Kan een geneesmiddel depressie en PTSS voorkomen?

De weg naar betere geneeskunde is geplaveid met toevallige, maar revolutionaire ontdekkingen. In dit boeiende verhaal over hoe het er in de wetenschap aan toegaat, vertelt neurowetenschapper Rebecca Brachman hoe een gelukkig toeval leidde tot een doorbraak in het voorkomen van psychische stoornissen zoals depressie en PTSS.
Luister naar een onverwachte -- en controversiële -- wending.

Dit is een tuberculoseafdeling.

Op het moment dat deze foto
werd genomen in de late jaren 1800

stierf één op de zeven mensen

aan tuberculose.

We hadden geen idee
wat deze ziekte veroorzaakte.

De hypothese was eigenlijk

dat je eigen constitutie
je ervoor gevoelig maakte.

Het was een uiterst
geromantiseerde ziekte.

Ze werd ook tering genoemd

en het was de aandoening van dichters,

kunstenaars en intellectuelen.

En sommige mensen dachten
dat het je een verhoogde gevoeligheid

en creatief genie verleende.

Tegen 1950,

wisten we echter
dat tuberculose veroorzaakt werd

door een zeer besmettelijke
bacteriële infectie,

iets minder romantisch,

maar met het voordeel

dat we nu misschien medicijnen
ervoor konden ontwikkelen.

Dokters hadden het geneesmiddel
iproniazide ontdekt,

waarvan ze erg hoopvol waren
dat het tuberculose zou kunnen genezen.

Ze gaven het aan hun patiënten

en de patiënten waren
er erg opgetogen over.

Ze werden socialer, energieker.

Eén medisch rapport zegt in feite
dat ze "dansten in de zalen".

Maar helaas

was dat niet per se omdat ze beter werden.

Velen gingen nog steeds dood.

Een ander medisch rapport
beschrijft ze als "misplaatst gelukkig".

Zo werd het eerste
antidepressivum ontdekt.

Toevallige ontdekking is
niet ongewoon in de wetenschap,

maar er is meer nodig
dan alleen een gelukkig toeval.

Je moet de ontdekking
ook kunnen herkennen.

Als neuroloog ga ik het even hebben

over mijn eigen ervaring

met wat je het tegenovergestelde
van stom geluk zou kunnen noemen --

laten we het slim geluk noemen.

Maar eerst wat meer achtergrond.

Gelukkig hebben we sinds de jaren 50

een aantal geneesmiddelen ontwikkeld
en kunnen we tuberculose nu genezen.

Ten minste in de Verenigde Staten,
in andere landen wellicht niet,

hebben we onze sanatoria gesloten

en de meesten van jullie
zullen niet al te bezorgd zijn over tb.

Maar veel van wat rond 1900 waar was

voor infectieziekten,

kunnen we nu zeggen
over psychiatrische stoornissen.

We bevinden ons in een epidemie
van stemmingsstoornissen

zoals depressie en post-traumatische
stress-stoornis of PTSS.

Een kwart van alle volwassenen
in de Verenigde Staten

lijdt aan een psychische aandoening,

wat betekent dat
als je het niet zelf hebt,

of iemand in je familie,

je hoogstwaarschijnlijk
wel iemand kent die het heeft,

hoewel ze er misschien niet over praten.

Depressie is nu hiv/aids, malaria,

diabetes en oorlog
wereldwijd voorbijgestoken

als belangrijkste oorzaak
van invaliditeit.

Net zoals met tuberculose in de jaren 50

weten we niet wat de oorzaak is.

Eenmaal ontwikkeld, wordt het chronisch,

duurt het een leven lang

en zijn er geen bekende behandelingen.

Het tweede antidepressivum ontdekten we,

ook bij toeval en in de jaren 50,

door een antihistaminicum
dat mensen manisch maakte:

imipramine.

Bij zowel de tuberculoseafdeling
als bij het antihistaminicum,

moest iemand kunnen herkennen

dat een geneesmiddel
dat voor één ding was ontwikkeld --

tuberculose behandelen
of allergieën onderdrukken --

zou kunnen worden gebruikt
om iets heel anders te doen --

depressie behandelen.

Dit soort herbestemming
is eigenlijk heel uitdagend.

Toen de artsen voor het eerst

dit stemmingsverbeterende effect
van iproniazide opmerkten,

herkenden ze niet echt wat ze zagen.

Ze zaten zo vast in het denkraam

van een tuberculosegeneesmiddel

dat ze het alleen maar vermeldden

als een bijwerking,
een negatief neveneffect.

Zoals je hier kunt zien,

ondervinden veel van deze patiënten
in 1954 "ernstige euforie".

Ze waren bezorgd dat dit

hun herstel van tuberculose
in de weg zou kunnen staan.

Dus ze bevalen ze iproniazide
alleen aan in geval van extreme tb

en bij patiënten die
emotioneel zeer stabiel waren,

natuurlijk precies tegenovergesteld

aan hoe we het gebruiken
als een antidepressivum.

Ze zagen het zozeer vanuit
het perspectief van de ene ziekte,

dat ze de grotere implicaties
voor een andere ziekte niet zagen.

Om eerlijk te zijn,
is het niet helemaal hun schuld.

Functionele gefixeerdheid

is een vooroordeel
dat we allemaal hebben.

Het is de neiging om
aan een object alleen te denken

in termen van
zijn traditionele gebruik of functie.

Een denkraam is iets anders. Niet?

Dat is een soort vooropgezet kader

waarmee we problemen benaderen.

Dat maakt herbestemming eigenlijk
vrij moeilijk voor ons allemaal.

Ik denk dat ze daarom
deze man een eigen tv-show gaven

omdat hij echt geweldig was
in het herbestemmen.

(Gelach)

De effecten waren zowel bij iproniazide
en imipramine zeer sterk --

mensen werden manisch,
dansten in de zalen.

Het is eigenlijk niet zo verwonderlijk
dat ze werden opgemerkt.

Maar je vraagt je af
wat we hebben gemist.

Iproniazide en imipramine

zijn meer dan slechts
een casestudy van herbestemming.

Ze hebben nog twee andere
belangrijke dingen met elkaar gemeen.

Ten eerste hebben
ze vreselijke bijwerkingen.

Waaronder levertoxiciteit,

gewichtstoename
van meer dan 25 kilogram,

en suïcidaliteit.

Ten tweede verhogen beiden
het serotonineniveau.

Dat is een chemisch signaal
in de hersenen,

een neurotransmitter.

Die twee dingen samen --

los van elkaar waren ze
misschien niet zo belangrijk --

maar bij elkaar betekende het

dat we veiligere geneesmiddelen
moesten ontwikkelen,

en dat serotonine
een goede startplek leek.

Zo ontwikkelden we geneesmiddelen
vooral gericht op serotonine,

selectieve serotonineheropnameremmers,
de SSRI's,

met als meest bekende Prozac.

Dat was 30 jaar geleden,

Sindsdien hebben we
meestal gewoon gewerkt

aan het optimaliseren
van deze geneesmiddelen.

De SSRI's zijn beter
dan de geneesmiddelen ervoor,

maar ze hebben
nog steeds veel bijwerkingen,

zoals gewichtstoename, slapeloosheid,

suïcidaliteit --

en het duurt lang voor ze werken,

zowat vier tot zes weken
voor veel patiënten.

En dat is bij de patiënten,
waar ze werken.

Er zijn veel patiënten waarbij
ze niet werken.

Dat betekent dat we nu in 2016

nog steeds geen genezing hebben
voor stemmingsstoornissen,

alleen medicijnen die
de symptomen onderdrukken,

wat een beetje is als het nemen
van een pijnstiller voor een infectie

in plaats van een antibioticum.

Met een pijnstiller
zal je je beter te voelen,

maar hij doet niets
om de ziekte te behandelen.

Het was door deze flexibiliteit
in ons denken

dat we erkenden
dat iproniazide en imipramine

zo hergebruikt konden worden.

Dat leidde ons
naar de serotoninehypothese

waar we ons vervolgens,
ironisch genoeg, op fixeerden.

Dit zijn hersenensignalen, serotonine,

van een SSRI-reclame.

Voor alle duidelijkheid:
dit is een dramatisering.

In de wetenschap proberen we
van onze vooroordelen te omzeilen,

door middel van dubbel-blinde experimenten

of statistisch agnostisch
voor onze resultaten te zijn.

Maar vooroordelen
sluipen weer ongemerkt terug

in onze keuze van wat we willen bestuderen

en welke methode we daarvoor kiezen.

We richten ons
nu al 30 jaar op serotonine,

vaak met uitsluiting van andere dingen.

We hebben nog steeds geen behandeling

en wat als serotonine nu eens
niet allesbepalend is voor depressie?

Wat als het niet eens
het sleutelonderdeel ervan is?

Dat betekent dat het
niet uitmaakt hoeveel tijd,

geld of moeite we erin stoppen,

het nooit zal leiden tot een remedie.

In de afgelopen jaren
hebben de artsen ontdekt

wat waarschijnlijk het eerste echte
nieuwe antidepressivum sinds de SSRI's,

Calypsol,

en dit medicijn werkt zeer snel,
binnen enkele uren of dagen,

en het werkt niet op serotonine.

Het werkt op glutamaat,
een andere neurotransmitter.

Het is ook herbestemd.

Traditioneel werd het voor anesthesie
in de chirurgie gebruikt.

Maar anders dan die andere geneesmiddelen,

die vrij snel werden herkend,

kostte het ons 20 jaar

om te beseffen dat Calypsol
een antidepressivum was,

ondanks het feit dat het waarschijnlijk
een beter antidepressivum is

dan die andere geneesmiddelen.

Waarschijnlijk maakte het feit
dat het een beter antidepressivum was,

het voor ons moeilijker
om het te herkennen.

Er was geen manie
om de werking ervan te signaleren.

In 2013 werkte ik
aan de Columbia Universiteit,

met mijn collega, dr. Christine Ann Denny.

We bestudeerden Calypsol
als een antidepressivum in muizen.

Calypsol heeft
een zeer korte halfwaardetijd,

wat betekent dat het
binnen een paar uur uit je lichaam is.

We deden de eerste waarnemingen.

We gaven de muizen een injectie,

wachtten een week

en deden dan een ander experiment
om geld uit te sparen.

Bij een van die experimenten

stelden we muizen bloot aan stress

en gebruikten we dat
als model voor een depressie.

Op het eerste gezicht
leek het niet te werken.

Het had daar kunnen stoppen.

Maar ik gebruikte
dit model van depressie al jaren,

en de gegevens leken een beetje raar.

Het klopte ergens niet.

Dus ging ik terug,

en we analyseerden het opnieuw

en keken of ze al dan niet
een Calypsolinjectie hadden gekregen

een week tevoren.

Zo zag het eruit.

Uiterst links,

als je een muis
in een nieuwe ruimte brengt,

-- dit is de doos, erg spannend --

zal de muis rondlopen en verkennen,

De paarse lijn
geeft het loopgedrag weer.

We plaatsen er ook een andere muis
in een potloodhouder

waarmee ze kan beslissen
om te interageren.

Dit is ook een dramatisering,
mocht het niet duidelijk zijn.

Een normale muis zal onderzoeken.

sociaal zijn.

Kijk maar eens wat er gebeurt.

Als je een muis stresseert
in dit depressiemodel,

-- dat is het middelste vak --

dan is ze niet sociaal
en verkent ze niet.

Ze verbergt zich meestal
in die achterste hoek, achter dat kopje.

Maar de muizen die één injectie
Calypsol hadden gekregen,

hier rechts,

verkenden en waren sociaal.

Ze zagen eruit alsof ze nooit
gestrest waren geweest,

wat onmogelijk is.

Daar hadden we kunnen stoppen,

maar Christine had Calypsol
daarvóór ook als anesthesie gebruikt,

en een paar jaar geleden

had ze wat rare effecten
op cellen opgemerkt

en wat andere gedragingen

die ook lang leken voort te duren
na het toedienen van het medicijn,

misschien een paar weken.

Dus zeiden we: "Oké,

misschien is dit niet geheel onmogelijk."

Maar we waren toch erg sceptisch.

Dus deden we wat je doet
als je in de wetenschap niet zeker bent:

we herhaalden de proef.

Ik herinner me dat we in de dierenruimte

muizen van box naar box
verplaatsten om ze te testen.

Christine zat op de grond
met de computer op schoot

zodat de muizen haar niet konden zien.

Ze analyseerde de gegevens in real time.

Ik herinner me dat we het uitschreeuwden,

-- wat je niet moet doen
in de dierenruimte waar je test --

want het had gewerkt.

Het leek alsof deze muizen
beschermd waren tegen stress,

ofwel waren ze 'ongepast blij',
hoe je het ook wil noemen.

We waren echt enthousiast.

Maar ook heel sceptisch,
want het was te mooi om waar te zijn.

Dus deden we het opnieuw.

En daarna weer in een PTSS-model,

en weer in een fysiologisch model,

waarin we alleen stresshormonen gaven.

We lieten het uitvoeren
door onze studenten.

Daarna onze collega's aan de
andere kant van de wereld in Frankrijk.

Een telkens bevestigden ze hetzelfde.

Het leek alsof één injectie van Calypsol

op een of andere manier
weken tegen stress beschermde.

We publiceerden dit pas een jaar geleden,

maar andere labs hebben dit sindsdien

onafhankelijk van elkaar bevestigd.

We weten niet
wat de oorzaak is van depressie,

maar we weten wel dat stress
de eerste aanleiding is

in 80 procent van de gevallen.

Depressie en PTSS
zijn verschillende ziekten,

maar dit is iets wat ze gemeen hebben.

Toch? Traumatische stress

zoals gevechtssituaties, natuurrampen,

gemeenschapsgeweld of aanranding

veroorzaken
posttraumatische stressstoornis.

Maar niet iedereen die wordt blootgesteld
aan spanning krijgt stemmingsstoornissen.

Dit vermogen om stress te ervaren
en toch veerkrachtig

terug te veren en geen depressie
of PTSD te ontwikkelen,

heet stressbestendigheid.

Het varieert van mens tot mens.

We hebben het altijd gezien
als een passieve eigenschap.

Het is het ontbreken
van ontvankelijkheidsfactoren

en risicofactoren voor deze aandoeningen.

Maar wat als het nu eens actief was?

Misschien kunnen we het dan verbeteren,

een beetje zoals een harnas aantrekken.

We hadden bij toeval

het eerste veerkrachtverbeterende
geneesmiddel ontdekt.

Ik zei al dat we slechts een klein
beetje geneesmiddel gaven

en het effect duurde weken.

Dat is niet wat je ziet
bij antidepressiva.

Maar het is eigenlijk eerder
zoals bij immuunvaccins.

Bij immuunsysteemvaccins
krijg je je injecties,

en dan weken, maanden, jaren later,

wanneer je blootgesteld
bent aan bacteriën,

is het niet het vaccin in je lichaam
dat je beschermt.

Het is je eigen immuunsysteem

dat weerstand en veerkracht

tegen deze bacteriën ontwikkelde,
dat je beschermt,

en krijg je eigenlijk nooit de infectie,

wat wel erg verschilt
van een behandeling, toch?

In dat geval krijg je de infectie,
je bent blootgesteld aan de bacteriën,

je bent ziek, en dan neem je
een antibioticum dat je geneest.

Die geneesmiddelen zijn daadwerkelijk
de bacteriën aan het doden.

Of zoals ik al zei, met dit palliatief,

neem je iets dat de symptomen onderdrukt,

maar het behandelt
de onderliggende infectie niet.

Je zult je alleen maar beter voelen
zolang je het inneemt

Daarom moet je het blijven gebruiken.

Bij depressie en PTSD --

hier is je stressblootstelling --

hebben we alleen maar palliatieve zorg.

Antidepressiva onderdrukken
alleen maar de symptomen,

en daarom moet je ze blijven innemen

zolang de ziekte duurt,

vaak je hele leven.

We noemen onze veerkrachtverhogende
geneesmiddelen 'paravaccins'

wat vaccin-achtig betekent,

omdat het lijkt alsof ze

potentieel tegen stress kunnen beschermen

en voorkomen dat 'muizen' depressie

en posttraumatische
stressstoornis ontwikkelen.

Trouwens: niet alle antidepressiva
zijn ook paravaccins.

We hebben Prozac ook geprobeerd

en dat had geen effect.

Als dit ook bij mensen zou werken

dan zouden we mensen kunnen beschermen

die een voorspelbaar risico lopen

op stress-geïnduceerde stoornissen
zoals depressie en PTSS.

Zoals ehbo-ers en brandweer,

vluchtelingen, gevangenen
en gevangenisbewakers,

soldaten, noem maar op.

Om jullie een gevoel van de omvang
van deze ziekten te geven,

in 2010 werd de wereldwijde ziektelast

geraamd op 2,5 biljoen dollar,

en omdat ze chronisch zijn,

stapelen die kosten zich op
en zullen naar verwachting stijgen

tot zes biljoen dollar
alleen al in de komende 15 jaar.

Zoals ik eerder aangaf,

kan herbestemming lastig zijn
vanwege onze eerdere vooroordelen.

Calypsol heeft een andere naam:

ketamine,

ook bekend onder nog een andere naam,

Special K,

dat is een clubdrug of kortweg een drug.

Het wordt overal nog steeds
gebruikt als verdovingsmiddel.

We gebruiken het voor kinderen
en op het slagveld.

Het is het favoriete middel
in veel ontwikkelingslanden,

omdat het de ademhaling
niet beïnvloedt.

De Wereldgezondheidsorganisatie

heeft het op hun lijst van
meest essentiële geneesmiddelen.

Als we ketamine eerst
als paravaccin hadden ontdekt,

zou het vrij gemakkelijk voor ons zijn
om het te ontwikkelen,

maar nu moeten we concurreren
met onze functionele gefixeerdheid

en het bestaande denkraam,
die nogal storend werken.

Gelukkig is het niet de enige
verbinding die we hebben ontdekt

met deze profylactische
paravaccin-eigenschappen,

maar alle andere geneesmiddelen
die we hebben ontdekt,

of verbindingen als je wil,
zijn totaal nieuw.

Ze moeten [in de VS] het hele
FDA-goedkeuringsproces doorlopen --

voordat ze ooit voor mensen kunnen
worden gebruikt, als ze het al halen.

En dat zal nog jaren duren.

Als we het iets eerder willen,

dan is ketamine al FDA-goedgekeurd.

Het is generisch en beschikbaar.

We kunnen het ontwikkelen

voor een fractie van de prijs en de tijd.

Maar voorbij functionele
gefixeerdheid en denkraam,

is er nog een echte, andere uitdaging
voor de herbestemming van geneesmiddelen,

namelijk beleid.

Er zijn geen prikkels
eens een drug generisch is

zonder octrooi
en dus niet langer exclusief,

om farmaceutische bedrijven aan
te moedigen om ze te ontwikkelen,

omdat ze er geen geld aan verdienen.

Dat is niet alleen waar voor ketamine.
Dat geldt voor alle geneesmiddelen.

Hoe dan ook, het idee zelf
is volledig nieuw in de psychiatrie,

om geneesmiddelen te gebruiken
om psychische aandoeningen te voorkomen

in tegenstelling tot alleen behandelen.

Het is mogelijk dat
20, 50, 100 jaar na nu,

we op depressie en PTSS zullen terugkijken

zoals nu naar tuberculosesanatoria,

als iets uit het verleden.

Dit zou het begin van het einde
van de psychische epidemie kunnen zijn.

Maar zoals een groot wetenschapper
ooit zei:

"Alleen een dwaas is zeker van iets.

Een wijs man blijft gissen."

Bedankt.

(Applaus)