Nadcházející krize antibiotik

Antibiotika zachraňují životy, ale používáme je příliš - často i v případech, kdy o záchranu života nejde, jako je léčba angíny nebo dokonce pro levnější chov kuřat. Podle vědce Ramanana Laxminarayana to vede k tomu, že antibiotika nebudou zabírat u nikoho, protože bakterie se stávají stále více odolnými. Vyzývá nás všechny (pacienty i lékaře), abychom antibiotika - s jejich snižující se efektivitou - považovali za omezený zdroj a abychom uvažovali dvakrát, než po nich sáhneme. Je děsivé vidět, jak si mohou světové lékařské trendy dát vlastní gól.

První pacient,
který kdy byl léčen antibiotiky

byl policista v Oxfordu.

V den, kdy byl mimo službu,

se při práci na zahradě poškrábal o růže.

Tyto nevelké škrábance se zanítily,

za několik dní mu hlava

natekla abscesy

a dokonce se jeho oči zanítily tak,

že mu musely být odňaty.

V únoru 1941

byl tento nebohý muž na pokraji smrti.

Léčili ho
v Radcliffově nemocnici v Oxfordu

a naštěstí pro něj

malý tým lékařů,

vedený doktorem Howardem Floreyem,

uspěl při syntéze

velmi malého množství penicilínu,

léku, který byl objeven

před 12 lety Alexandrem Flemingem,

ale ve skutečnosti do té doby
nebyl použit k léčbě lidí.

V té době nikdo nevěděl,
zda bude lék fungovat,

kdyby obsahoval nečistoty,
tak klidně mohl pacienta zabít.

Ale Florey a jeho tým dospěli k závěru,

že pokud mají lék použít,

mohou ho použít na někom,
kdo by stejně zemřel.

Tak lék podali Albertu Alexandrovi,

tomu oxfordskému policistovi

a během 24 hodin

se začal cítit lépe.

Horečka ustoupila,
vrátila se mu chuť k jídlu.

Druhý den se již cítil mnohem lépe.

Nicméně penicilín jim začal docházet.

Tak vzali jeho moč
do laboratoře přes ulici

a extrahovali penicilín z jeho moči

a opět mu ho podali.

A fungovalo to.

Čtvrtý den spěl k uzdravení.

To byl zázrak.

Pátý den jim definitivně došel penicilín

a onen nebohý muž zemřel.

Ten příběh tedy neskončil moc dobře,

ale naštěstí miliony dalších lidí ano,

jako dítě, které jím bylo léčeno
na počátku čtyřicátých let,

protože také umíralo na otravu krve,

jak vidíte,
během pouhých šesti dní se zotavilo

díky tomuto zázračnému léku, penicilínu.

Miliony lidí přežily

a světová medicína se změnila.

Dnes jsou antibiotika používána

pro podobné pacienty,

ale v některých případech

jsou užívána velmi lehkovážně,

pro léčení nachlazení nebo angíny,

které nemusí na antibiotika reagovat

a jsou také masově podávána

ne pro léčbu,

ale v malých dávkách,
aby urychlily růst kuřat a prasat.

Jen abychom ušetřili pár haléřů
na ceně masa,

dáváme velká množství antibiotik zvířatům,

ne na léčbu,
ne na léčení nemocných zvířat,

ale primárně pro podporu růstu.

Kam nás to ale dovedlo?

V podstatě masové užití antibiotik

všude na světě

vytvořilo na bakterie
takový selekční tlak,

že jejich odolnost je teď problém,

protože teď přežily pouze

ty odolné bakterie.

Jsem si jistý, že všichni jste o tom
četli v novinách,

už jste to viděli v časopisech,

které se vám dostaly do rukou,

ale já chci,

abyste si uvědomili
význam tohoto problému.

Je to vážné.

Na následujícím obrázku je odolnost
vůči carbapenemu u acinetobakterů.

Acinetobacter je nepříjemná
nemocniční bakterie,

a carbapenem je

nejsilnější třída antibiotik

kterou proti této bakterii můžeme použít.

Zde vidíte znázorněnou odolnost,

v roce 1999 byla

v celých USA většinou pod 10 %.

Teď pustím video a podívejte se,
co s stalo..

Nevím, kde žijete,

ale všude to je teď rozhodně horší,

než to bylo v roce 1999.

To je problém odolnosti
vůči antibiotikům.

Je to globální záležitost,

postihující bohaté i chudé země.

Můžete se ptát, jestli to v podstatě

není čistě lékařský problém.

Kdybychom učili lékaře nepoužívat
antibiotika tak často,

kdybychom učili pacienty nežádat
antibiotika tak často,

možná by to ve skutečně problém nebyl.

Možná by farmaceutické společnosti

měly pracovat usilovněji na vývoji

dalších antibiotik.

Ukazuje se, že antibiotika

se podstatně liší od ostatních léčiv.

Když užívám antibiotika,

správně nebo nesprávně,

jsem ovlivněn nejenom já, ale i ostatní.

Stejným způsobem,
jako když jedu do práce autem

nebo letím někam letadlem.

Náklady, které přenáším na ostatní,

je postihují vlivem změn klimatu kdekoli

a já neberu tyto náklady v potaz.

Toto možná ekonomové nazývají
problémem ‚obecní pastviny‘

a problém ‚obecní pastviny‘ je přesně to,

čemu v případě antibiotik čelíme:

nebereme v úvahu -

- my, jednotlivci, pacienti,

nemocnice, zdravotní systémy -

nebereme v potaz náklady,
které dopadají na ostatní kvůli způsobu,

jakým jsou antibiotika užívána.

Je to problém podobný jiné oblasti,

kterou známe

což je užívání paliv a energie,

Samozřejmě užívání energie

nejenom vyčerpá energii,

ale vede také k místnímu znečištění
a ke změně klimatu.

Typicky, v případě energie,

existují dva způsoby, jak problém řešit.

Zaprvé, že budeme užívat ropu
lepším způsobem

a to je analogické

k lepšímu užívání antibiotik,

můžeme tak učinit různě,

o tom budu hovořit za chvilku.

Potom je tady možnost ‚těžit a těžit‘,

která v případě antibiotik
znamená hledání nových antibiotik.

Nedá se to oddělit.

Souvisí to spolu,
protože když silně investujeme

do nových ropných vrtů,

snížíme podněty pro zachovávání ropy
stejným způsobem

jako v případě antibiotik.

Naopak se také může stát,

pokud užíváme antibiotika vhodně,

nemusíme nezbytně nutně investovat

do vývoje nových léků.

Pokud si myslíte,

že tyto dvě možnosti jsou vyvážené,

měli byste si uvědomit,

že je to hra, kterou skutečně hrajeme.

Tou hrou je hra o koevoluci.

Na obrázku jde o koevoluci

mezi gepardy a gazelami.

Gepardi se vyvinuli, aby běhali rychle,

protože pokud by rychle neběhali,

nechytili by si oběd.

Gazely se vyvinuly pro rychlý běh
zase proto,

aby se obědem nestaly.

To je hra, kterou hrajeme s bakteriemi,

akorát my nejsme gepardy,

ale gazelami,

a bakterie,

i jen za dobu mé řeči,

mají děti a vnoučata,

které zjistí, jak být odolné,

jen na základě selekce a pokusů a omylů,

tím, že to zkouší znova a znova.

Jak zůstáváme v předstihu
před bakteriemi my?

Máme postupy pro objevování léčiv,

molekulární analýzu,

máme klinické testy,

a když si myslíme, že již máme lék,

následuje schvalovací proces.

Tím vším musíme projít,

když se snažíme zůstat o krok

před bakteriemi.

To není hra, kterou můžeme vydržet

nebo vyhrát jen inovováním.

Abychom zůstali v předstihu,

musíme zpomalit koevoluci,

Zde je pár myšlenek, kterými se
můžeme inspirovat v energetice.

Pomáhají při uvažování o tom,

jak postupovat

i v případě antibiotik.

Uvědomte si,

jak například řešíme ceny energií.

Zvažujeme emisní poplatky.

To znamená, že náklady za znečištění
by platili ti,

kdo tuto energii užívají.

Můžeme uvažovat o tom samém
v případě antibiotik

a možná by to vedlo

k správnému užívání antibiotik.

Existují zde dotace na čistou energii,

podporující užívání energií,
které neznečišťují tolik.

Analogie je zde, ale možná se potřebujeme

odklonit od užívání antibiotik

a pokud o tom přemýšlíme
jaké jsou vhodné náhrady za antibiotika?

Ukazuje se, že cokoli,

co snižuje potřebu antibiotik, je vhodné,

takže to může být snížení
infekcí v nemocnicích

nebo očkování lidí,

především proti sezónní chřipce.

Sezónní chřipka je pravděpodobně

největší příčinou užívání antibiotik,

nejen v USA, ale i v dalších zemích.

A to by opravdu mohlo pomoci.

Třetí možnost zahrnuje něco jako
obchodovatelné poukázky, což je...

To se zda být vzdáleným scénářem,

ale pokud si uvědomíme,

že nemusíme mít dostatek antibiotik
pro mnohé nakažené lidi,

můžeme zvážit, zda nebudeme chtít

upřednostnit některé lidi
pro podání antibiotik

před jiným lidmi,

někdy můžeme rozhodnout
na základě klinické potřeby,

ale třeba také s ohledem na cenu.

Určitě také funguje vzdělávání.

Velmi často lidé,
kteří nadužívají antibiotika

nebo je příliš často předepisují,

si neuvědomují, že to dělají

a mechanismy zpětné vazby

se také osvědčily,

jako v případě energií.

Pokud někomu řeknete,

že ve špičce spotřebuje mnoho energie,

často spotřebu sníží.

A podobný přístup se projevil

v případě antibiotik.

V nemocnici Saint Louis vyvěsili tabuli

se jmény chirurgů,

ukazující množství antibiotik

užitých v předcházejícím měsíci,

a jenom na základě
této informační zpětné vazby,

bez očerňování,

jen v podstatě
poskytnutí informací lékařům

dalo podnět pro přehodnocení toho,

jak využívají antibiotika.

Je mnoho věcí, které je možné udělat

i na straně nabídky.

Když se podíváte na ceny penicilínu,

cena za den léčby je přibližně 10 centů.

Je to docela levný lék.

Pokud se podíváte na léky,
které byly zavedeny poté

- linezolid nebo daptomycin -

jsou významně dražší,

takže pro svět, který byl zvyklý platit
za antibiotika10 centů denně,

přijde myšlenka platit 180 dolarů za den

jako velmi drahá.

Co nám to ale ve skutečnosti říká?

Cena nám říká,

že bychom v dohledné budoucnosti

nadále neměli levná, účinná antibiotika

brát jako samozřejmost.

Cena je pro nás signálem,

že naše pozornosti se musí mnohem více

zaměřit na zdrženlivost.

Cena je také signálem,

že se možná musíme začít rozhlížet
po dalších technologiích,

podobně jako jsou ceny benzínu

signálem a podnětem

pro rozvoj elektrických automobilů.

Ceny jsou důležitým signálem

a musíme jim věnovat pozornost,

ale musíme také vzít v potaz,

že přestože vysoké ceny antibiotik
se zdají být nezvyklé,

jsou nízké v porovnání s cenami

některých léků proti rakovině,

které mohou zachránit pacienta
pouze na pár měsíců nebo možná i rok,

zatímco antibiotika mohou

zachránit život pacienta navždy.

To bude vyžadovat

zcela novou změnu paradigmatu

a protože se jedná
o hrůzu nahánějící posun

v mnoha částech USA,

v mnoha částech světa,

je představa placení 200 dolarů

za den léčby antibiotiky

prostě nepředstavitelná.

Potřebujeme tedy o tom přemýšlet.

Ještě je tady pár možností,

zejména alternativní technologie,

na kterých se pracuje.

Zahrnují například bakteriofágy,
probiotika, synbiotika,

komunikace mezi bakteriemi
(quorum sensing).

Všechno jsou to užitečné směry

a stanou se výnosnějšími,

když ceny nových antibiotik porostou.

Viděli jsme, že trh skutečně reaguje.

Vláda teď zvažuje

dotování nových antibiotik
a jejich vývoje.

Ale i zde jsou výzvy.

Nechceme do problému jen nalít více peněz.

Co chceme být schopni udělat,

je investovat
do nových antibiotik způsobem,

který podporuje

vhodné užívání a prodej antibiotik

a toto je skutečná výzva.

Zpět k těmto technologiím,

všichni si pamatujeme známou hlášku
z Jurského parku:

„Příroda si najde cestu.“

Toto nejsou trvalá řešení.

Musíme si pamatovat,
že ať se jedná o jakoukoli technologii,

příroda si najde cestu, jak ji obejít.

Můžete si pomyslet, to je jen problém

týkající se antibiotik a bakterií,

ale ukazuje se,

že stejnému problému čelíme
v dalších oblastech,

například s tuberkulózou,
odolnou mnoha lékům,

ta způsobuje závažné problémy
v Indii a Jižní Africe.

Tisíce pacientů umírají,

protože léky druhé generace jsou drahé

a v některých případech
nefungují ani tyto,

potom zde je tuberkulózu XDR.

Viry se stávají rezistentními.

Zemědělští škůdci. Paraziti malárie.

Většina světa je v současnosti závislá

při léčbě malárie

na jednom léku, artemisininu,

Odolnost vůči artemisininu se již objevila

a pokud se rozšíří

je ohrožený jediný lék na světě,

kterým je možné léčit malárii

bezpečným a efektivním způsobem.

Moskyti si vyvinuli odolnost.

Pokud máte děti, víte o vších

a pokud jste z New Yorku,

tak tamní specialitou jsou štěnice.

Ti všichni jsou také odolní.

A příklad z jiného soudku,

ukazuje se, že i krysy jsou odolné jedům.

Všechny tyto věci spojuje skutečnost,

že máme tyto technologie,
kterými ovládáme přírodu,

jen posledních 70, 80 nebo 100 let

a v podstatě za okamžik

jsme tuto schopnost ovládání ztratili,

protože jsme si neuvědomili,

že přirozený výběr a evoluce

si najdou cestu zpátky

a že musíme od základu přehodnit způsob,

jakým budeme užívat opatření

na ovládání biologických organismů

a přehodnotit způsob,

kterým podněcujeme vývoj, uvádění na trh,

- v případě antibiotik předepisování -

a užívání těchto cenných zdrojů.

Opravdu o nich musíme začít uvažovat

jako o přírodních zdrojích.

Stojíme tedy na křižovatce.

Jednou z cest je přehodnocení a

pečlivé zvážení způsobu,

jak jednáme.

Alternativou je svět,

ve kterém je i stéblo trávy

potenciální smrtící zbraň.

Děkuji.

(potlesk)