Diagnosing active TB | Infectious diseases | NCLEX-RN | Khan Academy

我是查尔斯·普罗保。

我是摩根·泰斯。

我们将会谈谈关于

结核的诊断，

我们将要谈论

结核诊断的原因是，

正如我们以前所说的，它是一种很重要的传染病。

据估计，大约有新的900万例

确诊的结核病，

每年在世界范围内确诊。

同时据估计，另有

约300万例，即约额外的三分之一

没有确诊。

所以我们的目标就是提高

结核诊断能力。

上图所展示的x光片

来源于疾病控制中心，

这位患者患有肺结核。

你可以看到肺部箭头指向

一个圆形的呈囊状病灶，

这事实上是一个空腔。

所以这就是空洞性结核。

那么何如开始怀疑某人

也许感染了空洞性结核呢？

首先，他们一般会向内科医生

呈现一些症状，呼吸系统症状；

比如，咳嗽，气短，

无法像过去一样运动。

当他们咳嗽的时候，他们可能会

咳出带异样颜色的痰，

可能是黄色或绿色，或者

痰中常常带着血，就是所谓的咯血。

所以，你会看到这样一位患者。

你会认为他们有肺部病变。

你会安排胸透检查，这就是

胸透检查的结果，然后你这位睿智的临床医生

就会说：“这可能是结核。”

接下来你将做的第一件事就是

结核菌素皮试，结果显示在

皮肤的图中，也是来源于疾病控制与预防中心，

指向尺子的箭头表明，

肿胀的部位，

就是因结核皮试而硬化的部位

大约为10毫米，

这是阳性反应。

周围也会发红，

但在测算反应部位的大小时，

发红部位不算在内。

我们现在有这样一位患者，

胸透检查呈阳性，

与结核病相符，

结核菌素皮试结果呈阳性，这就意味着：

“哎呀，这可能真的是结核了。”

但是此刻还不能做出诊断。

接下来需要尽量分离病菌，

找出患者肺部的病菌。

第一步就是

获得患者痰液标本。

所以，引导他们咳出一些痰，

然后把痰液送到化验室。

在化验室里，当你告诉他们你怀疑是结核时，

他们要做的第一件事就是

进行一项针对结核的染色，

寻找抗酸杆菌（AFB）。

有数种针对结核的染色法。

比如，其中一种叫做齐·尼尔森染色法（Ziehl–Neelsen stain），

可缩略为ZN染色法，

这些都是很好的染色法，

但是这些方法并不是非常灵敏，

这就意味着即使存在结核，

染色法结果也许仅在大约一半的时间内呈阳性。

所以这还不够好。

化验室要做的下一件事是

取走痰样，无论

结核染色的结果呈阳性还是阴性，

将其置于培养基中，

促进结核杆菌的繁殖，

化验室会使用特定的培养基

实现上述目的。

培养细菌的唯一问题是

需要一段时间。

所以，需要4至8周才能让结果呈现阳性，

如果确实存在结核，但细菌培养很重要，

因为细菌培养在检验结核方面

比起染色法要灵敏可靠得多，

如果结核确实存在。

所以，相比50%的可能性，细菌培养可以达到80%的可能，

同时，你也需要培养结核杆菌来确认其性质，

并检验多种不同的抗生素，

就是对抗结核的抗生素，

是否能杀灭这种结核，

事实上，这就称为敏感性试验，

意思就是确定这种特定的

经培养取得的结核杆菌是否敏感，

是否能为不同种类的抗生素所杀灭。

好了，这一点

常常使人混乱，因为我们提到敏感性的时候

有两种不同的意思。

当我们提到敏感性试验时，

我们事实上是在谈论

患者的结核杆菌对所有抗生素的敏感程度，

对吧？

完全正确。

好了，上面的敏感，

就是检验的敏感性是指，

在所有患有该疾病的人群中，

我们获得阳性检验结果的频率是多少？

完全正确，这是很重要的区别，

因为这同一个词却有截然不同的意思。

是的。

谢谢你对此做出的解释。

另一个可以针对患者的痰液

或患者的标本所做的检验

就是分子检验，

可以实行的分子检验被称为PCR，

聚合酶链式反应，这是

一种寻找某些DNA的化验室检验法，

然后使标本经过

一个增加现有DNA含量的过程，

这是在化验室进行的。

所以，即便有极为少量的DNA存在，

PCR检验的结果也可能呈阳性，

这种检验的优势在于速度快，

结果能在数小时而不是数周后呈现，

如果存在结核的话，

但是也有缺点，首先，

这种检验法贵，无法让人确定敏感性，

就是抗生素

对特定病菌的敏感性，

你会得到假阳性反应。

所以，你可能得到阳性的PCR检验结果，

但事实上结核并不存在。

所以，这种方法一般情况下不会使用，

但在特殊情况下会使用PCR。

但是有一种方法是

世界卫生组织使用和支持的，

作为一项重要的快速诊断检验

用于发展中国家，

这项检验也是基于分子技术，

用于检验结核部位，

这项检验被称为Xpert，

我觉得意思就是专家类的检验，

MTB代表结核分支杆菌。

好的。

/RIF，RIF是指利福平（refampin）,

是治疗结核最重要的药物之一。

这项检验可以

迅速查出结核的存在，

比如说在痰液中。

随后，这项检验可以使人断定

所存在的结核是否具有利福平耐药性，

这是跟RIF相关的部分。

这种检验方法非常重要，

尤其是在发展中世界。

检验结果是现成的。

你在几个小时后就能得到检验结果，

像PCR检验一样，所以它是迅速可控的。

缺点是这种方法非常昂贵。

但是，因为世界卫生组织的支持以及

广泛的使用，

这种检验方法可利用性很高，在大约三分之二的

结核病高负担，

有很多结核病患者的国家，

以及在全球大约半数的

结核耐药性强的国家都能找到。

所以在这种情况下，它已经成为了

极为重要的，所谓的即时检验。

Xpert MTB/RIF

超越常规PCR检验的优势在于

它可以确切的发现

患者体内的结核是否具有利福平耐药性。

没错。

噢，那太好了。

如果具有耐药性，

当我们谈到治疗方法时，

就需要改变治疗策略。

明白了，快速了解这一点是有利的。

没错。

那么可能会有这样的情况，

在表格中胸透结果是阳性的，

但是结核皮试结果呈阴性，这也许是因为

胸透结果并不是结核，

或者皮试结果是假阴性反应，

要么是因为感染很严重，

免疫系统没有发挥足够的作用

从而产生阳性的皮试结果，要么是因为

感染尚处于初期阶段，

皮试结果还没有发生转变。

所以，如果你仍然怀疑是结核，

这是基于临床表现的判断，

阳性的胸透结果，但皮试

并不是阳性，你可能还会想要进行

我们所谈论的诊断性检验。

现在，在诊断性检验中，

我一直都提到痰液。

我想谈谈关于儿童患者的一个问题，

他们通常不会产生痰液。

他们会有痰，但是他们会马上咽下去。

所以当你试图诊断儿童

由于结核引起的肺部感染时，

我们通常使用胃抽取液代替痰液，

就是来自胃部的标本，

通常是在早上取得，

因为早上可以采集很多

从肺部咳出

然后吞咽的东西，所以用胃抽取液

代替痰液。

同时我要提到，从一些患者身上

无法得到很好的痰样。

他们就是没有痰。

这可能说明感染是在肺部深处，

对于这些患者来说，有时

做个支气管窥镜检查，把一根管子插入肺部

采集体液，作为标本

送往化验室做检验，

就是我们提到过的检验。

好了，让我们再回头看看

这张表格，在这种情况下，

皮试结果呈阳性，

所以我认为大概会是肺结核，

但是胸透结果却是阴性的。

你觉得是怎么回事呢？

这就有两种可能了。

阳性的皮试结果说明有先期感染，

我们知道世界上三分之一的人感染了

结核，阴性的胸透结果

可能说明这位患者根本没有结核，

或者至少没有肺结核，

但是这位患者可能有结核，

在除肺部外的其他部位。

就是所谓的肺外结核。

所以，如果有肺外的感染迹象，

比如，淋巴结肿大或者

泌尿生殖道的问题，或者骨骼的问题，

你认为结核是一种可能，

然后你会看到皮试结果呈阳性，

胸透结果阴性，那么化验标本

就不是痰液了，因为

就你所知他们的肺里没有痰。

你可以对淋巴结进行取样

如果患者淋巴结肿大。

你可以对骨骼进行取样

如果怀疑是骨感染。

你可以对尿液取样，如果你认为

患者的感染可能涉及到

泌尿生殖道或者

抽取其他的体液。

它们会在化验室经过

相同的检验程序，但是只是

体液种类不同。

好了，我觉得

为了呈现所有的可能性，

如果你怀疑某位患者得了结核，

基于一些临床表现，

事实上胸透结果是阴性的，

皮试结果也是阴性的，这是怎么回事？

这是一种重要的情况，

因为仍然有可能是结核，

尽管两项检查结果都是阴性。

那么胸透阴性可能只是

因为结核感染不在肺部，

所以胸透就是阴性的了，

皮试结果可能是

假阴性反应。

事实上他们可能患了结核病，但可能

因为感染击溃了他们，

包括他们的免疫系统，或者是因为

还是感染初期，患者还没有发生变化，

所以没有阳性检验结果。

所以，你还是不能排除结核的可能性，

即便有两项阴性的检查结果，

如果临床场景

仍然让你想到结核病，也许

患者属于高风险群体，像

免疫缺陷宿主，比如，

感染了HIV的人，

即使在上述情况下，

你可能还会想继续进行诊断性检验。

我想要以两条术语作为结束，

都是我们没有提到过的，除了在说到

抗菌敏感性试验的时候，或联系到

敏感性试验的时候。

你可以检查看看结核是否

能被你想要使用的不同药物杀灭，

比如，异烟肼和利福平等，

如果该结核对所有的这些抗生素都敏感，

如果它能被这些抗生素杀灭，

那么治疗就不会有问题，

但有时你会遇到一些菌株，

而且这些菌株越来越常见，就是其中的结核杆菌

对异烟肼和利福平有耐药性。

不是吧。

这被称为耐多药结核病（MDR-TB），

MDR代表耐多药的，

TB就是结核。

顾名思义，耐多药结核病对

异烟肼和利福平有耐药性，正如我所提到的。

你只能使用除异烟肼和利福平外的

其他药物来治疗。

另外一条需要认识的重要术语，

是有关结核诊断敏感性试验的，

就是x，小写的xDR-TB。

x是指极端耐药性，

DR就是耐药性，这些就是

变得越来越常见的菌株，

尤其是在发展中国家，所以

它们对异烟肼和利福平也有耐药性，

像耐多药结核病，但是它们也对

一些其他的抗结核药物也有耐药性。

这就有些复杂了，

我说到这一点是因为

让人们了解极端耐药结核病是很重要的。

这些菌株对所有的 氟喹诺酮类都有耐药性，

包括了所有的抗生素家族，喹诺酮类。

所以极端耐药结核病对这些都有耐药性，

对以下三种抗生素中的一种，

至少一种，也有耐药性，

我要说说这三种抗生素。

一种抗生素是阿米卡星（amikacin）。

另外一种抗生素是卡纳霉素（kanamycin）。

阿米卡星和卡纳霉素

都是所谓的氨基糖苷类抗生素（aminoglycosides）。

第三种也有耐药性的

就是卷曲霉素（capreomycin）。

那么，我再说，这些极端耐药结核菌株

对异烟肼和利福平有耐药性。

它们对氟喹诺酮类也有耐药性，

它们对另外三种列出来的药物中的一种

也有耐药性。

这听起来对治疗而言

是个挑战啊。

没错，我们以后会讲到这点。

好的。