Elizabeth Pisani：性交，毒品，HIV——让我们理智起来

滴水不漏的逻辑，智慧，与“公共卫生怪胎”眼镜，Elizabeth Pisani揭开了当今政治体系中，种种妨碍资金有效防止HIV蔓延的不连续性问题。她的对高危人群的研究——从监狱中的瘾君子到柬埔寨街上的性工作者——像我们展示了有时违背意愿的措施却能有效地阻止艾滋的传播。

“人会干傻事。

于是HIV就传播开来。”

这句话是一家英国报纸的头条，

不久之前出版的《卫报》。

我很好奇，请大家举个手，谁同意这句话？

哦，有一两位勇士。

这句话实际上出自一位流行病学家之口

她研究HIV已有15年，

足迹遍布四大洲，

你们现在正看着她。

我现在想说明

这句话只说对了一半。

有些人确实是因为做了傻事感染了HIV，

但是其中的大多数人虽然做这些傻事

却有完全合乎理智的原因。

“理智”是公共卫生的

首要准则。

现在你戴上公共卫生怪胎眼镜，

你便会知道如果你提供给人们必要的信息

告诉他们什么对他们好，什么不好，

如果你给他们必要的服务

使他们能对上述信息做出反应，

再加上一丁点的鼓励，

人们就会做出理智的决定

从此健康长寿。

好极了。

但对于像我这样研究HIV的人，有一点小麻烦，

虽然我确信大家都知道

HIV与贫穷和两性不平等有紧密的联系。

如果你参加了TED'07，

就知道HIV与咖啡的价格紧紧相关；

实际上，HIV和性交，毒品脱不了干系。

如果说世上有两样东西

使人类丧失理智，

那就是勃起和上瘾。

（笑声）

那么，我们先说说瘾君子认为什么不和逻辑。

我曾经和一位印尼的朋友，Fankie，聊天。

我们一起吃午餐，他跟我讲

他在巴里岛监狱里注射毒品的经历。

那天是一个人的生日，他们偷偷将一些海洛因

弄进了监狱，

他非常大方地邀请牢房里的兄弟们

一起享用。

于是每个人都排好队，

所有瘾君子排成一排。

过生日的那个人

准备好注射器，

蹲下身，开始给兄弟们注射海洛因。

他给第一个兄弟注射后，

顺手用衣服擦擦针管，

再注射下一个。

Frankie说：“我是第22个，

我看见针管离我越来越近，

地上到处都是血。

针管越来越钝。

我脑子里在想，

“真是恶心死了

太危险了，”

但是我更关心的是，

拜托，拜托到我的时候

针管里还有点海洛因。

拜托给我留一点。”

故事讲完后，

Frankie说：

“你知道，天，

毒品真能让你蠢到极点。”

而且，你知道，他这句话你挑不出一点毛病，

但是Frankie那时，

是个瘾君子，而且他被关在监狱。

所以他只能选择

要么接受那血迹斑斑的针头，要么就没法过瘾。

如果真有什么地方你确实很想过过瘾，

那就是监狱。

但现在我是位科学家，

我不会用八卦故事当数据，

所以现在来看看数据。

我们采访在印尼的三座城市的

600名瘾君子，

我们问他们：“你知道你怎么感染HIV的吗？”

“哦，当然知道。共用一个针头。”

我是说，差不多100%，对，都是共用针头害的。

我们又问：“你知道在哪可以买到

干净又便宜的针头吗？”

100%的人都答道：“哦，知道。”

“我们吸毒，我们当然知道上哪儿去弄干净的针头。”

“那你们会带着针头吗？”

我们采访的那些地方就在街上，

瘾君子们聚集在一起服毒。

“你们带着干净的针头吗？”

最多四分之一的人带着。

所以也难怪

在上周每次注射时真正

使用干净针头的比例

只有十分之一。

另外十分之九共用一个针头。

你看，这前后矛盾。

每个人都知道

共用针头会感染HIV，

但是他们还是用一个针头。

这是为什么呢？是共用针头让你更过瘾吗？

我们这样问他们，他们说：“你疯了？

你当然不会愿意和别人共用针头，就像你绝不愿意共一把牙刷，

就算他是你的情人也不行。

这是因为，你知道，ick的原因。

不是，不是。我们共用针头因为我们不想进监狱。”

现在，在印尼

如果你被逮到藏有针头，就会被警察抓走，

丢进监狱.

这样看的话，情况就不一样了，对吗？

因为这时你的选择就是，

要么用现在自己的针头，

要么现在和别人用一个针头

感染上病

过个十年因此而死，

或者我可以现在用自己的针头

明天就去蹲监狱。

虽然瘾君子们认为

置身于感染HIV的危险中绝不是什么好事，

但是在监狱里过一年

更加糟糕，

你很可能在监狱里遇上Frankie所说的情况

最终还是可能感染HIV。

这样，突然间，共用针头

就变得非常有道理了。

现在我们从政策决策者的角度看看这个问题。

实际上非常简单。

终于有一次，大家达成了一致意见。

从公共卫生角度，我们得出了理性的答案。

我们希望瘾君子用干净的针头，

瘾君子也想用干净的针头。

所以我们只用使瘾君子们能随时拿到针头

同时让他们不必担心被逮捕

就能解决这个问题。

而第一个想出这一招

并在全国执行的人

就是大名鼎鼎的“铁娘子”

英国首相撒切尔夫人。

她推行了全球第一项

国家针头交换计划

其他国家竞相效仿，澳大利亚，荷兰和一小部分其他国家，

在这些国家里，你们可以看到，

低于百分之四的吸毒人员

曾因注射而感染HIV。

再看，没有实行这一政策的国家，比如纽约，

莫斯科，雅加达，

在峰值时，

每两个注射毒品的人中

就有一个感染了这种致命疾病。

撒切尔首相做这些

不是因为她对瘾君子有恻隐之心，

她这样做是她执政的国家

有国家免费医疗系统。

所以，如果她不在有效疾病预防方面投资，

她以后就必须为疾病的治疗

付出昂贵的费用，

而且治疗的费用昂贵的多。

所以她做出了一个政治上很理智的决定。

现在，如果我带上我

公共卫生怪胎的眼镜，

再看看这些数据，

这完全不合逻辑。

但是在这个国家，

政府显然不认为他们必须

为公民提供免费医疗，

我们于是采取了大相径庭的解决方法。

在美国，我们一直在做的事情是

验证数据，不断地验证。

于是上百个研究的数据

被大型的muckety-mucks

美国科学界圣人验证，

而大量的研究表明

针头计划是有效的。

再看，这些表明针头计划无效的研究

你们认为在这张烦人的幻灯片上，

我按一下手中的遥控器，剩下的数据就会出现，

但是，没有，这张幻灯片上就这么多内容。

（笑声）

另外一栏什么也没有。

那么，这完完全全没有道理。

你肯定这样想，

只是，等下，不对，政客们也是理智的，

而且他们所做的事情是他们认为选民们想做的。

我们看到的是选民们都

十分愿意回应这种情况

而不愿意回应这种情况。

（笑声）

所以拒绝向瘾君子提供服务

就显得很有道理。

现在来说说性交。

我们在性交上更理智吗？

呃，我根本不会去评论

天主教徒们那些

完全不和逻辑的想法。

以为只要你免费发保险套，

人们就会出去找乐子。

我不知道本尼迪克特教皇

是否会在线看TED的演讲，

但是教皇，您看的话，我有话要跟您讲。

我随身带着保险套，

但从来没机会用。

（笑声）

这种机会可不容易找。

接着，也许你的运气好一点。

（掌声）

OK，严格地说，

HIV不是很容易

通过性交传染。

是否传染取决于你血液和体液所含的

病毒数量

当某人感染HIV后，在感染最初期

病毒含量非常，非常高，

然后你的身体开始产生抗体，

之后很长的一段时间内

10年或12年，病毒的含量都保持在相当低的水平，

如果你有与他人发生关系而受到感染，you have spikes ，

但一般而言，在你开始出现艾滋病的

症状之前，不会发生什么。

而到了那一阶段，这里，

你会看起来很糟，感觉很不好，

不会发生很多性交。

所以通过性交感染HIV基本取决于

当你体内的病毒达到高潮时

的那一段非常短的时间段内

你有多少位同伴。

这一来人们就要发疯了

因为这意味着你必须谈论

有些人在较短的时间内

比另外一些人有更多的同伴，

这样就太侮辱人了。

我一直都对此很好奇

因为我认为侮辱是件很不好的事情，

而然性交频繁却是件很好的事，

不过这事就这样吧。

事实是20年来

很出色的研究

告诉我们

有一些人更倾向于

在短时期内有很多伙伴，

而基本上这些人，

都是出卖色情，有更多的同伴，

在派对上的同性恋拥有的伙伴数量

平均比派对上的异性恋

多出两倍，

还有些异性恋

他们来自的国家

有一妻多夫的传统

女性有较强的自主权，

大多数此类国家都在南部非洲的东部。

这些都反映在现在大范围流行的疾病上。

大家看来自非洲的这些数据，让人不寒而栗。

这些全部是南部非洲的国家

七分之一

到三分之一

的成年人

都感染了HIV。

而在世界其他国家，

基本上普通大众平安无事，

非常低的比率，

但是HIV携带率

在高危人群中的比率异常的高，

像注射毒品的瘾君子，性工作者，

男同性恋。

大家注意看旧金山的地方数据。

有25%的同性恋感染了HIV。

当然，如果只进行无预防措施的性交不会染上HIV。

你只有和在传染期的携带者

发生无预防措施的性交才会染病。

在世界大多数地方，

有些预防措施失效了

但不多，

在性交易行业里

实际上，我们（预防措施）做的很不错。

在大多数国家性性交易行业

安全套的使用率在80%到100%。

正是因为形成了这些鼓励措施

对公共卫生讲这是理智的行为

对个体性工作者也是理智的。

因为染上病会影响生意。

没人希望如此。

而且，也没有哪个顾客想带病回家。

所以最终，你可以在性交易行业

达到高安全套使用率。

但是在“亲密”关系中，

就困难的多了

因为也许你的妻子或男友，

或你想进一步发展成为恋人或配偶的那个人，

因为某种浪漫的幻想

信任和亲密，

没有什么比“亲爱的，用你的安全套还是我的”

这样的问题，更让人扫兴的了。

所以，在那种情况下，

你需要有强大的意愿

才会使用安全套。

就像这位先生，他叫Joseph。

来自海地，患有艾滋，

现在他大概没有什么性交，

但是他提醒着其他的人们，

你为什么想用

安全套。

这张也在海地，提醒着你

为什么想上床。

好了，挺好笑，这张还是Joseph。

在进行抗病毒治疗6个月后（的照片）。

这就是为什么我们称之为拉撒路效应。

但是这样一来等式两边就不平衡了

在性交时

什么样的决定才是理智的。

我们听到

有些人说：“这没什么要紧的

因为实际上，治疗非常有效

治疗使你体内的病毒减少了

所以就很难传递HIV了。”

那么，如果大家再看看感染病毒的情况，

如果你在生病时就开始治疗，

你体内的病毒携带量就会下降。

但是这跟怎么比呢？如果你没有接受治疗呢？

那你就会死，

这样你体内的病毒携带量变成了零。

这些绿色部分，包括SPIKES，

是因为你没有去看医生

或者你没有药了，或者你去派对狂欢三天

完全忘记吃药，

或者你的身体开始产生抗药性，或者随便别的什么，

这些全部是病毒

不是因为治疗，这些都不会在这里。

那我的意思是，好啊，多棒的预防策略啊，

我们都别给患者治病了吧？

当然不是，当然不是，

我们必须尽量让更多的人接受抗病毒的治疗。

但是我要提出一个问题

问那些说只要更多的治疗就足够我们预防艾滋的人

你们凭什么这么说。

事实显然并非如此，

在发达国家艾滋病的治疗已经普及了15年，

我们可以在那些国家的男同性恋那里

学到很多教训，

我们看到

实际上，安全套的使用率

非常，非常高

同性恋群中，对HIV的反应也很迅速，

几乎不需要

公共卫生人员的帮助

接受治疗后，安全套的使用率开始锐减

主要有两个原因。

有一种想法是：“呃，

要是他感染了，他肯定在吃药，

那他的病毒携带量就很低，所以我安全的很。”

另一个原因是人们根本

不像害怕艾滋一样

害怕HIV，这样想也对。

艾滋把你折腾的不像人样，还致你于死命，

HIV是看不见摸不着的病毒

害你每天吃片药。

真无聊，

就和每次做爱都要用安全套

一样的无聊，

不管你喝的多醉，

不管你和几个瘾君子上床，什么都不管

看看数据，我们会发现

问题的答案就在

嗯——

这些是苏格兰的数据

你看毒品注射者这些峰值

是在苏格兰全国针头交换计划实施之前

之后人数下降了

不管是异性恋，大多数是性工作者

还是瘾君子，

在开始治疗之后，基本上没有出现任何状况，

这要归功于我先前提到的

那些鼓励政策

但是男同性恋中，

在治疗广泛推行的

三四年内

数量却急剧上升。

这些是新增的感染者。

这意味着什么？

这意味着一方面人们不再那么害怕（HIV）

而另一方面，病毒携带者的数量增加了，

更多人活的更长，更健康，

更可能身为HIV携带者依然进行性交

这些综合因素的影响

已超过了低病毒携带的影响，

这让我很担心。

这意味着什么？

这意味着医疗方法越进步，我们越要加强预防力度。

实际情况时这样的吗？

不，我把这种情况称作同情难题。

这两天我们常常讨论同情心。

现在的情况是人们

很难做到

为性工作者提供高质量的性和生育健康服务，

很难给瘾君子发针头，

但是一旦他们不再是不可饶恕的

瘾君子或性工作者，

而成为了艾滋病人，

我们会抛开一切情绪

为他们买昂贵的药物，直到他们生命终结的那天。

从公共卫生的角度讲

这完全没有道理。

我想对Ines说几句离别的话。

Ines是为变性人，她在雅加达的街上当妓女。

她是有小鸡鸡的女生。

她为什么当妓女？

当然是因为她被逼无奈

别无选择，等等等等，

但是如果我们教她缝纫

给她在工厂里提供一份好工作，事情就圆满了。

在印尼，工厂工人平均一个小时

赚20美分。

每个省份的情况稍微有点不同。

这张幻灯片上的数据

来自我在和15000名性工作者的谈话。

这是性工作者自报的

每小时的薪水。

这个工作不怎么样，但是对很对人而言

确实很明智的选择。

OK，Ines。

我们也有方法，知识，现金，

以及决心，防治HIV。

Ines：那为什么HIV的携带者数量还在上升？

都是因为政治原因。

当政治介入后，一切都变得毫无道理。

Elizabeth Pisani：“当政治介入后，一切都变得毫无道理。”

从性工作者的角度看，

政客们完全没有道理。

从公共卫生怪胎的角度看，

瘾君子们在做蠢事。

每个人都有自己的一套逻辑。

世上有多少个人

就有多少种逻辑。

这是人类的闪光点之一。

但是种种不同的逻辑

并不是单存于世。

所以瘾君子们

共用针头很理性

因为政治家的一个愚蠢的决定，

政治家做了愚蠢的决定

也很理智

因为他们是以他们认为的

投票者赞同的方式行动。

但问题是：

我们才是投票者。

当然不止我们这些人，但是TED是一个有见解的领军人物的集聚地，

每个在这间房间的人，

每个在网站上看这些视频的人，

都有义务要求政客们

在科学证据和常识的基础上

指定政策。

我们很难

单独地去影响

世界上每个Frankie和Ines的决定。

但是你至少能利用手中的投票权

去阻止政客们做蠢事

加剧HIV的传播。

谢谢。

（掌声）