuin.

Dat schrammetje raakte ontstoken.

De dagen erna zwol zijn hoofd op
door abcessen

en zijn oog raakte zelfs zo ontstoken
dat het verwijderd moest worden.

In februari 1941
lag deze arme man op sterven.

Hij lag in de Radcliffeziekenzaal
in Oxford

en hij had geluk, want een klein team
onder leiding van dokter Howard Florey

had een kleine hoeveelheid penicilline
weten te synthetiseren,

een medicijn dat 12 jaar eerder
door Alexander Fleming ontdekt was,

maar nooit daadwerkelijk gebruikt was
voor behandeling van een mens.

Dus niemand wist of het
medicijn zou werken,

of dat het vol onzuiverheden zat
waaraan de patiënt zou kunnen sterven.

Maar Florey en zijn team dachten:
áls we het toedienen,

dan maar aan iemand
die toch al op sterven ligt.

Dus ze gaven Albert Alexander,
die politieagent, het medicijn

en binnen 24 uur
begon hij zich beter te voelen.

Zijn koorts daalde,
zijn eetlust kwam terug.

De tweede dag ging het nog beter.

De penicilline begon op te raken,
dus gebruikten ze zijn urine

om penicilline te hersynthetiseren
en deze aan hem te geven

en dat werkte.

Dag vier: hij begon echt te genezen.

Dit was een wonder.

Dag vijf: de penicilline was op.

En de arme man overleed.

Dus dat verhaal liep niet goed af,
maar miljoenen anderen,

zoals dit kind dat begin jaren 40
werd behandeld,

dat stervende was
door een bloedvergiftiging,

en binnen 6 dagen herstelde dankzij
het wondermiddel penicilline.

Miljoenen mensen zijn in leven gebleven

en de wereldgezondheid is getransformeerd.

Antibiotica is gebruikt
voor patiënten zoals deze,

maar het is soms ook
op achteloze wijze gebruikt.

Voor de behandeling
van een verkoudheid of de griep,

die helemaal niet
gevoelig zijn voor antibiotica

en daarnaast is het
op grote schaal gebruikt

in subtherapeutische dosering,
oftewel in kleine concentraties,

om kippen en varkens
sneller te laten groeien.

Om een paar cent te besparen
op de prijs van vlees,

hebben we dieren
heel veel antibiotica gegeven.

Niet om ze te behandelen,
niet aan zieke dieren,

maar vooral ter bevordering van de groei.

Waar heeft dit toe geleid?

Het komt erop neer dat het enorme gebruik
van antibiotica wereldwijd

zo'n enorme selectiedruk
op bacteriën heeft uitgeoefend

dat resistentie nu een probleem is

omdat we slechts geselecteerd hebben
op resistente bacteriën.

Iedereen heeft het vast
wel gelezen in de krant,

het staat in elk tijdschrift
dat je tegenkomt,

maar iedereen moet beseffen
hoe ernstig dit probleem is.

Het is echt erg.

De volgende slide gaat over
carbapenem-resistentie van acinetobacter.

Acinetobacter is een ziekenhuisbacterie
en carbapenem is zo'n beetje

de sterkste klasse antibiotica
tegen deze bacterie.

In 1999 ziet de resistentie er zo uit:

bijna overal in de Verenigde Staten
is het minder dan 10%.

Kijk maar eens naar deze video.

Ik weet niet waar je woont,

maar waar het ook is,

het is er nu in ieder geval
erger dan in 1999.

Dát is het probleem van
antibioticaresistentie.

Het is een wereldwijd probleem
voor zowel rijke als arme landen

en je zou kunnen zeggen:
is dit niet gewoon een medisch probleem,

als dokters minder antibiotica
zouden gebruiken,

als patiënten minder
om antibiotica zouden vragen,

was er wellicht geen probleem.

Misschien zouden farmaceutische bedrijven
meer moeten doen

om nieuwe antibiotica te ontwikkelen.

Maar antibiotica heeft
een fundamentele eigenschap

waardoor ze verschillen
van andere medicijnen;

als ik antibiotica misbruik of gebruik,

heeft dat niet alleen invloed op mij,
maar ook op anderen.

Net zoals wanneer ik
met de auto naar het werk ga,

of met het vliegtuig ergens naartoe ga,
ik mensen overal ter wereld op kosten jaag

door de klimaatverandering
die ik ermee veroorzaak.

Deze kosten neem ik niet per se
in overweging.

Dit is wat economen een
tragedie van de meent noemen

en bij antibiotica gaat het ook
om een tragedie van de meent:

dat wij - individuen, patiënten,
ziekenhuizen, hele gezondheidssystemen -

geen rekening houden met de kosten
die ons huidige antibioticagebruik

voor anderen veroorzaakt.

Dit probleem is vergelijkbaar met
een ander probleem dat we allen kennen:

dat van brandstof en energiegebruik.

Energiegebruik veroorzaakt natuurlijk

zowel uitputting van energie als
vervuiling en klimaatverandering.

In het geval van energieverbruik zijn er
eigenlijk twee oplossingen.

De eerste is: beter gebruik maken
van de beschikbare olie,

analoog aan beter gebruik maken
van de bestaande antibiotica.

Dit kan op verschillende manieren,
daarover straks meer,

en de andere oplossing is de
'drill, baby, drill'-optie,

wat voor antibiotica inhoudt:
het vinden van nieuwe antibiotica.

Dit zijn niet twee aparte dingen,
ze zijn verbonden, want

als we enorm gaan investeren
in nieuwe oliebronnen,

vermindert de stimulans
om olie te besparen,

net zoals dat gebeurt bij antibiotica.

Het tegenovergestelde zal ook gebeuren:

als we antibiotica op een goede
manier gebruiken,

hoeven we niet zo nodig te investeren
in de ontwikkeling van nieuwe medicatie.

Als het lijkt alsof het hier gaat
om twee uitgebalanceerde keuzes,

realiseer je dan dat het hier
eigenlijk gaat om een soort spelletje:

het spel van de co-evolutie.

Dit plaatje hier gaat over de co-evolutie
van cheeta's en gazelles.

Cheeta's zijn zo ontwikkeld
dat ze hard kunnen rennen

want als ze dat niet konden,
zouden ze geen lunch vinden.

Gazelles zijn zo ontwikkeld
dat ze hard kunnen rennen

want als ze dat niet konden,
dan zouden zij het lunchhapje zijn.

Dat is nou het spelletje
dat wij spelen met de bacteriën,

maar wij zijn niet de cheeta's,
wij zijn de gazelles.

De bacteriën zouden gedurende dit praatje

al kinderen en kleinkinderen hebben gehad

en hebben uitgevonden
hoe ze resistent kunnen zijn

door selectie, door vallen en opstaan,
door het steeds opnieuw te proberen.

Maar hoe kunnen wij
de bacteriën voorblijven?

We doen geneesmiddelenonderzoek,
screenen moleculen, doen klinische proeven

en dan, als we denken
dat we een medicijn hebben,

komt de FDA-regelgeving.

En dan, na dat alles, proberen we

een voorsprong
op de bacteriën te behouden.

Dit spel kan zo natuurlijk
niet lang doorgaan

of gewonnen worden door
steeds maar te blijven innoveren.

We moeten het tempo
van die co-evolutie verminderen.

Er zijn methodes bij energiegebruik

die we misschien ook
op antibioticagebruik kunnen toepassen.

Kijk bijvoorbeeld eens hoe we omgaan
met de kosten van energie:

we overwegen emisieheffingen, wat inhoudt
dat we de kosten van de vervuiling

opleggen aan de gebruiker.

Dat zouden we ook kunnen doen
met antibiotica, wat misschien zou leiden

tot verantwoord gebruik van antibiotica.

Er zijn subsidies voor groene energie,

voor het overstappen
op brandstoffen die minder vervuilen,

of die geen gebruik
van fossiele brandstoffen maken.

De analogie is dat we wellicht
geen antibiotica moeten gebruiken

en ons moeten afvragen:
wat zijn goede vervangers van antibiotica?

Alles waardoor we minder antibiotica
nodig hebben, is eigenlijk geschikt.

Zoals betere infectiepreventie
in ziekenhuizen,

of inenten,
vooral tegen de jaarlijkse griep.

De jaarlijkse griepepidemie
is waarschijnlijk de grootste drijfkracht

voor het gebruik van antibiotica,
zowel in dit land als in veel andere,

dus dat zou echt helpen.

Een derde optie zou misschien zoiets
als verhandelbare vergunningen omvatten.

Dit lijken onrealistische scenario's,

maar als je bedenkt dat we misschien

geen antibiotica hebben
voor veel mensen met infecties,

dan moeten we misschien overwegen
te beslissen wie die antibiotica krijgt.

En dit kan soms worden bepaald
op basis van klinische behoefte

en soms op basis van prijs.

En consumentenvoorlichting werkt zeker.

Vaak gebruiken mensen te veel antibiotica
of schrijven ze die te vaak voor,

vaak onbewust misschien.

Feedbackmechanismes lijken ook zinvol,
zowel bij energie --

als je mensen vertelt dat ze veel
energie gebruiken tijdens het piekuur,

verminderen ze hun verbruik.

Een vergelijkbare aanpak
is geprobeerd met antibiotica.

In een ziekenhuis in St. Louis maakten ze
een lijst met de namen van alle artsen,

gerangschikt naar hoeveelheid antibiotica
die ze die maand hadden gebruikt.

Puur informatief,
niet om schuldigen aan te wijzen,

het voorzag de artsen gewoon
in bepaalde informatie

zodat ze zouden nadenken
over hun antibioticagebruik.

Maar er kan ook veel worden gedaan
aan de kant van de leverancier.

Kijk maar naar de prijs van penicilline:
ongeveer 10 cent per dag,

een redelijk goedkoop medicijn.

Kijken we naar medicijnen
die later op de markt zijn gekomen,

zoals linezolide of daptomycine,
dan zijn die veel duurder.

In een wereld die gewend is om 10 cent
per dag te betalen voor antibiotica,

lijkt een bedrag van 180 dollar
per dag wel heel hoog.

Maar wat kunnen we hier
nu echt van leren?

Die prijs geeft aan dat we er niet langer
vanuit kunnen gaan dat er altijd

goedkope, effectieve antibiotica zal zijn,
in de nabije toekomst.

De prijs is een signaal:

misschien moeten we veel meer
aandacht besteden aan bescherming.

De prijs geeft ook aan dat we misschien
moeten zoeken naar andere technologieën.

Net zoals de benzineprijs
een signaal en een impuls is,

bijvoorbeeld voor de ontwikkeling
van elektrische auto's.

Prijzen zijn signalen
dat we moeten opletten.

Maar we moeten ons ook bewust zijn
van het feit dat,

hoewel deze hoge prijzen
ongebruikelijk lijken voor antibiotica,

het niets is in vergelijking met de prijs
van bepaalde kankermedicijnen,

die het leven van een patiënt een paar
maanden tot een jaar verlengen,

terwijl antibiotica het leven
van een patiënt mogelijk voorgoed redden.

Dus je krijgt te maken
met een hele paradigmashift.

Dit is een spannende verschuiving,
want in veel delen van dit land

en in veel delen van de wereld,

is het idee dat een antibioticakuur
200 dollar per dag kost onvoorstelbaar.

Daar moeten we dus over nadenken.

Er zijn ook alternatieve oplossingen,
nieuwe technologieën in ontwikkeling,

bijvoorbeeld bacteriofagen, probiotica,
quorum sensing en synbiotica.

Dit zijn allemaal zinvolle ideeën
om te onderzoeken

en ze worden lucratiever als de prijzen
van nieuwe antibiotica omhoog gaan.

We hebben al wel wat verandering
in de markt gezien.

De overheid overweegt subsidies voor
de ontwikkeling van nieuwe antibiotica.

Maar er zijn uitdagingen.

Met een bak geld verdwijnt
het probleem niet zomaar.

We moeten in nieuwe antibiotica
investeren op manieren

die verantwoord gebruik en verkoop
van die antibiotica stimuleren,

en dat is hier de echte uitdaging.

Als we teruggaan
naar die technologieën --

Iedereen kent wel die uitspraak
uit die bekende dinosaurusfilm:

"De natuur vindt altijd wel een manier."

Dus dit zijn geen permanente oplossingen.

We moeten niet vergeten dat,
welke technologie we ook inzetten,

de natuur altijd wel een manier vindt
om haar te omzeilen.

Misschien denk je dat dit probleem

zich alleen voordoet
bij antibiotica en bacteriën,

maar het blijkt dat we hetzelfde probleem
ook op veel andere gebieden hebben.

Zo is multiresistente tuberculose
een probleem in India en Zuid-Afrika.

Duizenden mensen gaan er dood omdat
de tweedelijnsmedicatie zo duur is

en in sommige gevallen, niet eens werkt,
dat is dan extensief resistente TB.

Virussen worden ook resistent.

Ziekten en plagen in de landbouw,
malariaparasieten.

Een groot deel van de wereld is nu
afhankelijk van één bepaald medicijn,

van artemisinine, dat wordt gebruikt
voor de behandeling van malaria.

Er begint al resistentie
tegen artemisinine op te treden

en als die zich verder verspreidt,
is dat een groot gevaar

voor het enige medicijn
dat we hebben op de wereld

voor een veilige en effectieve
behandeling van malaria.

Muggen worden resistent.

Als je kinderen hebt,
weet je vast over hoofdluis

en als je uit New York komt, daar zijn ze
geloof ik gespecialiseerd in bedwantsen,

die zijn dus ook resistent.

Om nog een voorbeeld
van de andere kant van de plas te geven:

ratten blijken ook resistent tegen gif.

Wat al deze dingen gemeen hebben,
is het feit dat er technologieën zijn

die de natuur de afgelopen 70, 80
of 100 jaar onder controle hadden

en dat we, min of meer in een oogwenk,
die controle hebben verspeeld,

omdat we niet in de gaten hadden
dat natuurlijke selectie en evolutie

terug zouden kunnen slaan.

We moeten echt opnieuw bedenken

welke maatregelen we nemen tegen
biologische organismes

en opnieuw nadenken over hoe
we de ontwikkeling van antibiotica

en antibioticagebruik stimuleren en hoe
we deze waardevolle middelen gebruiken.

We moeten ze nu echt gaan beschouwen
als natuurlijke grondstoffen.

Dus we staan op een kruispunt.

We kunnen doorgaan met heroverwegen
en goed nadenken over stimulansen

die ons gedrag kunnen veranderen.

Het alternatief is een wereld

waarin zelfs een grasspriet
een potentieel dodelijk wapen is.

Dank je wel.

(Applaus)