Den kommande antibiotikakrisen

Antibiotika räddar liv. Vi använder dock för mycket antibiotika - och ofta för icke-livshotande ändamål, till exempel för att behandla influensa och till och med för att föda upp billigare kycklingar. Resultatet av detta, enligt forskaren Ramanan Laxminarayan, är att antibiotikan kommer att bli verkningslös för oss alla i takt med att de bakterier som antibiotikan är tänkt att motverka blir alltmer resistenta. Ramanan Laxminarayan uppmanar oss alla (patienter och läkare) att betrakta antibiotika - och dess verkan - som en icke-förnybar resurs och att tänka till en extra gång innan vi använder antibiotika. En inspirerande syn på hur globala medicinska trender kan ge resultat.

Den första patienten någonsin
som behandlades med antibiotika

var en polis i Oxford.

En dag när han var ledig

rev han sig på en rosentagg
medan han arbetade i trädgården.

Det lilla rivsåret blev infekterat,

och dagarna efter svullnade hans huvud

med varbölder,

och hans öga blev faktiskt så infekterat

att de var tvungna att ta ut det.

I februari år 1941

befann sig mannen nära döden.

Han låg på Radcliffe-sjukhuset i Oxford,

och som tur var för honom,

hade en grupp läkare

under ledning av doktor Howard Florey

lyckats syntetisera

en väldigt liten mängd penicillin,

ett läkemedel som hade upptäckts

tolv år tidigare av Alexander Fleming,

men som aldrig hade använts
för att behandla människor.

Ingen visste om läkemedlet skulle fungera,

eller om det var fullt av föroreningar
som skulle döda patienten.

Florey och hans grupp menade dock

att om de skulle testa det

kunde de likväl testa det
på någon som ändå skulle dö.

Så de gav Albert Alexander,

polismannen i Oxford, läkemedlet,

och inom 24 timmar

började han må bättre.

Hans feber gick ner,
och han fick tillbaka sin aptit.

Dag två mådde han mycket bättre.

Penicillinet började dock ta slut,

så vad de gjorde var att gå med hans urin

tvärs över gatan för att
återskapa penicillin från urinen

och sedan ge det tillbaka till honom,

och det fungerade.

Dag fyra var mannen på bättringsvägen.

Detta var ett mirakel.

Dag fem tog penicillinet slut,

och den stackars mannen dog.

Så denna historia hade ett tragiskt slut,

men som tur är

för miljontals andra människor,

till exempel denna flicka
som behandlades i början av 40-talet

mot blodförgiftning,

och som på bara sex dagar, som ni kan se,

tillfrisknade tack vare
denna mirakelmedicin kallad penicillin.

Miljontals har överlevt

och den globala hälsan har förändrats.

Idag används antibiotika

för patienter som dessa,

men de används också ganska obetänksamt

i vissa fall,

för att behandla
förkylningar eller influensa,

på vilka antibiotikan
kanske inte ens verkar.

Stora mängder penicillin har också använts

subterapeutiskt,
det vill säga i små mängder,

för att få kycklingar och svin
att växa fortare.

För att minska köttpriset
med några ynka ören

har vi använt stora mängder
antibiotika på djur,

men inte för att behandla dem,
inte på sjuka djur,

utan främst för att få dem att växa.

Vad har detta fått för konsekvenser?

I grund och botten har
den massiva antibiotikaanvändningen

runt om i världen

inneburit ett så stort selektionstryck

på bakterierna

att resistens har blivit ett problem,

eftersom vi har skapat ett urval av

endast resistenta bakterier.

Jag gissar att ni alla har läst
om det här i dagspressen

och i varenda tidskrift,

men jag vill få er att inse

hur omfattande detta problem verkligen är.

Det här är allvarligt.

Nästa bild visar karbapenemresistens

i Acinetobacter.

Acinetobacter är en otäck sjukhusbakterie,

och karbapenem är

en av de starkaste antibiotikaklasser

med vilken vi kan bekämpa denna bakterie.

Och ni ser här att år 1999

låg resistensen

för det mesta under tio procent i USA.

Låt oss nu se vad som händer
när vi startar videon.

Jag vet inte var ni bor,

men var det än är,
så är läget betydligt värre nu

än det var år 1999,

och detta är själva problemet
med antibiotikaresistens.

Det är ett globalt problem

som drabbar både rika och fattiga länder,

och problemets kärna kan kanske uppfattas

som en rent medicinsk fråga;

om vi lär doktorer
att använda mindre antibiotika,

om vi lär patienter
att inte be om antibiotika,

så försvinner kanske problemet,

och läkemedelsföretagen kanske bör

satsa mer på att utveckla

mer antibiotika.

Det visar sig dock att antibiotika
har en egenskap

som skiljer dem från andra läkemedel.

Om jag använder antibiotika fel

eller bara använder antibiotika,

är det inte bara jag som påverkas
utan även andra,

på samma sätt som mitt val
att köra till jobbet

eller att flyga någonstans

innebär en kostnad även för andra

i form av globala klimatförändringar -

en kostnad som vi
inte nödvändigtvis tar hänsyn till.

Det här är vad ekonomer kallar
allmänningens dilemma,

och allmänningens dilemma är precis

vad vi står inför i fråga om antibiotika.

Vi reflekterar inte över -

och vi inbegriper
enskilda personer, patienter,

sjukhus, hela hälsosystem -

tänker inte på de kostnader
som vi påför andra

genom vårt sätt att använda antibiotika.

Det här problemet liknar

ett annat som vi alla är bekanta med,

nämligen bränsleförbrukning och energi,

och energianvändning
både utarmar energiresurserna

och orsakar lokala föroreningar
och klimatförändringar.

När det gäller energifrågan

finns det två sätt att hantera problemet.

Ett är att bättre utnyttja
den olja vi har,

vilket kan jämföras med
att bättre utnyttja

befintlig antibiotika,

och vi kan göra detta på flera sätt

som vi kommer att diskutera om en stund.

Det andra alternativet är
"drill, baby, drill"-alternativet,

som i antibiotikafallet innebär
att försöka hitta nya antibiotika.

De här lösningarna
är dock inte fristående.

De är relaterade,
för om vi investerar kraftigt

i nya oljekällor,

minskar incitamenten att bevara oljan,

och detsamma gäller för antibiotika.

Det motsatta kommer också att inträffa,

det vill säga att
om vi använder antibiotika rätt,

kommer vi inte nödvändigtvis
att behöva investera

i ny läkemedelsutveckling.

Och om ni trodde
att dessa två alternativ var

helt balanserade,

bör ni beakta det faktum

att det är ett spel vi spelar.

Spelet handlar i själva verket
om samevolution,

och samevolution sker,
i detta specifika fall,

mellan geparder och gaseller.

Geparder har utvecklats
till att springa fortare

eftersom de annars skulle bli utan lunch.

Gaseller har utvecklats
till att springa fortare

eftersom de annars skulle bli lunch.

Det här är samma spel
som vi spelar med bakterierna,

förutom att vi inte är geparderna,

vi är gasellerna,

och bakterierna skulle

under loppet av denna föreläsning

ha fött både barn och barnbarn

och lyckats bli resistenta

genom selektion
och genom försök och misstag,

genom att prova om och om igen.

Så hur kan vi se till
att ligga före bakterierna?

Vi har läkemedelsforskning,

screening av molekyler,

kliniska prövningar

och när vi tror att vi har ett läkemedel

så följer FDA:s regleringsprocess.

Och när vi är klara med allt detta

försöker vi att ligga
ett steg före bakterierna.

Detta är klart och tydligt
inte ett spel som kan fortgå,

eller som vi kan vinna

med endast innovationer.

Vi måste sakta ner samevolutionen,

och det finns idéer att låna
från energiområdet

som kan hjälpa oss

att också nå en lösning

på antibiotikaområdet.

Fundera till exempel över
hur vi hanterar energiprissättning.

Vi diskuterar utsläppsskatter,

vilket innebär att vi överför
föroreningskostnaderna

på de som faktiskt använder energin.

Detta skulle kanske också
fungera för antibiotika,

och kanske skulle det
garantera att antibiotikan

faktiskt används på rätt sätt.

Vi har subventioner för ren energi,

för att främja en övergång
till mindre förorenande bränslen

eller som kanske inte
kräver fossila bränslen.

Så analogin här är att vi kanske

behöver sluta använda antibiotika,

och när vi tänker på det, vad vore
ett bra substitut för antibiotika?

Jo, det visar sig att allt som minskar

behovet av antibiotika skulle fungera,

så till exempel förbättrad kontroll
av sjukhusinfektioner,

eller vaccinationer,

framför allt mot säsongsinfluensa.

Och säsongsinfluensan är antagligen

den främsta drivkraften
bakom antibiotikaanvändningen,

både här i USA och i många andra länder,

och det skulle verkligen hjälpa.

Ett tredje alternativ skulle kunna
inkludera handel med rättigheter.

Det här framstår som avlägsna scenarier,

men om vi beaktar det faktum
att vi kanske inte

kommer ha antibiotika
för många med infektioner,

kommer vi kanske vilja

utse vem som får använda

vissa av dessa antibiotika framför andra,

och vissa kommer kanske
fördelas utifrån kliniskt behov

men också utifrån pris.

Och konsumentutbildning fungerar också.

Ofta överanvänder människor antibiotika

eller skriver ut för mycket
utan att nödvändigtvis

veta om att de gör det.

Även feedback-mekanismer

har visat sig vara användbara,

både vad gäller energi -

om du berättar för folk att

de använder mycket energi vid högtrafik

använder de ofta mindre -

och samma resultat har uppnåtts

för antibiotika.

Ett sjukhus i St. Louis satte upp

en tabell med kirurgernas namn

ordnade efter hur mycket
antibiotika de använt

under föregående månad,

och detta var enbart i informationssyfte,

där fanns ingen skam,

men det gav kirurgerna information

som de kunde använda för att utvärdera

hur de använde antibiotika.

Mycket kan också göras

på själva utbudssidan.

Ta till exempel priset på penicillin.

Kostnaden per dag är cirka 10 cent.

Det är ett hyfsat billigt läkemedel.

Om du tar läkemedel som lanserats senare -

som linezolid eller daptomycin -

är de betydligt dyrare,

så för oss som är vana att betala
10 cent per dag för antibiotika

framstår 180 dollar per dag

som ett väldigt högt pris.

Men vad säger det egentligen oss?

Priset visar oss

att vi inte längre bör ta
billig, effektiv antibiotika för given

i en överskådlig framtid,

och priset är en signal till oss

om att vi kanske måste

lägga betydligt större vikt vid bevarande.

Priset är också en signal

om att vi kanske måste börja
söka efter andra metoder,

på samma sätt som bensinpriset
är en indikation på

och en drivkraft för, säg,

utvecklingen av elbilar.

Priser utgör viktiga signaler,

och vi måste börja lyssna,

men vi måste också beakta det faktum att

även om dessa höga priser
tycks ovanliga för antibiotika,

så är de inget i jämförelse med

priset per dag för vissa cancermediciner,

som kanske bara räddar patientens liv
i några månader eller ett år,

medan antibiotika potentiellt sett

kan rädda en patient för evigt.

Detta kommer att leda till

ett helt nytt paradigmskifte,

och det är ett otäckt skifte,

med tanke på att det
i många delar av detta land,

och i många delar av världen,

helt enkelt är otänkbart

att betala 200 dollar

för en dags antibiotikabehandling.

Så detta är något vi måste beakta.

Det finns dock understödsalternativ,

det vill säga andra alternativa metoder

som är under utveckling,

bland annat bakteriofager, probiotika,

quorom sensing och synbiotika.

Alla dessa alternativ
är värda att undersöka,

och de kommer att bli allt mer lukrativa

när priset för nya antibiotika
börjar att stiga,

och vi har sett
att marknaden faktiskt svarar,

och regeringen funderar nu över

sätt att subventionera
nya antibiotika och forskning.

Men det finns utmaningar.

Det räcker inte med bara pengar.

Vad vi vill

är att investera i nya antibiotika

på ett sätt som faktiskt uppmuntrar

till en förståndig användning
och försäljning av antibiotika,

och det är den verkliga utmaningen.

Låt oss återvända
till de metoder jag nämnde.

Ni minns citatet från

den kända dinosauriefilmen:
"Naturen hittar alltid ett sätt."

Dessa metoder är alltså
allt annat än permanenta lösningar.

Vi måste komma ihåg,
vilka än metoderna må vara,

att naturen hittar ett sätt
att kringgå dessa metoder.

Nu kanske ni tänker att detta problem

endast rör antibiotika och bakterier,

men det visar sig att vi har exakt samma

problem på många andra områden,

exempelvis multiresistent tuberkulos,

som utgör ett allvarligt problem
i Indien och Sydafrika.

Tusentals patienter dör

eftersom andra linjens läkemedel

är så dyra,

och i vissa fall funkar inte ens dessa

och den drabbade utvecklar XDR-TB.

Virus håller på att bli resistenta.

Skadedjur inom jordbruket.
Malariaparasiter.

Idag är stora delar av världen beroende av

ett enda läkemedel, artemisinin,

för att behandla malaria.

Resistens mot artemisinin
har redan utvecklats,

och om denna resistens sprider sig,

äventyras det enda läkemedel vi har
för att behandla malaria

på ett sätt som idag är
säkert och effektivt.

Myggor utvecklar resistens.

Om ni har barn känner ni
säkert till huvudlöss,

och om ni är från New York,

så verkar er specialitet vara vägglöss.

Dessa insekter är också resistenta.

Och så ett exempel
från andra sidan Atlanten:

Det visar sig att råttor
är resistenta mot gift.

Vad alla dessa exempel har gemensamt

är idén att vi har haft dessa metoder

för att kontrollera naturen
i blott 70, 80 eller 100 år

och på praktiskt taget ett ögonblick

har vi slösat bort vår kontrollförmåga,

eftersom vi inte insett

att det naturliga urvalet
och evolutionen skulle lista ut

ett sätt att hämnas.

Vi måste helt tänka om

ifråga om hur vi ska göra för att

kontrollera biologiska organismer,

och hur vi främjar

utveckling, introduktion,

i fall av antibiotikaordinationer,

och användning av
dessa värdefulla resurser.

Och vi måste börja betrakta dem

som naturliga resurser.

Vi befinner oss vid ett vägskäl.

Ett alternativ är att gå igenom
denna tankeprocess

och noggrant överväga olika incitament

för att förändra vårt beteende.

Det andra alternativet är

en värld där till och med ett grässtrå

kan utgöra ett dödligt vapen.

Tack.

(Applåder)