为更好的医疗保健，请拥抱非理性

我们为什么要做出明知道对健康不利的错误决定？在这场坦率且有趣的演讲中，行为经济学家和健康政策专家大卫·阿施（David Asch）解释了为什么我们的行为常常是——以一种高度可预测的方式——非理性的，并且展示了我们如何能掌控这种非理性，从而做出更好的决定，并在整体上改善我们的医疗保健系统。

那是 2007 年的 4 月，

新泽西州的州长，
荣·科赞（Jon Corzine），

陷入了一场可怕的车祸。

当他乘坐的那辆 SUV
在花园州高速公路撞毁的时候，

他正坐在副驾驶的座位上。

他被转移到一家新泽西的
创伤治疗中心，

身上伴有多处骨折和撕裂。

他需要立即接受手术、
7 品脱的输血、

一个帮助他呼吸的呼吸机，

以及即将面临的又几场手术。

他能活下来真的令人震惊。

但可能更令人震惊的是，

他当时在车里根本没系安全带。

事实上，他之前从来不系安全带，

曾经开车载过科赞州长的
新泽西州巡逻队员

曾求着他系上安全带，

但是他从来没系过。

其实，在科赞当上
新泽西州州长之前，

曾是新泽西州的联邦参议员，

再之前，是高盛投资公司的 CEO ，

负责高盛的上市，

并为其赚取了上亿美元。

不论你从政治上
还是挣钱方式上

是如何看待荣·科赞这个人的，

没人会说他是个蠢人。

但是你瞧他，

在每一个美国人都知道
安全带能救命的时候，

他就是那个车祸现场中
不系安全带的人。

这个简单的故事反映出

我们在改善健康行为的方法中
的一个基本的弱点。

我们告诉医生和病人的
一切东西几乎

都是基于“人类行为是理性的”观点。

如果你给我信息，
我会在脑袋里分析那个信息，

然后我的行为会随之改变。

你觉得荣·科赞
不知道安全带能救命吗？

你觉得他只是没收到提示便笺吗？

（笑声）

荣·科赞没有知识缺失，

他有的是行为上的缺失。

他不是知道的少，

他知道的并不少。

而他，没能做好。

另外，我认为人的思想
是个抵御性很强的东西。

用信息改变一个人的思想
已经够难的了，

用信息改变他们的行为

更是难上加难。

我们能在健康和医疗保健方面

做出较大改善的唯一方法，

就是尽可能改善人们
在健康和医疗保健方面的行为方式。

如果你用一个反射锤
敲击我的膑腱，

我的腿会向前弹起，

而且会比我自己
想着让它弹起的时候

弹得更快，更具可预测性。

这是一种反射行为。

我们得找到相似的反射行为，

并把我们的医疗保健
都靠到这些反射行为上来。

但实际上，

最常规的激励人们的举措

却是建立在“教育”这一理念上的。

我们假定如果人们
没有做出他们应有的行为

是因为他们缺乏知识。

“如果人们知道抽烟很危险，
他们就不会抽烟了。”

或者，我们会从经济的角度思考。

我们假定自己会不断地计算

我们每一个行为蕴含的
成本和收益，

以及为了收益最大化，
我们会做出完全正确且理性的决定。

如果这是真的，所有我们需要的

仅仅是给医生找到
一个完美的付费系统，

或是能给患者完美计算出
部分承担费用和免赔额，

然后一切就自然解决了。

行为经济学中
有一个更好的方法。

行为经济学家意识到
我们其实是非理性的。

我们的决定是建立在情绪上的，

或是被社会环境
或规则框架所影响的。

我们不总是会做出
有利于我们长远利益的行为。

但是，对行为经济学最主要的贡献

不是对“人类是非理性的”认识，

而是意识到
“人类的非理性行为是高度可预测的”。

事实上，正是我们心理上
那些小缺陷的可预测性

使我们能设计出策略来攻克它们。

预先警告就宛如事先武装。

事实上，行为经济学家
经常精准利用

那些让我们陷入麻烦的
行为反射，

转而让它们来帮助我们，

而不是伤害我们。

我们可以在一种叫做“即时偏误”的
现象中看见非理性的作用，

这种现象，是我们正在面对的结果

比将来会出现的更重要的结果
更能调动我们的积极性。

如果我在节食——
其实我一直在节食——

（笑声）

这时有人给了我一个
看上去很美味的巧克力蛋糕，

我知道我不应该吃那个蛋糕。

那块巧克力蛋糕会沉积在
我身体中——永远——

就在这类食物会自然沉积
的身体部位上。

但是那块巧克力蛋糕
看起来如此美味，

而且它就在我的眼前，

那节食可以明天再说了。

我曾经很喜欢一个喜剧演员，
史蒂文·赖特。

他经常说些很有禅意的玩笑话。

我最喜欢的是这个：

“努力了将来会有回报，

但是懒惰了现在就会有回报。”

（笑声）

患者也有即时偏误。

如果你有高血压，

即使你极度想避免中风，

而且你知道吃降血压药

是降低这种风险最有效的方式之一，

然而，中风是很久以后可能发生的事，
而吃药则是现在要做的。

几乎有一半开了降血压药的患者

在一年内就停止了服药。

想想如果我们单单解决这一个问题

就能拯救多少生命。

我们也容易高估小概率事件的价值。

这也许能解释为什么国营彩票
即使回报极小，

却依旧这么受欢迎。

在座的一些人可能会买彩票——

买彩票挺有意思的，
你有可能中大奖、变富有——

但是咱们清醒一点吧：

这可能是个花掉你养老金的
很糟糕的方式。

我曾经看到过一张车尾贴——
这不是我编的——写着，

“国营彩票是向不会
数学计算的人征收的智商税”。

（笑声）

我们并不是不会做数学计算，

我们是感受不到这种计算。

而且我们花太多精力在后悔上。

我们都痛恨错过机会的感觉。

所以，事实上，最近有个彩票，

大乐透彩票，

回报超高，大概超过 10 亿美元。

我办公室里的每个人都在
掏钱集资买彩票，

我一点都不理解。

我在办公室里转悠，嚷嚷着：

“彩票是向不会数学计算的人
征收的智商税。”

（笑声）

然后一个想法击中了我：

啊呀，

万一他们中奖了呢？

（笑声）

我就成了第二天唯一来上班的人了。

（笑声）

不是我不想让我的同事中奖。

我只是不想让他们丢下我，自己中奖。

如果我当初拿出一张 20 美元钞票
直接塞进办公室的碎纸机里，

事情本会简单很多，

而且结果也会是一样的。

即使我知道我不应该参与，

我还是递出了 20 美元钞票，

之后我再也没见过它。

（笑声）

我们和患者做过一些实验。

我们给患者们电子药瓶，

以便于知道他们是否在吃药。

我们用彩票奖励他们。

他们能得到奖品。

但他们只有在前一天吃药的情况下

才能得到奖品。

如果没吃，他们会收到
一条诸如此类的信息：

“你本来能赢 100 美金，

但是你昨天没吃药，
所以你没法得到这笔钱。”

事实证明，患者们痛恨那种感觉。

他们痛恨错过的感觉，

而且因为他们能预判到
那种悔恨的感觉，

于是想要尽量避开它，

所以他们更有可能会吃药了。

掌控那种痛恨后悔的感觉是有用的。

它引出了更一般化的观点，

即：一旦你认识到人是非理性的，

你就会处于一个
能够更好地帮助他们的位置。

这种非理性
甚至在男厕所也能用得上。

在座的不常光顾小便池的人，

让我给你们解析一下。

（笑声）

地板上全是尿。

（笑声）

事实证明，你只要在小便池上
蚀刻一个苍蝇的形象，

就能解决这个问题。

（笑声）
（掌声）

这完全说得通。

（笑声）

如果我看见一只苍蝇，

我一定要射中那只苍蝇。

（笑声）

那只苍蝇会被冲入下水道。

（笑声）

这自然地引出了一个问题：
如果男人们上厕所时能瞄准，

他们一开始为什么要尿到地上？

实际上，如果他们
本来就打算尿到地上，

又为什么要跑到小便池前面去尿？

你可以在任何地方尿。

（笑声）

同样的道理也适用于医疗保健。

我们医院当时有个这样的问题：

当普通药可供选择的时，

医生们却一直在开品牌药。

这张图上的每条线
代表一种不同的药物。

这些药根据被当做普通药开
的频率被列了出来。

位于顶部的，
是一直都被当做普通药开的。

下面那些，
不到 20% 的机率

是被当做普通药开的。

我们跟临床医师们开过会，
也办过各种教学会议，

但是都没用——

所有的这些线，几乎都没变。

直到，有个人在电子健康记录表里

安装了一个小软件，

把处方设置为默认开普通药，

而非品牌药。

现在，不用统计分析员

也能看出来，
问题一夜之间就解决了，

而且之后再没有出现此类问题。

事实上，
在这个项目上线的两年半内，

我们医院
已经省下了 3200 万美元。

让我再说一遍：
3200 万美元。

我们所做的，只不过是
把医生们一直以来想做的事

变得容易做了而已。

利用人们对损失的概念也有用。

我们办了场比赛
来帮助人们走更多路。

我们想让每个人至少走 7 千步，

我们也用他们手机上的计步器

以记录他们行走的步数。

A 组，控制变量组，
仅被告知他们

是否走够 7 千步。

B 组，有金钱刺激。

每天如果他们走了 7 千步，
我们就奖励他们 1.4 美金。

C组，有相同的金钱刺激，

但这种刺激被包装成损失
而不是收益：

每天 1.4 美金
即 42 美金一个月，

所以在每个月的头一天
我们给这些参与者 42 美金，

就放在他们能看见的虚拟账户里，

然后如果他们每天没走够 7 千步，
我们就从账户里取走 1.4 美金。

一个经济学家可能会说，
这两种金钱刺激的结果

是一样的。

因为每天你走够 7 千步的话，
你都能赚 1.4 美金。

但是一个行为经济学家会说，
它们的结果是不同的，

因为我们为避免损失 1.4 美金
会比赚取 1.4 美金

来得更有动力。

实验结果也确实如此。

那些每天因为走 7 千步
而收到 1.4 美金的人

并不比控制变量组（没有金钱激励）
更能达到目标。

金钱刺激没能起作用。

而那些受到损失刺激的人

则有 50% 更高的可能
完成目标。

这在经济学上说不通，
但在心理学上是说得通的，

因为损失比收益带来的刺激更大。

现在我们已经在用这种损失刺激法
去帮助患者走更多路、

减肥，

以及吃药了。

钱可以是一个激励因素，

我们都知道这一点。

但当它与心理学配对使用时
更具有影响力。

当然，金钱有其自身缺点。

我最喜欢的例子，
说的是一个日托项目。

你能在日托中犯下的最大的罪孽
就是接孩子接晚了。

没人开心。

你的孩子在哭，因为你不爱他们。

（笑声）

老师不开心，因为他们下班晚了。

你也觉得极其内疚。

以色列的这个日托项目
就想解决这个问题，

而且他们做的，
是许多美国日托项目也在做的事，

就是给晚接孩子的人设置罚款。

他们把罚款定为
10 谢克尔（以色列货币单位），

大概相当于 3 美元。

猜猜然后发生了什么？

晚接孩子的情况恶化了。

如果你仔细想想的话，
这完全说得通。

多合适的买卖啊！

10 谢克尔——

（笑声）

你就能一晚上不用接孩子！

（笑声）

家长们卯足了内在动机，
准时接孩子，

结果日托机构
把这个动机因素变得廉价了。

更糟的是，
当日托机构意识到自己的错误，

把迟到罚款的规则撤回时，

晚接孩子的情况丝毫没有改观。

他们已经毒害了社会契约。

医疗保健充满了强大的内在动机。

医生和患者本身就想做正确的事。

金钱刺激也有正面作用。

但是我们不能盼着

金钱能在医疗保健中
承担全部的重任。

相反，对健康行为
最有效的影响因素

可能是我们的社会互动。

社会参与在医疗保健中是起作用的，

主要体现在两个方面。

第一，我们本能地在意
别人对我们的看法。

所以改变我们行为
最有效的方法之一

就是让我们的行为能被别人看见。

我们在被观察，
和不在被观察时候的行为表现

是不同的。

我去过几个饭店，
它们厕所里没有水槽，

但当你走出来，水槽在外面，

在饭店的主要位置，

这时候所有人都能看见
你洗没洗手。

我不是很确定，

但我敢保证在那些特定环境下

洗手的人变多了。

我们在被观察的时候，
总能表现出最好的行为。

事实上，在佛罗里达一家医院

的重症监护室里，
进行了一项很棒的研究。

这里的洗手率非常低，
当然，这很危险，

因为该行为
会传播疾病，导致感染。

所以一些研究员在水槽上
贴了一张人眼的照片。

那不是一个真人，只是一张照片。

实际上，那甚至都不是一整张脸，
只是一双眼睛看着你。

（笑声）

洗手率翻了不止一倍。

我们似乎是如此在意
别人对我们的看法，

以至于我们的行为会就此改进，

即使我们仅仅只是
想象我们在被别人观察着。

而且我们不只是在意
别人怎么看我们，

我们还会本能地模仿他人行为。

这一切又回到安全带上来了。

我小的时候，喜欢看亚当·韦斯特
演的电视剧《蝙蝠侠》。

蝙蝠侠和罗宾做的所有事都特酷，

当然了，蝙蝠车是所有事情里最酷的。

那个电视剧从 1966 年播到 1968 年，

在那个年代，安全带
还是车里可有可无的配件。

但是那个电视剧的出品人
做了一件非常重要的事。

当蝙蝠侠和罗宾坐上那辆蝙蝠车时，

相机会聚焦到他们腿上，

然后你会看到蝙蝠侠和罗宾
系上了他们的安全带。

如果蝙蝠侠和罗宾
系上了安全带，

你可以打赌
我也会系上我的安全带。

我打赌那个电视剧
拯救了上千条生命。

再次，这在医疗保健中也能起作用。

在看见别的医生如何使用抗生素后，
医生自己能更加适当地使用抗生素。

医疗保健中的许多行动
是隐匿的，别人看不见。

但医生是社会动物，

因此当他们能看见其他医生的做法时，
他们自己也能表现得更好。

所以社会影响在医疗保健中
是有积极作用的，

把它与后悔感和损失规避
联系起来也是大有裨益的。

如果我们认为每个人
时刻都是理性的，

那我们永远不会想到
利用这些工具。

这里我要澄清一点：
我不是在指责理性。

这才会是真正的不理性。

但我们都知道，
正是我们思想中那些不理性的部分

给予我们勇气、创造力、灵感，

以及其他一切能激发激情的东西。

我们还知道一些别的。

我们知道如果我们能
与天性中不理性的部分合作，

而不是忽视、或跟它们反着来，

我们就能更有效地改善
我们的健康行为。

当谈到医疗保健时，

理解我们的非理性
只是工具箱中的一个工具。

而掌控这种非理性——

或许才是所有行为中最理性的。

谢谢。

（掌声）