Cerrahide renk kodları

Cerrahlar, doku çeşitlerinin renklerle kodlandığı ders kitapları üzerinden eğitim alırlar, fakat gerçek hayatta bu böyle değildir, şimdiye kadar. Quyen Nguyen, TEDMED'de cerrahların tam olarak nereleri kesmeleri gerektiğini gösteren, tümörleri neon-yeşil renkte ışıldatan bir moleküler işaretçiden bahsediyor.

Sizlerle tıptaki en büyük mitlerden

birisi hakkında konuşmak istiyorum.

Bu da herkesin dönüm noktası yaratacak

buluşlara ihtiyaç duyduğumuzu düşünmesi.

Bu şekilde tüm sorunların
çözümleneceği düşünülüyor.

Toplumumuz, tek başına laboratuvarda

bir gece geçirdiğinde

yeri göğü sarsan bir buluş
yapacak bir kaşifin var olduğu

fikrini romantize etmeyi çok seviyor.

İşte bir gecede her şey değişti!

Bu gerçekten kulağa çok cazip geliyor.

Ancak gerçekler bu şekilde değil.

Aksine, günümüzde tıp tam bir takım oyunu

Aslında bir çok yönüyle

her zaman öyleydi.

Sizlerle bu olayı kendi çalışmalarımda

çarpıcı bir şekilde

nasıl gözlemlediğimi paylaşmak istiyorum.

Ben bir cerrahım ve cerrahlar olarak

her zaman ışık ile

özel bir ilişkimiz olmuştur.

Bir hastanın vücuduna kesi attığım zaman,
içerisi karanlıktır.

Ne yaptığımızı görebilmek için
ışık tutmamız gerekiyor.

Bu yüzden geleneksel olarak,

gün ışığından faydalanabilmek amacıyla

ameliyatlar her zaman
sabah erkenden başlar

Eğer tarihi fotoğraflara göz atarsanız

ameliyathanelerin daima

binaların en üst katında
yer aldıklarını görürsünüz.

Mesela, bu fotoğrafta

kilisenin tepesinde yer alan

ve güneş ışığının içeri dolduğu,

batıdaki en eski ameliyathaneyi

görüyorsunuz. Londra'da.

Bu fotoğrafta ise

Amerika'nın en ünlü hastanelerinden birisi
yer almakta.

Boston'da bulunan Mass General Hastanesi

Peki ameliyathane nerede,
biliyor musunuz?

İşte burada.

Pek çok penceresiyle ışığın girmesine

müsaade edecek şekilde
binanın tepesinde yer alıyor.

Bugünlerde ameliyathanede

gün ışığını almamıza artık gerek yok.

Güneş ışığını kullanmadığımızdan dolayı

ameliyathane için

özel tasarlanmış ışıklara sahibiz.

Şu an

göremediklerimizi görebilmemiz için

bize fırsat tanıyan

daha farklı ışık çeşitlerine de sahibiz.

Bana kalırsa bu bir

floresan mucizesi

Filmi biraz geriye sarayım.

Tıp fakültesindeyken

anatomiyi bunun gibi görseller üzerinden
öğreniyoruz

her şey bir renk koduna sahip.

Sinirler sarı, atardamarlar kırmızı,

toplardamarlar ise mavi.

Kulağa çok basit geliyor,
aslında herkes cerrah olabilir değil mi?

Ancak, ameliyat masasında
gerçek bir hastamız olduğunda

bu az önceki ile aynı olan kesitte

birbirinden farklı
yapıları ayırt edebilmek

o kadar da kolay görünmüyor,
değil mi?

Son zamanlarda toplumumuzda,

kanserin aslında ne kadar da

önemli bir sorun olduğunu

ve her saniye bir insanın ölmemesinin

ne denli acil bir ihtiyaç olduğunu

sık sık duyuyoruz.

Eğer kanser erken teşhis edilebilirse,

yeterli zamanı olan birisinin

kanserli dokusu ameliyatla çıkartılabilir.

O ya da bu genden kaynaklanması,

şu proteinin ya da bu proteinin

kanserden sorumlu olması umrumda değil.

Eğer kanserli doku çıkartılırsa, bitmiştir
Kanserin iyileşir.

Kanserli dokuları böyle
kesip atarız.

Kanserli dokunun görünümüne,
verdiği hisse,

çevre dokularla olan ilişkisine ve bizim

yıllarca biriktirdiğimiz
deneyimimize dayanarak

kanserli dokuyu tamamen kesip attığımızı
düşünürüz.

Harika bir iş yaptık. Dokuyu çıkarttık.

İşte hasta ameliyat masasında yatarken

cerrah bunları düşünür.

Ama aslında kanserli dokunun tamamen
gidip gitmediğini bilemeyiz

Çıkartılan dokunun etrafındaki alanlardan

örnekler alıp

patoloji laboratuvarına göndermemiz
gerekir.

Ve o sırada, hasta hala
masada yatmaktadır

Hemşireler, anestezi uzmanı, cerrah,

asistanların hepsi
o sırada beklemektedir.

Bekleriz.

Patoloji uzmanı örneği alır,

dondurur, keser, teker teker
mikroskopta inceler

ardından ameliyathaneye
haber gönderir.

Her parça için
o süre yirmi dakika olabilir

Örneğin 3 örnek gönderdiyseniz,

sonuçlar bir saat sonra gelir.

Genellikle de
"A ve B örnekleri düzgün,

ancak C örneğinde, hala bir miktar
kanserli doku kalmış.

Lütfen o kısımları da çıkartın."

diye bir sonuç gelir.

Daha sonra geri döner o kısmı da alırız,
ve bu işlemi yineleriz.

Tüm bu: "Tamam,

ameliyatı sonlandırabilirsiniz,

tümörün tamamını
çıkarttığınızı düşünüyoruz."

sürecinin ardından çoğu zaman
hasta taburcu olduktan

birkaç gün sonra

bir telefon alırız,

"Üzgünüm,

son patoloji sonuçlarına göre,

son numuneye baktığımızda

kenarlarda bazı
kanser hücrelerinin kaldığını,

hastanızın hâlâ kanserli olduğunu,

bulduk." haberi gelir.

Bunun ardından hastanıza

bir ameliyat daha olmaları
gerekebileceğini

veya ışın tedavisi yahut kemoterapi gibi

ek bir tedaviye ihtiyaçları olacağını
söylemeniz gerekir.

Peki, henüz ameliyattayken

cerrah kanserin tümünün

alınıp alınmadığını

saptayabilse iyi olmaz mıydı?

Demek istediğim, aslına bakarsak

hala ameliyatları karanlıkta yapıyoruz.

2004 yılında,

cerrahi ihtisasım sırasında

2008 Nobel Kimya ödülünün sahibi

Dr. Roger Tsien ile

tanışma fırsatım oldu.

Roger ve takımı

kanser teşhisi üzerinde
çalışıyorlardı,

akıllı bir molekül

buldular.

Geliştirdikleri molekül,

üç kısımdan oluşmaktaydı.

Ana parçası olan mavi kısım, polikatyon,

vücuttaki her dokuya

yapışabilen özellikte.

Sadece bu yapışkan kısımdan oluşan

bir solüsyon ürettiğinizi düşünün,

kanserli hastaya
enjekte ettiğinizde

her dokusu parlayacaktır.

Hiçbir belirgin sonucu olmayacak.

Bir özgüllük yok.

Bu yüzden iki parça daha eklediler.

İlki, polianyonik parça,
yapışkanlığı önleyici bir

destekleyici konumunda,

tıpkı bir çıkartmanın arka kısmı gibi.

Bu iki parça bir arada olduğunda molekül
nötr halde,

hiçbir yere takılı kalmıyor.

Daha sonra bu iki parça birbirine,

yalnızca doğru moleküler makaslarınız

olduğunda kesilebilecek
şekilde bağlandılar

mesela, tümörler tarafından üretilen

proteaz enzimleri gibi.

Bu durumda,
bu üç parçalı molekülü ve

yeşille gösterildiği gibi
boyayı da içerecek

bir solüsyon yaparsanız

ve kanserli bir hastaya enjekte ederseniz

sağlıklı dokular

bu molekülü kesemez.

Molekül sağlıklı dokulardan
doğrudan geçer ve vücuttan atılır.

Ancak, bir tümörün varlığında

moleküler makaslarınız olacağı için

bu molekül,

kesilebilen parçası üzerinden kesilebilir.

Şimdi,

tümör kendisini belli ediyor!

ve floresanla parlamaya başlıyor.

Burada, etrafında tümör bulunan

bir sinir var.

Tümörün yerini söyleyebilir misiniz?

Ben üzerinde çalışırken söyleyemedim.

Ama bakın burada. Parlıyor.

Yeşil renkte.

Şu an izleyen herkes,

tümörün nerede bulunduğunu söyleyebilir.

Ameliyathanede, ameliyat esnasında,

moleküler bir seviyede

kanserin nerede yerleştiğini ve cerrahın

tümörü çıkartmak için

neler yapması gerektiğini
söyleyebiliyoruz.

Floresanlar hakkında değerli bir şey ise

sadece parlaması değil,

aynı zamanda dokunun
içerisinden de yansıyabilmesi.

Floresanın yaydığı ışık,

dokunun içinden geçebiliyor.

Yani tümör yüzeyde olmasa dahi,

hala görünebiliyor.

Bu gösterdiğimde,

tümörü yeşil görüyorsunuz.

Üzerinde sağlıklı bir kas dokusu var.
Gördünüz mü?

Kası kaldırıyorum.

Ama kaldırmasam bile

altında tümör bulunduğunu gördünüz.

Floresan moleküllerle işaretlenmiş

bir tümöre sahip olmanın güzel yanı budur.

Yalnızca sınırlarını moleküler seviyede

belirlemekle kalmaz, aynı zamanda

aradığınız bölgenin yüzeyinde mi

yoksa derininde mi bulunduğunu
görebilirsiniz.

Bu aynı zamanda metastatik lenf
düğümlerinde de işe yarar.

İşaretlenmiş lenf düğümlerini çıkartabilme

yöntemimiz, meme kanseri ve melanoma
yaklaşımımızı oldukça değiştirdi.

Eskiden, koltuk altında yer alan

lenf düğümlerinin tümü
çıkartılan kadınlar

son derece zayıf düşürücü ameliyatlara
giriyorlardı.

Ancak, lenf düğümü işaretlemeyi

tedavi protokolümüze eklediğimizden beri,

cerrah yalnızca, kanserin ana kaynağı olan

lenf düğümüne yöneliyor.

Eğer o lenf düğümünde tümör bulunuyorsa,

hastanın koltuk altından

o lenf düğümü çıkartılır.

Bu da demek oluyor ki,

eğer o lenf düğümünde kanser bulunmuyorsa,

hasta gereksiz bir ameliyat olmaktan

kurtulmuş olur.

Lenf düğümünü işaretleme yöntemi,

günümüzde uyguladığımız şekliyle

bir yol haritasına sahip olmak gibi.

Yani, otobanda gidiyorsanız

ve bir benzin istasyonu arıyorsanız,

onun yolun ilerisinde olduğunu gösteren
bir haritanız vardır.

Ama size benzinlikte

benzinlerinin olup olmadığını göstermez.

Benzini almanız,

eve götürmeniz, depoyu açmanız

ve "Evet, benzin varmış." demeniz gerekir.

Bu da daha fazla zaman alır.

Hasta hala ameliyat masasında.

Anestezi uzmanı, cerrah beklemektedir.

Bu zaman alır.

Teknoloji sayesinde,
bunu direkt söyleyebiliriz.

Burada birçok ufak, yuvarlak kabartılar
görüyorsunuz.

Bunların bazıları diğerlerinden
daha büyük görünen

şişmiş lenf düğümleri.

Hepimizin lenf düğümleri
nezle olduğumuzda şişmiştir.

Bu kanser bulundurdukları anlamına gelmez.

Ama teknoloji sayesinde

cerrahlar saniyesinde hangi
lenf düğümlerinde

kanser bulunduğunu tespit edebilirler.

Daha derine inmeyeceğim,

ama teknolojimiz sayesinde

yalnızca tümör ve metastatik
lenf düğümlerini işaretlemekle kalmayıp

yine aynı akıllı üç parçalı molekülü
kullanarak cerrahi girişime gerek duymadan

gadolinyum elementini

vücudumuza alabiliyoruz.

Kanserli hastanın lenf düğümlerinde de

kanser olup olmadığını, hastayı açmadan

bilebilmek istiyoruz.

İşte MR'da bunu görüntüleyebiliriz.

Böylece cerrahi sırasında

nelerin kesilip kesilmeyeceği
belirlenebilir.

Korunması gereken dokuları korumak da

hasta dokuyu çıkartmak kadar

büyük öneme sahiptir.

Bu yüzden kazara oluşan yaralanmalardan
kaçınmak oldukça önemli.

Yani kastettiğim şey,

sinirler.

Sinirler hasarlandığı zaman,

felce veya ağrıya

sebep olabilirler.

Prostat kanseri tedavisinde,

prostat kanseri ameliyatı olan erkeklerin

yüzde altmış kadarı ameliyattan sonra

idrar kaçırma veya ereksiyon bozuklukları

yaşayabilirler.

Bu sayı, cerrahın bu tür problemlerin

farkında olduğu ve sinirlerden

özellikle kaçındığı

bu tip cerrahilerde bile
oldukça fazla insanın

son derece
fazla sorunlara sahip olmasıdır.

Prostat kanseri açısından konuşursak,

şöyle de bir durum var,
bu sinirler o kadar küçükler ki,

aslında onları göremiyoruz.

Yalnızca, normal anatomik ilerleyişlerine

göre damarları takip ederek

sinirlerden kaçınmaya çalışıyoruz.

Bunu da bilmemizin sebebi,

birinin bunu özellikle araştırmış olması,

aslında hala yerlerini öğreniyoruz.

Yerini bilmediğimiz bir tümörü

çıkartmaya çalışmamız fikri çılgınca.

Yerlerini göremediğimiz sinirleri
korumaya çalışıyoruz.

Daha sonra,

sinirleri de floresanla görebileceğimiz

bir yol bulsak harika olmaz mıydı
diye düşündüm.

Başta bu fikrim çok tutulmadı.

İnsanlar, "Zaten ameliyatları senelerdir

o şekilde yapıyoruz, sorun ne ki? O kadar

fazla komplikasyon da yaşamadık" dediler.

Ama ben bu fikri savunmaya devam ettim.

Roger da bana yardım etti.

Bütün takımını beraberinde getirdi.

Görüyorsunuz, burada da bir
takım çalışması var.

Nihayetinde sinirleri spesifik olarak

işaretleyebilecek molekülleri keşfettik.

Bu molekülü floresanlı bir solüsyona

dönüştürdüğümüzde ve bir kobaya

enjekte ettiğimizde

Sinirleri adeta parladı.

Nerede olduklarını görebiliyorsunuz.

Burada bir farenin siyatik sinirini
görüyorsunuz ve şuradaki

büyük, şişkince kısmı net şekilde
görebilirsiniz.

Lakin, şu an açıkta olan sinirin uç
kısımlarında

görebilmenin pek de mümkün olmadığı

pek çok dallanma mevcut.

Medusa'nın başı gibi görünüyorlar bakın.

Mimikler, yüz hareketleri, solunumla

ilgili sinirleri, ayrı ayrı her siniri,

hatta prostatın etrafındaki idrar yolları

ile ilgili sinirleri görebiliyoruz.

Teker teker her siniri görebiliyoruz.

İki yöntemi de birleştiriyoruz.

Burada bir tümör var.

Tümörün sınırlarını
ayırt edebilir misiniz?

Şimdi edebilirsiniz.

Peki tümörün içine doğru giden
sinir nerede?

Beyaz kısmı görmek oldukça kolay.

Ama ya tümörün içine doğru
giden kısmı?

Nasıl gittiğini biliyor musunuz?

Şu an biliyorsunuz.

Kısaca, dokuyu işaretleyebileceğimiz

ve renk koduna göre ameliyatı

sürdürebileceğimiz bir yol bulduk.

Bu bir nevi çığır açan bir buluş.

Ameliyatları yapma biçimimizi
değiştireceğine inanıyorum.

Nature Biotechnology ile

National Academy of Sciences'da

sonuçlarımızı yayınladık.

Discover dergisinde ve The Economist'te

yorumlar aldık.

Aynı zamanda pek çok cerrah
meslektaşlarımızla da paylaştık.

Onlar da, "Harika,

bundan faydalanabilecek

hastalarım var. Bu yöntem bence

ameliyatlarımda komplikasyonları azaltmak

konusunda iyi sonuçlar

verecek." diye belirttiler.

Şu an gerçekleşmesi gereken ise

teknolojide yaşanacak
gelişmeler ile beraber

ameliyathanede

bu tip floresanları

görebilmemizi sağlayacak ekipmanlarda

gelişmeler olması.

Nihai hedef,

bu yöntemi hastalarla buluşturmak.

Ancak şunu anladık ki,

tek kullanımlık bir molekülü geliştirmenin

dosdoğru bir yolu

bulunmamakta.

Anlaşılabilir şekilde,

ilaç sanayisinin çok büyük kısmı

günlük kullanılabilen, uzun dönem ilaçlara
odaklanıyor.

Biz bu teknolojiyi iyileştirmeye
çabalıyoruz.

İlaçlar, büyüme faktörleri ekleyerek,
probleme

sebep olan sinirleri
ortadan kaldıran

ancak çevre dokulara zarar vermeyen

yöntemler üzerine odaklanıyoruz.

Bunun yapılabileceğini biliyoruz
ve bunu yapmaya kendimizi adıyoruz.

Sizlere bu son düşünceyi yerleştirmek
istiyorum

Başarılı bir keşif,

tek başına bir dönüm noktası değildir.

Bu bir sürat koşusu değil.

Tek bir koşucunun yarışacağı
bir etkinlik değil.

Başarılı bir icat,

takım oyunudur, bayrak yarışıdır.

Çağ değiştiren icat için
bir takım gereklidir,

ve o icadı kabul edip benimsemek içinse

başka bir takım gereklidir.

Bu da, uzun soluklu bir

günü gününe öğrenme,

ikna olma, benimseme

cesaretini ister.

Bu da, bugün benim sağlık
ve tıp üzerine

yansıtmak istediğim ışığın ta kendisi.

Hepinize teşekkür ederim.

(Alkışlar)