WEBVTT

00:00:05.109 --> 00:00:08.826
Kalabalık bir şehir hastanesinde
gece nöbetindeki bir hemşire

00:00:09.231 --> 00:00:12.451
bir hastanın dozajının

00:00:12.601 --> 00:00:14.221
biraz yüksek olduğunu görüyor.

00:00:14.532 --> 00:00:17.414
Bir an, doktoru evden arayıp

00:00:17.667 --> 00:00:19.087
sormayı düşünüyor.

00:00:19.383 --> 00:00:20.558
Ve yine o anda

00:00:20.559 --> 00:00:23.915
doktoru evindeyken son aradığında
yetenekleriyle ilgili yapmış olduğu

00:00:23.915 --> 00:00:25.814
aşağılayıcı yorumları hatırlıyor.

00:00:26.441 --> 00:00:29.617
Dozun aslında doğru olduğundan
neredeyse emin -

00:00:30.172 --> 00:00:32.773
ne de olsa hasta klinik araştırmada

00:00:32.783 --> 00:00:34.464
ki bu da yüksek dozu açıklar -

00:00:34.913 --> 00:00:39.274
ilaç arabasına gidiyor, ilacı alıyor
ve hastanın yatağına yöneliyor.

00:00:40.234 --> 00:00:42.080
Şehir hastanesinden oldukça uzakta

00:00:42.717 --> 00:00:46.524
askeri uçuş eğitimindeki genç bir pilot

00:00:46.944 --> 00:00:51.218
kıdemli subayının kritik bir hata
yapmış olabileceğini fark ediyor.

00:00:51.891 --> 00:00:53.361
Bunu görmezden geliyor.

00:00:55.044 --> 00:00:56.524
Bu iki hikâyeden de uzakta

00:00:56.529 --> 00:00:59.645
oldukça başarılı bir holding tarafından

00:00:59.649 --> 00:01:02.144
yönetim kuruluna katılmak üzere

00:01:02.144 --> 00:01:04.344
yeni işe alınan üst düzey bir yöneticinin

NOTE Paragraph

00:01:04.949 --> 00:01:08.078
planlanan devralma konusunda 
ciddi endişeleri var.

00:01:08.929 --> 00:01:11.393
Takıma yeni katılmış, yabancı hissediyor

00:01:11.659 --> 00:01:14.628
ve herkes plan için o kadar heyecanlı ki

00:01:15.025 --> 00:01:16.803
hiçbir şey söylemiyor.

00:01:16.878 --> 00:01:20.162
Bunlar fikirlerin gerekli olduğu 
hâlde dile getirilmediği durumlara,

00:01:20.162 --> 00:01:22.204
iş yerindeki sessizliğe örnek üç hikâye.

00:01:22.204 --> 00:01:23.717
Fikirler yardımcı olabilirdi.

00:01:24.117 --> 00:01:24.874
Şimdi belki de

00:01:24.874 --> 00:01:28.407
"Eğer ben onların yerinde olsam 
böyle yapmazdım" diye düşünebilirsiniz

00:01:28.407 --> 00:01:29.517
ya da benim gibi

00:01:29.762 --> 00:01:33.305
bunun, modern iş yerinde ne kadar 
sık görüldüğünün farkındasınızdır.

00:01:34.585 --> 00:01:37.545
Bu problem uzun süredir ilgimi çekiyor.

00:01:37.549 --> 00:01:39.078
Peki neden böyle?

00:01:39.078 --> 00:01:40.876
Cevap oldukça basit aslında.

00:01:41.249 --> 00:01:44.734
Görünen şu ki kimse sırf işe gidip

00:01:44.738 --> 00:01:48.438
bilgisiz, beceriksiz, müdahaleci 
veya aksi biri gibi görünmek için

00:01:48.444 --> 00:01:52.329
sabırsızlanarak sabah uyanıp 
yatağından kalkmaz öyle değil mi?

00:01:52.329 --> 00:01:53.469
(Gülüşmeler)

00:01:53.469 --> 00:01:56.304
Hayır, genellikle zeki ve yardımsever

00:01:56.304 --> 00:01:58.755
görünmeyi tercih ederiz.

00:01:59.480 --> 00:02:03.435
İyi haber şu ki bunu sağlamak çok basit.

00:02:03.775 --> 00:02:06.291
Bilgisiz görünmek istemiyor musunuz?
Soru sormayın.

00:02:06.291 --> 00:02:10.206
Yeteneksiz görünmek istemiyor musunuz?
Zayıflık veya hatalarınızı kabul etmeyin.

00:02:10.206 --> 00:02:13.463
Müdahaleci görünmek istemiyor musunuz?
Fikir beyan etmeyin

00:02:13.463 --> 00:02:15.430
ve eğer olumsuz görünmek istemiyorsanız

00:02:15.430 --> 00:02:17.771
kesinlikle statükoyu sorgulamayın.

00:02:18.841 --> 00:02:19.936
Şimdi,

00:02:20.292 --> 00:02:21.642
bu stratejiye gelirsek -

00:02:21.760 --> 00:02:24.042
Bu çok başarılı stratejinin iyi yanı

00:02:24.042 --> 00:02:27.059
kendinizi korumak için harikadır.

00:02:27.302 --> 00:02:29.765
Psikologlar buna
"izlenim yönetimi" diyorlar

00:02:29.944 --> 00:02:33.003
ve bu konuda oldukça iyi olduğumuza
dair tonla kanıt var.

00:02:33.285 --> 00:02:35.692
Bunu yapmayı 
ilkokul zamanında öğreniyoruz.

00:02:35.692 --> 00:02:39.557
Çalışan yetişkinler olduğumuzda ise
adeta otomatik hâle geliyor.

00:02:40.213 --> 00:02:41.895
Hiç aklınıza bir soru geldiği

00:02:41.901 --> 00:02:44.099
ve etrafınıza bakıp sormadığınız oldu mu?

00:02:44.099 --> 00:02:45.837
Başka kimse sormuyor.

00:02:45.837 --> 00:02:47.602
Belki de biliyor olmanız gerekiyor.

00:02:47.602 --> 00:02:49.793
"Sonra çözerim" diye düşünüyorsunuz.

00:02:50.531 --> 00:02:52.024
Peki bu neden önemli?

00:02:52.410 --> 00:02:54.610
Önemli çünkü
bu anların her birinde

00:02:54.610 --> 00:02:56.264
bir şeylerden kaçındığımızda

00:02:56.876 --> 00:03:00.888
kendimizi ve iş arkadaşlarımızı bir şeyler
öğrenme fırsatından mahrum bırakıyor

00:03:02.558 --> 00:03:04.228
ve yeniliğin önüne geçiyoruz.

00:03:04.578 --> 00:03:07.034
Yeni fikirler üretmiyoruz.

00:03:08.705 --> 00:03:10.876
Bilinçaltımızda izlenimleri yönetmekle

00:03:10.876 --> 00:03:11.986
o kadar meşgulüz ki

00:03:14.969 --> 00:03:20.372
daha iyi kurumlar yaratmaya 
katkıda bulunamıyoruz.

00:03:20.527 --> 00:03:24.394
Hemşireler telefon açmaz,
pilot sesini çıkarmaz,

00:03:24.491 --> 00:03:26.946
yönetici bir şey demez.

00:03:27.997 --> 00:03:32.213
İyi haber şu ki 
iş yerlerinin hepsi böyle değil.

00:03:32.428 --> 00:03:34.275
İnsanların sabah uyandıklarında 


00:03:34.275 --> 00:03:37.869
öğrenmenin bireyler arası risklerini
üstlenmeye can atıyor olmasalar bile

00:03:37.869 --> 00:03:40.343
en azından istekli ve hazır oldukları

00:03:40.343 --> 00:03:42.702
bazı iş yerleri var.

00:03:42.707 --> 00:03:47.002
Ben bu özel iş yerlerini psikolojik
güven ortamı olarak nitelendiriyorum.

00:03:47.162 --> 00:03:49.898
Psikolojik güveni,

00:03:50.082 --> 00:03:53.451
endişelerinizi, sorularınızı, 
fikirlerinizi ve hatalarınızı konuşmanın

00:03:53.451 --> 00:03:57.590
tamamen normal ve hatta beklenilen 
bir şey olması olarak tanımlıyorum.

00:04:00.327 --> 00:04:04.640
Bütün bunlara, bu olguya aslında 
kazara ilgi duymaya başladım.

00:04:04.663 --> 00:04:06.304
Nasıl olduğunu anlatayım.

00:04:06.423 --> 00:04:10.705
Çoğunluğu doktor ve hemşirelerden
oluşan bir takımdaydım

00:04:10.874 --> 00:04:14.591
ve takımın görevi
üniversite hastanelerinde

00:04:14.591 --> 00:04:17.832
ilaç verme hatalarının gerçek oranını

00:04:17.832 --> 00:04:20.744
kesin bir şekilde bulmak,

00:04:20.932 --> 00:04:26.030
değerlendirmek ve sonuçlara ulaşmaktı.

00:04:26.433 --> 00:04:30.592
Yani işleri ilaç verme
hataları üzerine veri toplamaktı.

00:04:30.943 --> 00:04:33.164
İnsan kaynaklı 
ilaç verme hataları üzerine.

00:04:33.589 --> 00:04:35.181
Benim görevim oldukça basitti:

00:04:35.181 --> 00:04:38.409
"Daha iyi takımlar, hasta bakıcılar
daha az hata mı yapıyorlar?"

00:04:38.837 --> 00:04:42.499
sorusunu sorup kendim yanıtlayacaktım.

00:04:42.808 --> 00:04:47.054
Takım verimliliğini değerlendirmek için
standart takım anket ölçeği kullandım

00:04:47.598 --> 00:04:52.664
ve eğitimli hemşire müfettişleri
iki hastanedeki bazı üniteleri

00:04:53.167 --> 00:04:55.792
altı ay boyunca 
iki günde bir teftiş etti.

00:04:56.008 --> 00:04:58.075
Ortaya çıkan sonuçlar bunlardı.

00:04:58.305 --> 00:05:03.270
Bunlar yan etki olayları, hatalar,
ki bunlara insan kaynaklı olduğu

00:05:03.270 --> 00:05:05.707
düşünülen ilaç verme hataları diyelim,

00:05:05.707 --> 00:05:09.861
her bin hastada görülen hata sıklığına
göre ifade edilmiş.

00:05:10.735 --> 00:05:14.513
Şimdi, hikâye burada biraz tuhaflaşıyor.

00:05:14.916 --> 00:05:16.812
Veriyi topladım, sabırla bekledim,

00:05:16.817 --> 00:05:20.637
takımların verilerini aldım,
hataların verilerini aldım

00:05:21.121 --> 00:05:22.947
ve analizimi yaptım.

00:05:23.112 --> 00:05:24.383
Ne mi buldum?

00:05:24.554 --> 00:05:28.100
Sonuçlar beklediğimin tam tersiydi.

00:05:28.536 --> 00:05:33.527
Daha iyi olan takımların daha az değil
daha çok hata yaptığı görülüyordu.

00:05:34.576 --> 00:05:36.623
Bu, makale yayınlamak isteyen

00:05:36.631 --> 00:05:39.347
genç bir araştırmacının gözünde 
gerçek bir problemdi.

00:05:40.216 --> 00:05:42.175
Diğer problemleri boş verin değil mi?

00:05:43.412 --> 00:05:45.665
Bu bir problemdi, hatta bir muamma.

00:05:45.665 --> 00:05:48.437
Oturup düşünmeye başladım"peki neden?"

00:05:48.847 --> 00:05:52.777
Doktor ve hemşireler arasındaki
koordinasyonun gerekliliğini düşündüm.

00:05:52.781 --> 00:05:55.767
Çalışırken ekip çalışmasının,
düşünceleri ifade etmenin

00:05:55.781 --> 00:05:57.785
ve çift denetimin gerekliliğini düşündüm.

00:05:58.540 --> 00:06:00.009
Kendime dedim ki "Belki"-

00:06:00.009 --> 00:06:02.748
gün gibi açık olan bir şeyin
birden kafama dank etmesiyle-

00:06:02.748 --> 00:06:05.734
"Belki de iyi ekipler 
daha fazla hata yapmıyorlar

00:06:05.833 --> 00:06:08.389
belki de onlar
hataları tartışmaya daha açıklar."

00:06:08.389 --> 00:06:11.650
Ya daha iyi ekipler hatalarını 
daha fazla rapor etmelerini

00:06:11.948 --> 00:06:14.131
ve bu hataların 
kaynağına inmelerini sağlayan

00:06:14.131 --> 00:06:16.314
açıklık ortamına sahipse?

00:06:16.740 --> 00:06:20.340
Bu sezgi ve onu kanıtlamak
arasında dağlar kadar fark var.

00:06:20.482 --> 00:06:21.697
Bu yüzden ne mi yaptım?

00:06:21.697 --> 00:06:27.047
Genç bir araştırma görevlisini birimleri
dikkatle incelemesi için gönderdim.

00:06:27.332 --> 00:06:30.394
Hiçbir ön yargısı yoktu,
hata yapma oranlarını bilmiyordu,

00:06:30.394 --> 00:06:33.385
takım anketinde nasıl puanlara 
sahip olduklarını bilmiyordu,

00:06:33.385 --> 00:06:35.245
dahası hipotezimi bile bilmiyordu.

00:06:35.245 --> 00:06:37.041
"Ne öğrendin?" diye sordum

00:06:37.041 --> 00:06:38.466
ve ne bulmuş biliyor musunuz?

00:06:38.466 --> 00:06:42.445
Bu sekiz ekibin hataları konuşmak 
söz konusu olduğunda diğerlerine kıyasla

00:06:42.451 --> 00:06:44.798
daha istekli ve becerikli olduklarını

00:06:44.798 --> 00:06:47.185
ve gerçekten hataları 
konuştuklarını gördü.

00:06:47.494 --> 00:06:50.823
Bazıları sürekli aktif olarak 
hataları konuşuyor


00:06:50.823 --> 00:06:53.487
ve birlikte çabalayıp 
bunları azaltmanın yollarını


00:06:54.341 --> 00:06:55.641
bulmaya çalışıyorlardı.

00:06:56.195 --> 00:06:58.891
Daha sonrasında buna
psikolojik güven adını verdim.

00:06:58.891 --> 00:07:02.149
Şimdi bu çizelgede sıralama
kuralı neydi, bilmek isteyebilirsiniz.

00:07:02.149 --> 00:07:03.366
Başlangıçta sanki

00:07:03.366 --> 00:07:06.814
en yüksekten en düşüğe 
hata oranlarını sıralamaya çalışıyor

00:07:06.814 --> 00:07:10.584
ve matematiğim pek iyi olmadığı için
ortada hata yapmışım gibi görünüyor.

00:07:10.584 --> 00:07:11.498
Hayır.

00:07:11.498 --> 00:07:13.331
Bunların hepsi asistanın

00:07:13.331 --> 00:07:18.785
çalışma ortamındaki açıklığı
değerlendirmesine göre sıralandı.

00:07:19.079 --> 00:07:22.338
Gördüğünüz üzere orantı oldukça büyük.

00:07:22.338 --> 00:07:24.636
Peki nasıl güven ortamı kurarız?
Ne yapmalıyız?

00:07:24.636 --> 00:07:26.075
Eğer bir liderseniz

00:07:26.075 --> 00:07:29.262
''Vay be iş yerimde psikolojik güven 
ortamı istiyorum" diyorsanız,

00:07:29.262 --> 00:07:31.946
hemşirenin aramayı yapmasını,
pilotun sesini çıkarmasını

00:07:31.946 --> 00:07:33.401
ve hatta yöneticinin

00:07:33.401 --> 00:07:36.178
devir konusundaki endişesini 
açığa vurmasını sağlamak için

00:07:36.178 --> 00:07:39.972
yapabileceğiniz üç basit şey söyleyeyim.

00:07:40.808 --> 00:07:44.643
Öncelikle işi bir çalışma sorunu değil

00:07:44.646 --> 00:07:46.532
öğrenme sorunu olarak düşünün.

00:07:46.532 --> 00:07:51.092
Önünüzde kocaman bir belirsizlik
ve karşılıklı bağımlılık olduğunu

00:07:51.133 --> 00:07:53.468
fark edip açıkça belirtin.

00:07:53.508 --> 00:07:56.394
Bu ikisine bakınca aynı şeyi 
daha önce yaşamadınız.

00:07:56.404 --> 00:07:58.475
Neler olabileceğini bilemezsiniz.

00:07:58.504 --> 00:08:02.844
Herkesin aklı ve sesine ihtiyacınız var.

00:08:03.340 --> 00:08:05.822
Bu, kendini ifade etmek 
için gerekçe oluşturur.

00:08:06.050 --> 00:08:10.305
İkincisi, yanılma payınızı kabullenin.

00:08:11.532 --> 00:08:13.104
Yanılabileceğinizi biliyorsunuz.

00:08:13.614 --> 00:08:16.780
"Senden duymam gereken bazı şeyleri
kaçırmış olabilirim.''

00:08:16.780 --> 00:08:19.169
gibi basit şeyler söyleyin.

00:08:19.471 --> 00:08:23.216
Bu arada bu, astlarınız, iş arkadaşlarınız
ve eş düzeydekiler için de geçerli.

00:08:23.391 --> 00:08:26.760
Bu fikir belirtmek için 
güvenli ortam sağlar.

00:08:26.792 --> 00:08:31.300
Ve üçüncü olarak merakın teşvik edilmesi.
Bir sürü soru sorun.

00:08:31.300 --> 00:08:34.162
Bu ses için gereklilik yaratır.

00:08:34.314 --> 00:08:36.955
Böylece bu üç basit şey 
en baştaki üç sahnede

00:08:36.955 --> 00:08:39.072
gördüğümüz felaketlerden kaçabileceğimiz

00:08:39.078 --> 00:08:43.123
bir iş yeri ortamı oluşturmada

00:08:43.123 --> 00:08:45.073
çok etkili olabilir.

00:08:45.254 --> 00:08:50.499
Şimdi geldiğimiz bu noktada

00:08:50.502 --> 00:08:54.791
konuştuğum idarecilerin birçoğu 
biraz gerilmeye başlıyor.

00:08:55.333 --> 00:08:59.719
"Bunun insanların öğrenmesine 
nasıl fayda sağlayabileceğini anlıyorum.

00:08:59.719 --> 00:09:02.546
Anlıyorum ama hata yapıldığını 
duymak istemiyorum.

00:09:03.108 --> 00:09:06.824
Kusursuzluk istemeyi azaltmalı mıyım?

00:09:07.188 --> 00:09:08.651
İnsanları muazzam sonuçlardan

00:09:08.651 --> 00:09:11.393
mesul tutmanın,

00:09:11.395 --> 00:09:13.886
onlara bu konuda 
baskı kurmanın imkanı yok mu?

00:09:14.926 --> 00:09:18.071
Ben derim ki,
"Hayır bu bir değiş tokuş değil.

00:09:18.071 --> 00:09:20.472
Bence bunlar iki ayrı boyut.

00:09:20.864 --> 00:09:23.107
Düşünmeniz gereken iki boyut.''

00:09:23.107 --> 00:09:25.616
Aslında psikolojik güven ortamından
bahsederken

00:09:25.616 --> 00:09:28.612
temelinde frenleri yumuşatmaktan 
bahsediyorum,

00:09:29.367 --> 00:09:31.299
gaza basmaktan

00:09:32.669 --> 00:09:34.305
değil.

00:09:34.305 --> 00:09:36.894
Bahsettiğim şey motivasyon değil.

00:09:36.894 --> 00:09:38.711
Motivasyonla alakalı bir sürü şey var,

00:09:38.711 --> 00:09:41.660
gerçekten önemli 
ve anlaşılması gerekli olan şeyler

00:09:41.660 --> 00:09:45.181
ama ben insanları serbest bırakmanın,
gerçekten etkileşime girmeleri

00:09:45.332 --> 00:09:48.798
ve birbirlerinden korkmamalarının
öneminden bahsediyorum.

00:09:48.798 --> 00:09:50.666
Bu arada eğer ikisini de yapmazsanız

00:09:50.666 --> 00:09:53.675
apati alanına gireriz
bu da oldukça üzücü.

00:09:53.675 --> 00:09:58.015
Sadece psikolojik güven sağlarsanız ki
bu da mümkün ancak

00:09:58.589 --> 00:10:01.970
rahatlık alanı oluşturursunuz 
ve kazanabileceğiniz paradan olursunuz.

00:10:03.682 --> 00:10:05.940
Gel gelelim daha çok endişelendiğim

00:10:05.940 --> 00:10:08.991
ve idarecilerin de 
endişelenmelerini dilediğim şeye:

00:10:09.186 --> 00:10:15.530
Sadece insanların harika işlerden
sorumlu olmasını istediğinizde

00:10:15.542 --> 00:10:18.680
ve birbirleriyle konuşmaktan 
çekinmediklerine emin olmadıkça

00:10:18.684 --> 00:10:20.561
o zaman anksiyete alanındadırlar.

00:10:20.564 --> 00:10:23.855
Bu o hemşirenin, o genç pilotun

00:10:23.863 --> 00:10:26.260
ve üst düzey yöneticinin olduğu yer

00:10:26.260 --> 00:10:28.220
ve orada olmak çok tehlikeli.

00:10:28.220 --> 00:10:30.232
Elbette ben nerede olmanızı istiyorum?

00:10:30.232 --> 00:10:34.346
Yükseklerde, öğrenme alanının 
yükseklerinde olmanızı istiyorum

00:10:34.672 --> 00:10:37.425
ve eğer hâlâ anlamadıysanız

00:10:38.075 --> 00:10:41.973
bu aynı zamanda
yüksek performans bölgesidir,

00:10:41.983 --> 00:10:45.682
tereddüt ve karşılıklı bağımlılık 
var olduğu müddetçe.

00:10:45.692 --> 00:10:48.762
Belirsizlik ve karşıya 
bağımlılık yoksa iyi hoş,

00:10:48.762 --> 00:10:50.549
psikolojik güvene ihtiyacın yok.

00:10:50.551 --> 00:10:53.057
Olması keyifli ama gerekli değil

00:10:53.064 --> 00:10:56.244
fakat hem tereddüt 
hem karşılıklı bağlılık varsa

00:10:56.254 --> 00:10:59.623
psikolojik güven ortamı olması
son derece elzemdir.

00:10:59.921 --> 00:11:03.647
Bütün karmaşası, dayanışma
ihtiyacıyla iş yerinin yakın zamanda

00:11:03.895 --> 00:11:06.652
bir yere gittiği yok.

00:11:06.904 --> 00:11:10.297
İnsanların önümüzdeki zor işlere

00:11:10.367 --> 00:11:12.627
kendilerini tamamen vermelerine 
ihtiyacımız var

00:11:12.627 --> 00:11:16.978
ve umarım siz bana bunlar gibi
iş ortamları yaratmada yardım edersiniz

00:11:17.436 --> 00:11:22.432
ki böylece ders çıkarıp kendilerinin
en iyi ve faydalı hâllerine gelebilirler.

00:11:22.652 --> 00:11:23.680
Teşekkürler.

00:11:23.680 --> 00:11:26.126
(Alkış)