Elizabeth Pisani: Seks, narkotyki i HIV -- bądźmy racjonalni.

Uzbrojona w żywą logikę, dowcip i okulary "tumana służby zdrowia", Elizabeth Pisani odkrywa ogrom niespójności w dzisiejszych systemach politycznych, przez które nasze pieniądze nie mogą skutecznie zwalczać HIV. Jej badania w populacjach podwyższonego ryzyka - od narkomanów w więzieniach do pracowników seksbiznesu na ulicach Kambodży - prezentują metody, które, czasami wbrew intuicji, mogłyby powstrzymać rozprzestrzenianie się tej niszczycielskiej choroby.

"Ludzie robią głupie rzeczy --

tak roznosi się HIV."

Taki nagłówek pojawił się niedawno

w angielskiej gazecie The Guardian.

Jestem ciekawa - pokażcie ręce - kto się z tym zgadza?

Jeden, dwóch odważnych.

Jest to bezpośredni cytat słów epidemiologa,

który zajmuje się tematem HIV od 15 lat,

pracował na czterech kontynentach

i właśnie na niego patrzycie.

Będę was przekonywać,

że to tylko w połowie prawda.

Ludzie istotnie zarażają się HIV, bo robią głupie rzeczy,

ale większość z nich robi głupie rzeczy

z całkowicie racjonalnych powodów.

"Racjonalny" to dominujące sformułowanie

w obszarze zdrowia publicznego.

Załóżmy okulary jakie noszą tumany w służbie zdrowia

i zobaczymy, że gdy ludziom zapewni się informację

na temat tego co dla nich złe i dobre,

gdy zapewni się im usługi medyczne,

dzięki którym podejmą działania,

odrobinę motywacji --

ludzie będą podejmować racjonalne decyzje

i wieść długie, zdrowe życie.

Wspaniale.

Dla mnie jednak dość kłopotliwe, bo walczę z HIV,

i choć jestem pewna, że wiecie,

że HIV to głównie bieda, brak równouprawnienia,

i jeśli byliście na TED'07 --

ma również związek z cenami kawy,

w zasadzie HIV to przede wszystkim seks i narkotyki.

I jeśli szukać dwóch rzeczy, które czynią

ludzkie zachowania nieracjonalnymi,

to własnie erekcje i uzależnienie.

(Śmiech)

Na początek - co jest racjonalne dla uzależnionego?

Pamiętam rozmowę z moim znajomym z Indonezji - Frankie.

W czasie lanczu opowiadał mi jak był w więzieniu

w Bali - trafił tam za wstrzyknięcie narkotyku.

Na czyichś urodzinach, ktoś przemycił

porcję heroiny do jego więzienia.

Bardzo hojnie dzielił się nią

ze swoimi kolegami.

Ustawili się w kolejce,

wszystkie ćpuny w rzędzie.

Gość, który obchodził urodziny

napełnił strzykawkę

i dawał zastrzyki każdemu po kolei.

Zaczyna od pierwszego,

wyciera igłę o koszulę

i wstrzykuje dawkę następnemu.

Frankie powiedział: "Jestem 22 w kolejce

i widzę jak igła zbliża się w moim kierunku,

na wszystkim jest krew.

Igła coraz bardziej tępa.

Mała część mojego mózgu myśli --

to odrażające

i naprawdę niebezpieczne --

ale zdecydowanie większa część myśli --

proszę niech zostanie jeszcze trochę

gdy strzykawka do mnie trafi,

niech jeszcze trochę będzie."

Opowiadając tę historię

Frankie rzekł:

"Boże, wiesz co,

narkotyki naprawdę Cię ogłupiają."

Nie można chyba lepiej tego nazwać.

W tamtym momencie jednak Frankie

był uzależniony i siedział w więzieniu.

Więc jedyny jego wybór to było

przyjąć brudną igłę lub się nie naćpać.

A jeśli jest jakieś miejsce gdzie chcesz dać w żyłę,

to jest to właśnie więzienie.

Jestem jednak naukowcem

i nie lubię bazować na anegdotach.

Spójrzmy więc na trochę danych.

Rozmawialiśmy z 600 narkomanami

w trzech miastach w Indonezji.

Pytaliśmy: "Czy wiesz jak można zarazić się HIV?"

"Jasne, dzieląc się igłami z innymi"

Prawie 100% odpowiedziało - dzieląc się igłami.

"Wiesz skąd można wziąć czyste igły

za taką cenę aby się nimi nie dzielić?"

"Jasne." - 100 procent.

"Jesteśmy ćpunami, jasne, że wiemy skąd wziąć igły."

"Masz więc jakąś przy sobie?"

Pytamy ludzi na ulicy

w miejscach gdzie przebywają i biorą narkotyki.

"Masz czyste igły?"

Jeden na czterech - nie więcej.

Nie jest więc zaskoczeniem,

że procent tych, którzy użyli czystych igieł

przy każdym zastrzyku w ciągu ostatniego tygodnia

wynosi około 10%.

9 na 10 dzieli się igłami.

Mamy więc olbrzymią niezgodność.

Wszyscy wiedzą, że dzieląc się

złapią HIV, nadal jednak

dzielą się igłami.

O co więc chodzi? Czy dzieląc się można lepiej się naćpać?

Zapytaliśmy ćpuna a on na to: "Oszalałaś?

Nie chciałabyś dzielić się igłą tak samo

jak nie dzielisz się szczoteczką - nawet z kimś, z kim sypiasz.

Jest w tym coś odrażającego.

Nie - dzielimy się igłami, bo nie chcemy iść do więzienia."

W tym czasie w Indonezji,

jeśli policja znalazła przy Tobie igłę,

mogłeś trafić do więzenia.

To zmienia trochę równanie, prawda?

Bo teraz Twój wybór to:

użyję własnej igły

lub podzielę się czyjąś

przyjmując chorobę,

która zabije mnie za 10 lat,

lub użyję własnej igły teraz

i pójdę jutro do więzienia.

O ile narkomani w istocie myślą,

że narażenie się na HIV to kiepski pomysł,

również uważają, że gorszym pomysłem

jest spędzenie kolejnego roku w więzieniu,

gdzie prawdopodobnie i tak znajdą się w sytuacji Frankiego

narażając się na zakażenie HIV.

Nagle więc współdzielenie igieł

staje się racjonalnym rozwiązaniem.

Spójrzmy na to od strony prawodawstwa.

Bardzo prosty problem.

Wreszcie potrzeby się pokrywają.

To co racjonalne dla publicznej służby zdrowia --

chcemy aby ludzie używali czystych igieł

i narkomani też chcą czystych igieł.

Moglibyśmy więc pozbyć się problemu

ułatwiając dostęp do czystych igieł

i likwidując obawę przed aresztowaniem.

Pierwszą osobą, która na to wpadła

i podjęła działania na skalę kraju

była dobrze znana, współczująca Pani liberał

Margaret Thatcher.

Wprowadziła pierwszy na świecie

krajowy program wymiany igieł

i inne kraje podążyły tym tropem: Australia, Holandia i inne.

We wszystkich tych krajach, jak widać,

nie więcej niż 5% wstrzykujących

kiedykolwiek zaraziło się HIV.

Miejsca, które tego nie wprowadziły wymiany igieł - np. Nowy Jork,

Moskwa, Dżakarta,

odnotowują w szczycie

50% wstrzykujących

zarażonych tą śmiertelną chorobą.

Margaret Thatcher nie robiła tego

z miłości dla narkomanów.

Robiła to, bo rządziła krajem,

który miał krajową służbe zdrowia.

Więc brak efektywnej prewencji

skutkowałby w dodatkowych kosztach

związanych z dalszym leczeniem,

które oczywiście są dużo wyższe.

Jej decyzja była więc politycznie racjonalna.

Jeśli zdejmę okulary

tumana od służby zdrowia

i spojrzę na te dane --

rozwiązanie jest oczywiste, prawda?

Ale nie w tym kraju,

gdzie najwyraźniej rząd nie czuje się w obowiązku

zapewnienia mieszkańcom opieki zdrowotnej.

Przyjęliśmy całkiem inne podejście.

W Stanach Zjednoczonych zajmujemy się

analizą danych, bez przerwy analizujemy.

Oto wyniki setek badań przeprowadzonych

przez wszystkich wielkich uczonych

naukowego panteonu Ameryki,

wyniki, które pokazują,

że programy wymiany igieł przynoszą skutek, sporo ich.

Tu z kolei wyniki badań, które mówią że programy są nieefektywne.

Myślicie pewnie, że to jeden z tych wkurzającyh slajdów,

wcisnę guzik i cała reszte się pojawi.

Ale nie - oto cały slajd.

(Śmiech)

Nie ma niczego po drugiej stronie.

Całkowicie nieracjonalne --

można by pomyśleć.

Ale chwilę - politycy też myślą racjonalnie

i ich działania odpowiadają na domniemane pragnienia wyborców.

Wiemy więc, że wyborcy z radością

przyjmują takie rzeczy

i raczej niechętnie takie.

(Śmiech)

Staje się więc racjonalnym

odmówić pomocy wstrzykującym.

Porozmawiajmy o seksie.

Czy jesteśmy choć trochę bardziej racjonalni w tym temacie?

Nie będę tu odnosić się do postaw

nieracjonalnych w sposób oczywisty

organów takich jak Kościół Katolicki.

Ludzi, którzy sądzą, że jeśli rozdamy prezerwatywy

wszyscy zaczną się ganiać i uprawiać seks.

Nie wiem czy Papież Benedykt

ogląda TEDTalks na żywo,

ale jeśli tak - ma dla Ciebie nowinę Benedykcie.

Zawsze mam przy sobie prezerwatywy

i nigdy nie udaje mi się nikogo zaliczyć.

(Śmiech)

To nie takie proste.

Macie, moża Wam się poszczęści.

(Brawa)

Dobra, na poważnie,

nie tak łatwo zarazić się HIV

poprzez seks.

Zależy jak dużo wirusa jest

w krwi i płynach organizmu.

Poziom wirusa jest bardzo wysoki

na krótko od chwili zainfekowania.

Później organizm tworzy przeciwciała

i ilość wirusa w utrzymuje się na niskim poziomie

przez długi czas - 10 do 12 lat.

Występują wzrosty przy zarażeniach innymi chorobami wenerycznymi,

ale poza tym nic się nie dzieje

aż do chwili gdy zaczyna się objawowy AIDS.

I na tym etapie osoba

nie wygląda za dobrze, kiepsko się czuje,

nie uprawia również zbyt dużo seksu.

Tak więc roznoszenie wirusa HIV

w dużej mierze zależy od tego ilu partnerów

ma osoba w tym krótkim okresie,

kiedy występują wzrosty ilości wirusa.

To doprowadza ludzi do szaleństwa,

bo oznacza, że należy mówić o pewnych grupach

mających więcej partnerów seksualnych

w krótkich przedziałach czasu.

Takie podejście uznawane jest za stygmatyzację.

Zawsze budziło to moją ciekawość,

ponieważ dla mnie etykietowanie jest niedobre,

podczas gdy dużo seksu wcale nie jest złe,

ale niech już tak będzie.

Prawdą jest, że 20 lat

bardzo dobrych badań

pokazało nam, że są grupy

gdzie ludzie zmieniają partnerów

w krótkich odstępach czasu.

Globalnie można wyróżnić

ludzi którzy się sprzedają i ich regularnych partnerów,

imprezujących gejów,

którzy średnio mają 3 razy tyle partnerów

co imprezujący heteroseksualiści.

Również heteroseksualiści

pochodzący z krajów

o poligamistycznych tradycjach

i wysokim stopniu swobody wśród kobiet.

Prawie wszystkie te kraje są na wschodzie i południu Afryki.

Odzwierciedla się to w obecnych danych epidemiologicznych.

Spójrzmy na te przerażające liczby z Afryki.

Oto kraje w południowej Afryce,

gdzie pomiędzy jeden na siedmiu

i jeden na trzech

dorosłych

jest zarażony HIV.

W pozostałej części świata

generalnie w zasadzie nic się nie dzieje --

bardzo niskie współczynniki zarażenia.

Są one jednak nadzwyczaj wysokie

w tych wspomnianych społecznościach:

narkomanów, prostytuujących się

i gejów.

Zwróćcie uwagę na lokalne dane z Los Angeles --

25 procent zarażonych wśród gejów.

Oczywiście seks bez zabezpieczenia nie wystarcza by zarazić się HIV.

Aby tak się stało trzeba uprawiać seks

z zarażonym partnerem.

W większości świata,

z wyjątkiem tych niewielu błędów

w skutecznym zapobieganiu [kraje Afryki],

obecnie radzimy sobie dość dobrze

w sferze komercyjnego seksu.

Współczynnik użycia prezerwatyw wynosi od 80% do 100%

w tej sferze dla większości krajów.

I znów wynika to ze zbieżności bodźców jakie nami kierują.

To co racjonalne dla zdrowia publicznego

jest również racjonalne dla pracujących w sferze seksu,

bo kolejna choroba weneryczna nie jest dobra dla tego biznesu --

nikt jej nie chce.

Klienci również nie chcieliby wracać do domu z prezentem.

Zasadniczo można więc osiągnąć

wysoki poziom użycia prezerwatyw w komercyjnym seksie.

W relacjach intymnych

jest to dużo trudniejsze, ponieważ

z żoną, chłopakiem,

kimś, kto mamy nadzieję stanie się taką osobą,

istnieje iluzja romantyzmu,

zaufanie i intymność,

i nic nie jest tak nieromantyczne,

jak pytanie: "Moja czy twoja gumka skarbie?".

W świetle tego

potrzeba naprawdę silnego bodźca

aby używać prezerwatyw.

To dla przykładu jest pan o imieniu Joseph.

Joseph pochodzi z Haiti i ma AIDS.

Prawdopodobnie nie uprawia teraz za dużo seksu,

ale jest w swej społeczności dobrym przypomnieniem

dlaczego być może warto

używać prezerwatyw.

To również na Haiti, być może przypomina

dlaczego warto uprawiać seks.

Dość zabawne, że to również Joseph

po sześciu miesiącach kuracji antyretrowirusowej.

Nie bez powodu nazywamy to Efektem Lazarusa.

To zmienia postać równania

tego co racjonalne

w decyzjach związanych z seksem.

Co więc mamy --

niektórzy mówią: "Inne rodzaje prewencji nie są takie ważne

bo skoro leczenie jest efektywne,

zmniejsza ilość wirusa w organiźmie

i sprawia, że ten trudniej się roznosi."

Gdy spojrzeć znów na wykres obecności wirusa --

gdy rozpoczniemy kurację na chorym pacjencie

ilość wirusa zmniejszy się.

W porównaniu z czym? Co się dzieje bez kuracji?

Człowiek umiera,

więc ilość wirusa spada do zera.

Wszystkie zielone pola, również z gwałtownym wzrostem,

która pojawiają się bo nie zjawiliśmy się w aptece,

skończyły się leki, imprezowaliśmy 3 dni z rzędu

i zapomnieliśmy o nich,

lub organizm uodpornił się na kurację --

wszystko zielone to wirus,

którego by nie było gdyby nie kuracja.

Czy twierdzę, że to źle?

Że należy zaprzestać kuracji?

Oczywiście, że nie!

Należy stosować ją i rozwijać jak to tylko możliwe.

Staram się raczej poddać w wątpliwość

zdanie tych, którzy twierdzą, że więcej kuracji

to jedyny sposób zapobiegania jakiego nam potrzeba.

To niekoniecznie jest prawda.

Myślę, że możemy nauczyć się wiele z doświadczeń gejów

w bogatych krajach, gdzie kuracja była osiągalna

przez ostatnie 15 lat

i zauważyliśmy,

że współczynnik użycia prezerwatyw,

który był bardzo wysoki --

społeczności gejowskie bardzo szybko zareagowały na HIV

przy nieznaczącej pomocy

ze strony służby zdrowia --

współczynnik ten spadł radykalnie od wprowadzenia kuracji.

Z dwóch powodów.

Jeden to założenie: "Jeśli on jest zarażony,

to prawdopodobnie bierze leki

i ilość wirusa jaką ma jest niska, więc jestem bezpieczny."

Drugi powód to fakt, że ludzie zwyczajnie

nie boją się HIV

tak jak bali się AIDS i mają rację.

AIDS był deformującą chorobą, która zabijała,

a HIV to niewidzialny wirus,

przez który musisz codziennie brać tabletkę.

A to uciążliwe.

Ale czy tak uciążliwe jak konieczność użycia

prezerwatywy za każdym razem gdy uprawiasz seks,

bez względu jak pijany jesteś,

ile łyknąłeś pigułek, itp.

Gdy spojrzymy na dane widzimy,

odpowiedź na to pytanie to --

mhmm.

Oto dane ze Szkocji.

Widać gwałtowny wzrost zakażeń wstrzykujących

zanim rozpoczęto krajowy program wymiany igieł.

Następnie ilość zakażeń spadła

zarówno w sferze seksu komercyjnego

jak i u heteroseksualistów oraz narkomanów.

Rzeczywiście niewiele dzieje się w dalszych latach,

gdyż zbieżne są interesy stron uwikłanych w problem,

o czym mówiłam wcześniej.

W przypadku gejów jednak

pojawia się dość gwałtowny wzrost

na trzy, cztery lata od momentu,

gdy kuracja stała się powszechnie osiągalna.

To dotyczy nowych infekcji.

Co to oznacza?

Oznacza tyle, że kombinacja mniejszej obawy o zakażenie

oraz większej ilości wirusa w populacji --

więcej ludzi żyje dłużej, zdrowiej,

z większą szansą na stosunek seksualny

z HIV --

wszystko to przeważa nad efektem zmniejszonej ilości wirusa

i to jest bardzo niepokojące.

Co to oznacza?

Potrzebujemy tym więcej zapobiegania im więcej kuracji stosujemy.

Czy to właśnie się dzieje?

Nie, ja to nazywam dylematem współczucia.

Mówiło się dużo współczuciu przez ostatnie dni.

Tak naprawdę ludzie mają problem

z zebraniem się i ustaleniem

odpowiednich usług zdrowotnych dla pracujących w sferze seksu,

rozdawaniem igieł narkomanom.

Ale jak tylko ich status zmieni się

z łamiących prawo, godnych pogardy wyrzutków

na ofiary AIDS --

stajemy się współczujący

i kupujemy im strasznie drogie leki do końca ich życia.

To nie ma żadnego sensu

z punktu widzenia zdrowia publicznego.

Chcę oddać ostatnie chwile mojej prezentacji Ines.

Ines jest prostytutką transwestytą na ulicach Dżakarty.

Laska z penisem.

Czemu tak pracuje?

Oczywiście jest zmuszona,

nie ma innych opcji, itd, itp.

Gdybyśmy tylko mogli nauczyć ją szyć

i załatwić pracę w fabryce - wszystko byłoby dobrze.

Tyle zarabiają przez godzinę pracownicy w fabryce w Indonezji.

Średnio 20 centów.

Zmienia się to trochę w zależności od prowincji.

Rozmawiałam z 15000 ludzi z seksbiznesu w Indonezji,

dla tego konkretnego slajdu.

Tyle właśnie zarabiają oni w godzinę

zgodnie z tym co mówią.

To nie jest świetna praca, ale dla wielu ludzi

jest to dość racjonalny wybór.

W porządku, Ines.

Mamy narzędzia, wiedzę i pieniądze.

Poświęcamy się by zapobiegać roznoszeniu HIV.

Ines: Więc czemu wirusa jest coraz więcej?

To wszystko polityka.

Gdy dochodzimy do polityki wszystko traci sens.

Elizabeth Pisani: "Gdy dochodzimy do polityki wszystko traci sens."

Z punktu widzenia prostytutki

politycy działają bez sensu.

Z punktu widzenia tumanów w służbie zdrowia

ćpuny robią głupie rzeczy.

Tak naprawdę każdy ma własne zasady i rozsądek, którym się kieruje.

Racjonalnym można być na tyle sposobów,

ilu ludzi żyje na tej planecie.

To piękno ludzkiej egzystencji.

Ale te sposoby bycia racjonalym

nie są od siebie niezależne.

Jest więc rozsądne dla narkomana

dzielić się igłami z innymi,

z powodu głupiej decyzji polityków.

Politycy kierują się rozsądkiem

podejmując takie decyzje,

w odpowiedzi na to czego ich zdaniem

chcieliby wyborcy.

Ale w tym własnie rzecz:

to my jesteśmy wyborcami,

nie wszystkimi, ale społeczność TED jest opiniotwórcza

i każdy obecny na tej sali,

każdy oglądajacy w sieci,

ma według mnie obowiązek żądać od polityków

aby ich ustawy bazowały na dowodach naukowych

i zdrowym rozsądku.

Będzie dla nas bardzo trudnym

wpływać indywidualnie na to co racjonalne

dla każdego Frankiego i każdej Ines.

Możecie jednak przynajmniej użyć swego głosu

by powstrzymać polityków od robienia głupich rzeczy,

które roznoszą HIV.

Dziękuję.

(Brawa)