Pelvic Examination | NEJM

این ویدئویی از مجله پزشکی نیوانگلند
درباره طب بالینی است.

این ویدئو نشان خواهد داد چگونه میتوان
یک معاینه جامع لگن انجام داد،

که شامل معاینه اندام تناسلی خارجی، آزمایش پاپ،
معاینه دودستی، و نیز معاینه رکتوواژینال است.

معاینه لگن زنان هنگامی انجام میشود
که آنان دچار مشکلات وولوا (فرج)

و یا واژن (مهبل)، مانند درد، ترشح،
خونریزی غیرطبیعی، خارش یا توده باشند.

همچنین معاینه لگن در صورتی انجام میشود
که بارداری و یا بیماری آمیزشی مطرح باشد.

آزمایش پاپ، ابزار اصلی برای تشخیص
ضایعات پیشسرطانی سرویکس است.

در اینجا توصیههای انجمن سرطان
آمریکا را مرور میکنیم.

غربالگری سرطان سرویکس باید سه سال
پس از اولین مقاربت واژینال آغاز شود

اما این زمان نباید تا پس از یی سالگی
به تعویق بیفتد.

آزمایش باید تا یی سالگی هر سال یک بار
(دستورالعمل جدید هر ی سال) تکرار شود.

آزمایش پاپ اگر سه نوبت متوالی منفی باشد،
پس از یی سالگی هر ی سال تکرار می شود،

مگر این که بیمار ریسک فاکتور داشته باشد،
مانند عفونت ویروس نقص ایمنی انسان (HIV)،

سرکوب ایمنی، یا یک شریک جنسی جدید.

آزمایش در موارد هیسترکتومی کامل
(جراحی برداشتن رحم و سرویکس)،

برای ضایعات خوش خیم،
یا زنان کم خطر پس از یی تا یی سالگی

باید متوقف شود.

آمادگی

پیش از انجام معاینه،
به شرح حال بیمار توجه کنید.

تاریخ آخرین خونریزی ماهانه را بپرسید،
و سوابق زنان و مامایی،

مانند سابقه پاپ اسمیر غیرطبیعی،
یا روش پیشگیری از بارداری را مرور کنید.

در زنانی که برای غربالگری
روتین مراجعه کرده اند،

به مشکلات مربوط به وولوا و واژن
مانند خارش، ترشح غیرطبیعی،

یا مقاربت دردناک توجه کنید.

همچنین در صورت نگرانی از
عفونت های آمیزشی،

از تعداد شرکای جنسی و
تمایلات جنسی سؤال کنید.

از بیمار بپرسید آیا قبلاً
هنگام معاینه لگن درد داشته است.

پیش از معاینه بیمار،
دستهایتان را شسته و دستکش بپوشید.

پیش از شروع معاینه،
باید این لوازم را تهیه کنید:

اسپکولوم،

دستکش، ژل لوبریکانت،
لوازم پاپ اسمیر،

شامل براش و ظرف نمونه پاپ مایع،

و یا اسپاچولای چوبی، اندوبراش،
لام شیشه ای و فیکساتور (برای پاپ سنتی).

همچنین لوازم تهیه لام مرطوب
شامل کاغذ پی اچ، لام شیشه ای،

سواب پنبه ای، محلول هیدروکسید پتاسیم،
و نرمال سالین،

و نیز لوازم آزمایش عفونت های آمیزشی،
مانند سوزاک و کلامیدیا،

ممکن است با توجه به امکانات شما
مورد نیاز باشد، که شامل پروب دنا (DNA)،

محیط کشت و یا پی- سی- آر است.

مطمئن شوید چراغ معاینه روشن می شود،

تیغه های اسپکولوم
هنگام بسته شدن جفت می شوند،

و پیچ اسپکولوم کار می کند.

روش کار

مطمئن شوید بیمار پیش از معاینه،
مثانه خود را خالی کرده است،

چون مثانه پر با فشار بر مجرای واژن،
مانع مشاهده سرویکس خواهد شد.

در زمانی که بیمار لباس عوض می کند،
حریم خصوصی وی را رعایت کنید.

از او بخواهید روی تخت معاینه بنشیند
و با یک ملحفه پاهای خود را بپوشاند.

بیمار در صورت تمایل می تواند
در حین معاینه یک نفر همراه داشته باشد.

به بیمار کمک کنید در وضعیت لیتوتومی
قرار بگیرد.

در این حالت پاهای بیمار روی رکاب و
باسن او مماس با لبه تخت باید باشد.

از بیمار بخواهید راحت باشد
و پاهای خود را باز کند.

ملحفه باید طوری بدن بیمار را بپوشاند
که کمترین بخش از بدن او قابل مشاهده باشد.

باید زانوهای بیمار پوشیده باشد ولی
شما هم بتوانید وولوا را به راحتی ببینید.

ناحیه وولوا، اطراف مقعد، واژن،
و غدد بارتولن را معاینه کنید.

به قرمزی، تورم، زخم، بثورات، ضایعه
یا توده، و آثار ضربه یا حساسیت توجه کنید.

برای معاینه غدد بارتولن،
لب ها را با دست غیرغالب خود باز کنید،

سپس انگشت سبابه دست غالب خود را
به آرامی وارد مدخل واژن کرده،

و بافت قدامی طرفی را در هر دو طرف
به نرمی بین انگشت سبابه و شست فشار دهید.

غدد بارتولن در این نواحی قرار دارند.

بیمار را از نظر درد و حساسیت موضعی
معاینه کنید.

برخی از یافته های شایع تر شامل

لیکن اسکلروز،
یک درماتوز التهابی مزمن،

که منجر به پلاک های سفید
و آتروفی اپیدرم می شود،

درماتیت وولوا،
که باعث قرمزی و خارش می شود،

زخم وولوا،

کوندیلوم (زگیل)،
که اینجا به شکل ضایعات گل کلمی است،

و واریس واژن،
که گاهی در حاملگی رخ می دهد.

یک جفت دستکش تمیز بپوشید
و اسپکولوم را با آب گرم، گرم کنید.

با چسباندن تیغه اسپکولوم
به داخل ران بیمار،

مطمئن شوید بیمار با دمای
اسپکولوم راحت است.

اسپکولوم را به ژل لوبریکانت
آغشته کنید.

اسپکولوم را به نرمی و آهستگی از مدخل واژن
با زاویه اندکی رو به پایین وارد کنید.

پس از عبور از مدخل واژن، در حالی که
اسپکولوم را به پایین فشار می دهید،

آن را تا عمق چهار تا پنج سانتیمتر
به داخل واژن وارد کنید.

در این حالت، دسته اسپکولوم
پیش از باز کردن تیغه های آن،

باید حدود دو سانتیمتر
از مدخل واژن فاصله داشته باشد.

پس از وارد کردن اسپکولوم،
اگر سرویکس دیده نمی شود،

به چین های واژن
در جلوی سوراخ اسپکولوم توجه کنید.

این چین ها به شناسایی سرویکس کمک می کند.

اسپکولوم را ببندید،
آن را یک تا دو سانتیمتر عقب بکشید،

و سپس اسپکولوم را به میزان
بیشتری وارد واژن کنید.

به طور همزمان در جهت چین های واژن،
اسپکولوم را به سمت پایین فشار دهید.

سپس اسپکولوم را کمی باز کنید
و دوباره دنبال سرویکس بگردید.

گاهی این مانور باید چندین بار تکرار شود.

پس از وارد کردن اسپکولوم،
آن را کمی باز کرده

و دنبال سرویکس بگردید.

سرویکس ظاهر صاف و سفتی دارد.

به شکنج های واژن
در بخش قدامی و خلفی سرویکس نگاه کنید.

وقتی سرویکس را پیدا کردید،
اسپکولوم را بیشتر باز کنید

به حدی که دهانه اسپکولوم
سرویکس را احاطه کند.

اسپکولوم را با سفت کردن پیچ آن
در محل خود ثابت کنید.

روش های مختلفی برای تهیه
نمونه از سلول های سرویکس

برای آزمایش وجود دارد.

روش سیتولوژی مایع

و روش سنتی روی لام شیشه ای،

در اینجا مرور خواهد شد.

در هر دو روش،
نکته مهم این است که نمونه،

از هر دو بخش خارج (اگزوسرویکس)
و داخل سرویکس (اندوسرویکس) تهیه شود.

در روش سیتولوژی مایع،
از یک براش به شکل جارو

برای تهیه نمونه استفاده کنید.

در حالی که سرویکس را می بینید،
براش را روی سطح سرویکس قرار دهید،

و به آرامی براش را چند بار بچرخانید.

براش را از واژن خارج کنید،
نوک براش را جدا کنید،

و نوک را داخل ظرف مایع قرار دهید.

برای جلوگیری از آلودگی سطح خارجی ظرف
نمونه، دقت کنید دستی که ظرف در آن است

تمیز باشد، و یا از دستیار خود بخواهید
که ظرف را نگاه دارد.

(برای جلوگیری از ریختن مایع،
درب ظرف را محکم ببندید)

روش سنتی با لام شیشه ای را
در اینجا با همان بیمار می بینید

ولی لازم نیست هر دو روش
روی یک بیمار انجام شود.

برای تهیه نمونه به روش سنتی،
اسپاچولای چوبی را روی سطح سرویکس قرار دهید

و ییی درجه بچرخانید.
سپس اندوبراش را در سوراخ سرویکس وارد

و ییی درجه بچرخانید.
نمونه را به سطح لام انتقال دهید.

برای این کار اسپاچولا و اندوبراش را به سطح
لام بکشید و یا در سطح لام بچرخانید.

با فیکساتور، لام را فیکس کنید.
(اتانول یی هم قابل استفاده است)

پیش از نمونه پاپ یا پس از آن، میتوانید
نمونه لام مرطوب و کشت را تهیه کنید.

با یک سواب پنبه ای،
از ترشحات واژن در فورنیکس خلفی یا قدامی

یا دیواره های واژن نمونه برداری کنید.

برای تعیین پی اچ واژن، نمونه سواب را
در تماس با کاغذ پی اچ قرار دهید.

پی اچ واژن زن بزرگسال سالم ی است
و در کاغذ پی اچ به رنگ زرد درمی آید.

اگر پی اچ واژن قلیایی تر باشد،
کاغذ به رنگ آبی درمی آید

و باید به عفونت احتمالی، مانند
واژینوز باکتریایی، شک کنید.

سپس سواب نمونه را روی یک لام شیشه ای
بکشید و در دو سوی مقابل لام،

هیدروکسید پتاسیم و نرمال سالین بریزید.
لام را با لامل بپوشانید.

با میکروسکوپ نمونه سالین را
از نظر سلول های کلیدی (clue cells)

و تریکومونا مشاهده کنید. به نظر می رسد
تریکومونا روی لام حرکت می کند.

نمونه هیدروکسید پتاسیم را از نظر
ریسه های (کاذب) جوانه زننده مشاهده کنید.

برای آزمایش پروب دنا (DNA)، سوزاک یا کلامیدیا،
سواب پنبه ای را یی ثانیه در سوراخ سرویکس قرار دهید.

نمونه را داخل محیط انتقالی قرار دهید
و درب آن را محکم ببندید.

مطمئن شوید نام بیمار و سایر اطلاعات لازم
روی ظرف نمونه نوشته شده باشد.

اطلاعات دیگری که پاتولوژیست
لازم دارد شامل تاریخ آخرین قاعدگی،

و سابقه نتایج پاپ اسمیر غیرطبیعی قبلی است.
اشاره کنید که بیمار یائسه یا حامله است،

قرص پیشگیری از بارداری مصرف می کند،
آی- یو- دی دارد،

یا تحت درمان جایگزین هورمونی است.

پیش از خروج اسپکولوم،
این موضوع را به بیمار اطلاع دهید.

پیچ اسپکولوم را باز کنید
و آن را با ملایمت خارج کنید.

در حالی که اسپکولوم را خارج می کنید،
تیغه های آن را به تدریج ببندید.

وقتی نوک اسپکولوم به دهانه واژن می رسد،
تیغه ها باید کاملاً بسته باشد.

در حین خروج اسپکولوم،
مراقب دیواره های واژن باشید.

به بیمار اطلاع دهید که ممکن است
،پس از نمونه برداری پاپ اسمیر،

اندکی خونریزی داشته باشد.

در این زمان معاینه دودستی
، در صورت لزوم، قابل انجام است.

برای اجتناب از آلودگی شکم بیمار،
پس از اتمام معاینه اسپکولوم،

دستکش دست غیرغالب را بیرون بیاورید
یا تعویض کنید.

انگشت نشانه و میانی دست غالب خود را
در داخل واژن قرار دهید،

تا واژن، سرویکس،
رحم و ضمائم را معاینه کنید.

با دستی که روی شکم است، در حین معاینه،
اعضای لگن را به سمت پایین فشار دهید.

در همین حال با دست غالب
اعضای لگن را به بالا فشار دهید.

به اندازه، شکل، قرینگی،
تحرک، موقعیت و قوام رحم توجه کنید.

ضمائم را از نظر اندازه (ی در ی سانتیمتر)
و شکل طبیعی (بیضی) تخمدان ها معاینه کنید.

این معاینه ممکن است کمی دردناک باشد.

توده های ضمائم، باید از نظر موقعیت،اندازه،
قوام، تحرک و شدت درد و حساسیت توصیف شوند.

پس از معاینه دودستی، در صورت لزوم،
معاینه رکتوواژینال انجام می شود.

دلایل انجام این معاینه شامل
ارزیابی بهتر اندازه و شکل چرخش رحم به عقب،

غربالگری سرطان کولون و رکتوم
در زنان یی ساله به بالا،

و یا مواردی است که
نگران ضایعات لگن باشیم.

برای انجام معاینه رکتوواژینال،
انگشت نشانه دست غالب را داخل واژن

و همزمان، انگشت میانی همان دست را
داخل رکتوم قرار دهید.

اعضای لگن را با این انگشتان
در طرفین و جلو لمس کنید.

برای کمک به لمس، اعضای لگن را از روی شکم
با دست غیرغالب به سمت پایین فشار دهید.

رفع اشکال

مشاهده سرویکس در بیماران چاق،
به دلیل بافت اضافی واژن، مشکل است.

برای مشاهده سرویکس در این موارد، انتهای
شست یک دستکش لاتکس بزرگ را ببرید

تا یک غلاف درست کنید.

این غلاف را روی اسپکولوم بکشید.

وقتی اسپکولوم را داخل واژن باز می کنید،

این غلاف جلوی ورود
بافت اضافی واژن را خواهد گرفت.

موارد منع

موارد منع معاینه لگن،
به نسبت محدود است.

معلولیت جسمی یا ذهنی، آناتومی غیرطبیعی،
و عدم بلوغ فیزیکی همراه با بکارت سالم،

باعث می شود انجام معاینه
در شرایط سرپایی مشکل باشد.

در چنین مواردی،
معاینه باید زیر بیهوشی انجام شود.

در صورت استفاده از روش سنتی،
به دلیل عدم دسترسی به پاپ اسمیر مایع،

اگر بیمار در حال خونریزی قاعدگی باشد،

آزمایش پاپ اسمیر را به تعویق بیاندازید،

زیرا سلول های قرمز،
سطح نمونه سنتی را می پوشانند،

ولی در نمونه مایع حذف می شوند.

معاینه جامع لگن، از اجزای ضروری
معاینات دوره ای سلامت (چکاپ) است

و انجام آن برای غربالگری بیماری ها
در همه زنان بالغ، لازم است.

برگردان و زیرنویس فارسی:
بابک عزیزافشاری، پاتولوژیست

گوینده متن:
مت دراگون