Ben Goldacre: Hvad læger ikke ved om den medicin de udskriver

Når ny medicin bliver testet, bør resultaterne af forsøgene blive publiceret for resten af den lægevidenskabelige verden -- men oftest forbliver negative og dobbelttydige resultater ukendte. Hvilket efterlader læger og forskere i mørket. I denne engagerede tale, forklarer Ben Goldacre hvorfor disse upublicerede negative data er specielt vildledende og farlige.

Hej. Så fyren her

tror at han kan fortælle dig om fremtiden.

Hans navn er Nostradamus, selvom The Sun får

ham til at ligne Sean Connery.

Og ligesom flertallet af jer, tror jeg, så tror jeg ikke

på at folk kan se ind i fremtiden.

Jeg tror ikke på forudsigelser og hver gang

I hører at nogen har kunne forudsige noget
som er sket i fremtiden,

så har det sandsynligvis været et lykketræf,
og vi hører kun

om lykketræf og særtilfælde.

Vi hører ikke om alle de gange hvor folk tager fejl.

Nu forventer vi at den slags sker med fjollede historier

om forudsigelser, men problemet er at

vi har præcist det samme problem
i den akademiske verden og

i lægevidenskaben og i dette miljø koster det liv.

Tænk først på forudsigelser, og som det viser sig,

så udførte en forsker kaldet Daryl Bem sidste år

et stykke forskning, hvor han fandt evidens for

synske evner hos studerende

og fik det publiceret
i et peer-reviewed akademisk tidsskrift

og de fleste som læste det sagde bare: "Okay, godt nok

jeg tror det er et lykketræf, et særsyn, fordi jeg ved at

hvis jeg udførte det studie,
ville jeg ikke finde nogen evidens

for at studerende har synske evner og det vil

sandsynligvis ikke blive publiceret i noget tidsskrift.

Og faktisk, vi ved at det er rigtigt, fordi

adskillelige grupper af forskere forsøgte

at gentage resultaterne af dette forudsigelses-forsøg,

og da de sendte det ind til samme tidsskrift,

svarede tidsskriftet: "Nej tak,
vi er ikke interesseret i at udgive

gentagelser. Vi er ikke interesseret i negative data."

Så her har vi allerede bevis for hvordan den akademiske

litteratur giver en skævvredet billede af

hvilke videnskabelige studier der er blevet udført.

Det sker ikke kun indenfor den støvede akademiske psykologi.

Det sker også indenfor, for eksempel, kræftforskning.

Så i marts 20012, for bare en måned siden, rapporterede

nogle forskere i tidsskriftet Nature at de havde forsøgt

at gentage 53 forskellige basale
videnskabelige forsøg indenfor

mulige behandlingsmuligheder for kræft.

Og ud af disse 53 forsøg, kunne de kun

gentage seks forsøg med succes.

I Syvogfyrre tilfælde af disse 53 forsøg
kunne resultatet ikke genskabes.

Og de sagde i deres diskussion at årsagen muligvis var at kun

særtilfælde bliver publiceret.

Folk laver masser af forskellige forsøg,

og i de tilfælde hvor de virker, vil det blive publiceret

og dem som ikke virker, vil ikke blive det.

Og deres første anbefaling for at fikse dette problem,

fordi det er et problem fordi det sender os alle
ned ad blinde veje,

deres første anbefaling til at løse dette problem,

er at gøre det nemmere at publicere negative resultater indenfor videnskab,

og ændre incitamenterne, så videnskabsfolk er

opfordret til at indsende flere
af deres negative resultater til offentligheden.

Men det sker ikke kun i den meget tørre verden

af førklinisk basal videnskabelig kræftforskning.

Det sker også i virkeligheden, i kød og blod

indenfor lægevidenskaben. Så i 1980

udførte nogle forskere et studie om en medicin
kaldet lorcainide,

som var et middel mod hjerteflimmer,

et lægemiddel som undertrykker unormale hjerterytmer,

og ideen var at folk som havde haft et hjerteanfald,

de har ofte også unormale hjerterytme,

så hvis man gav dem et middel som dæmpede unormal

hjerterytmer, så ville det forøge deres chancer
for at overleve.

Tidligt i deres udvikling, lavede de små forsøg,

med under hundrede patienter.

Halvtres patienter fik lorcainide, og af disse døde 10.

Andre 50 patienter fik en placebo sukkerpille

uden nogen aktive stoffer og kun en af dem døde.

Så de betragtede korrekt dette lægemiddel som en fiasko,

og det kommercielle udvikling blev stoppet og fordi

den kommercielle udvikling stoppede,
blev deres forsøg aldrig publiceret.

Uheldigvis, i løbet af de næste fem, 10 år

fik andre selskaber den samme ide om et lægemiddel

mod hjerteflimmer til patienter
der havde haft et hjerteanfald.

Disse lægemidler kom på markedet. De blev udskrevet

bredt fordi hjerteanfald er en meget almindelig ting,

og det tog lang tid at finde ud af at disse midler

også forøgede dødsraten

og før vi opdagede det,

døde over 100,000 folk unødvendigt i Amerika

på grund af udskrivning af medicin mod hjerteflimmer.

Nu faktisk i 1993,

forskerne som lavede det oprindelige forsøg i 1980,
det tidlige studie,

offentliggjorde et mea culpa, en undskyldning til det videnskabelige samfund

hvor de skrev: "Da vi udførte vores forsøg i 1980,

troede vi at den forøgede dødsrate som skete

i lorcainide-gruppen var på grund af et tilfælde"

Udviklingen af lorcainide var opgivet
af kommercielle årsager,

og forsøget blev aldrig publiceret;

Det er et godt eksempel på publiceringsbias.

Det er den tekniske term for fænomenet hvor

uflatterende data forsvinder, forbliver upublicerede,

og de siger de resultater, der er beskrevet her

"måske havde givet en tidlig varsling
af problemer forude."

Nu er disse historier fra grundvidenskab.

Disse er historier fra 20, 30 år siden.

Det akademiske publiceringsmiljø
er meget forskelligt nu.

Der er akademiske tidsskrifter som "Trials"
open access tidskrift,

som vil offentliggøre ethvert forsøg på mennesker

uanset om den har et positivt eller et negativt resultat.

Men problemet med negative resultater,
som ikke bliver udgivet

er stadig meget udbredt.
Det er faktisk så fremherskende

at det går til kernen af evidensbaseret medicin.

Så dette er en medicin, der kaldes reboxetine,
og dette er et middel

at jeg selv har udskrevet. Det er et antidepressiv.

Og jeg er en meget nørdet læge, så jeg læste alle undersøgelserne

at jeg kunne om dette middel. Jeg har læst den ene undersøgelse, der blev offentliggjort

der viste at reboxetine var bedre end placebo,

og jeg har læst de andre tre undersøgelser,
der blev offentliggjort

der viste at reboxetine var lige så godt
som alle andre antidepressiver,

og fordi denne patient ikke haft det godt
med de andre antidepressiver,

Jeg troede at hvis reboxetine er lige så godt,
er det et forsøg værd.

Men det viste sig, at jeg blev vildledt. Faktisk

syv forsøg hvor reboxetine blev sammenlignet

med en placebo sukker pille. Et af dem

var positivt, og blev offentliggjort,
men seks af dem

var negative og de blev aldrig udgivet.

Tre forsøg blev offentliggjort,
som sammenlignede reboxetine

med andre antidepressiver, hvor reboxetine

var lige så godt, og de blev offentliggjort.

Men tre data med gange så mange patienter
blev indsamlet

som viste at reboxetine var værre end

disse andre behandlinger, og disse forsøg
blev ikke offentliggjort.

Jeg følte mig vildledt.

Nu du kan sige, godt, det er
et yderst usædvanligt eksempel

og jeg ønsker ikke at være skyldig i det samme slags

udvælgelse og selektive referencer

som jeg anklager andre folk for.

Men det viser sig, at fænomenet publikationsbias

er faktisk blevet meget, meget godt undersøgt.

Så er her et eksempel på hvordan du undersøger det.

Den klassiske model er,
at du får du en masse undersøgelser

hvor du ved, at de har gennemført og afsluttet det,

og derefter ser om de har været udgivet det

i den akademiske litteratur.
Så tog her tog man alle forsøgene

der nogensinde havde været gennemført
på antidepressiver,

som er godkendt i en 15-årig periode af FDA.

De tog alle de forsøg, som blev indsendt til FDA
som en del af godkendelsespakken.

Så det er ikke alle de forsøg, der nogensinde
blev gennemført på disse medikamenter

fordi vi kan aldrig vide, hvis vi har dem alle,

men det er dem, der blev gennemført for at få en markedsføringstilladelse.

Og derefter undersøgte man
om disse forsøg var blevet offentliggjort

i peer-reviewed akademisk litteratur.
Og resultatet var at

det var omtrent 50-50. Halvdelen af disse forsøg

var positive, og halvdelen af dem var negativ,
i virkeligheden.

Men når søgte efter efter disse forsøg i den peer-reviewed akademisk litteratur,

fandt de et helt andet billede.

Kun tre af de negative forsøg blev offentliggjort,

Men alle undtagen én af de positive forsøg
blev offentliggjort.

Nu, hvis vi bare bladre frem og tilbage mellem disse to,

Du kan se hvilken rystende forskel der var

mellem virkeligheden og hvad læger, patienter,

sundhedsvæsnet og akademikere

kunne se i peer-reviewed akademisk litteratur.

Vi blev vildledt, og dette er en systematisk fejl

i kernen af lægevidenskaben.

Faktisk har der været så mange undersøgelser på

publikationsbias nu, over hundrede, at de har været

samlet i en systematisk gennemgang,
offentliggjort i 2010,

der tog hver enkelt undersøgelse af publikationsbias

at de kunne finde.

Publikationsbias påvirker hvert felt af lægevidenskaben.

Ca. halvdelen af alle forsøg, i gennemsnit,
forbliver upublliceret,

og vi ved, at positive resultater har omkring
dobbelt så stor chance

for at offentliggøres end negative resultater.

Dette er en kræftknude i kernen af evidensbaseret medicin.

Hvis jeg slog plat eller krone 100 gange men derefter

tilbageholdt resultaterne fra halvdelen af disse kast,

kunne jeg få det til at se ud som om
jeg havde en mønt, der altid viste plat.

Men det ville betyde, at jeg havde en tokronet mønt.

Det ville betyde, at jeg var en svindler

og du var en idiot for lade mig slippe af sted med det.
(Latter)

Men det er lige præcis hvad vi blindt tolererer

i hele den evidensbaserede lægevidenskab.

Og for mig, er det et forskningsbedrag.

Hvis jeg gennemførte en undersøgelse
og jeg tilbageholdt

halvdelen af datapunkter fra én undersøgelse,

ville I med rette beskylde mig for uredelig forskning.

Og alligevel af en eller anden grund,
hvis nogen udfører

10 undersøgelser, men kun udgiver de fem,
som giver det resultat, at de ønsker,

mener vi ikke, at det er uredelighed.

Og når dette ansvar er spredt mellem

hele netværket af forskere, akademikere,

industrisponsorer, tidsskriftsredaktører, finder vi det

af en aller anden grund mere acceptabelt,

men effekten på patienterne er ødelæggende.

Og det sker lige nu, i dag.

Dette er et medikament, der kaldes Tamiflu.
Tamiflu er en medicin

som regeringerne rundt om i verden
har brugt milliarder

og milliarder af dollars på lagre,

og vi har oplagret Tamiflu i panik,

i troen på, at det vil reducere graden af
komplikationer af influenza.

Komplikationer er en medicinsk eufemisme
for lungebetændelse

og død. (Latter)

Nu når Cochranes systematiske reviewere

forsøgte at indsamle alle data fra alle

forsøgene, som der nogensinde er blevet gennemført, om hvorvidt Tamiflu faktisk gjorde dette eller ikke,

fandt de , at flere af disse forsøg var upublicerede.

Resultaterne var ikke tilgængelig for dem.

Og når de begyndte at få referater af disse forsøg
gennem forskellige forskellige kilder,

gennem Freedom of Information Act anmodninger, gennem

pression på forskellige forskellige organisationer,
var det de fandt inkonsistent.

Og da de forsøgte at få fat i rapporter vedrørende
kliniske undersøgelser

10,000-siders lange dokumenter, der har

den bedste muligt gengivelse af resultaterne,

blev de fortalt, de ikke kunne få lov at se dem.

Og hvis du vil læse den fulde korrespondance

og undskyldninger og forklaringer
fra medicinal virksomheden

Du kan læse det i denne uges udgave

af PLOS Medicine.

Og den mest forbløffende ting af alt dette, for mig,

er, at ikke alene er dette et problem, som vi ved

er et problem, men vi har må lide
under snydeløsninger.

Folk har foregivet, at dette er et problem,
der er blevet løst.

For det første havde vi forsøgsregistre,
og alle sagde,

Åh, er det okay. Vi får alle til at registrere
deres forsøg, de vil sende resultaterne,

de vil fortælle hvad de vil undersøge før de gør det,

og så bagefter kan vi checke
og se, hvis alle forsøgene,

som er gennemført og afsluttet
er blevet offentliggjort.

Men folk gider ikke at bruge disse registre.

Og så derefter kom den internationale sammenslutning
af medicinske tidsskriftsredaktører,

og de sagde, Åh, godt, vi vil holde linjen.

Vi vil ikke offentliggøre nogen artikler,
vi vil ikke offentliggøre eventuelle forsøg

medmindre de har været registreret
før de begyndte.

Men de holde ikke linjen.
I 2008 blev der gennemført en undersøgelse

som viste, at halvdelen af alle forsøg offentliggjort
af tidsskrifter

redigeret af medlemmer af ICMJE

ikke blev registreret korrekt, og en fjerdedel
af dem ikke var registreret overhovedet.

Og derefter endelig kom FDA med et krav,

for et par år siden, som kræver at alle der udfører

et forsøg, skal udgive resultaterne
af dette forsøg inden for et år.

Og i BMJ, i den første udgave af januar, 2012

kan du se en undersøgelse,
som ser på, hvorvidt folk overholdt

denne regel, og det viser sig, at kun én ud af fem

har gjort det.

Dette er en katastrofe.

Vi kan ikke vide sande virkningerne af lægemidler,

som vi udskriver, hvis vi ikke har adgang

til alle oplysninger.

Og det er ikke et svært problem at løse.

Vi har brug at tvinge folk til at udgive alle forsøg

udført på mennesker, herunder de ældre forsøg

fordi FDA kræver kun, at du udgiver de forsøg, der er gennemført efter 2008,

og jeg ved ikke, hvad det er, som vi gør, hvis vi kun

praktiserer lægevidenskab på grundlag af forsøg,
som fuldført i de seneste to år.

Vi har brug at udgive alle forsøg på mennesker,

herunder de ældre forsøg for al medicin som bruges,

og du skal fortælle alle du kender

at dette er et problem, og at det er ikke blevet rettet.

Mange tak. (Bifald)

(Bifald)