Kalabalık bir şehir hastanesinde gece nöbetindeki bir hemşire
bir hastanın dozajının
biraz yüksek olduğunu görüyor.
Bir an, doktoru evden arayıp
sormayı düşünüyor.
Ve yine o anda
doktoru evindeyken son aradığında yetenekleriyle ilgili yapmış olduğu
aşağılayıcı yorumları hatırlıyor.
Dozun aslında doğru olduğundan neredeyse emin -
ne de olsa hasta klinik araştırmada
ki bu da yüksek dozu açıklar -
ilaç arabasına gidiyor, ilacı alıyor ve hastanın yatağına yöneliyor.
Şehir hastanesinden oldukça uzakta
askeri uçuş eğitimindeki genç bir pilot
kıdemli subayının kritik bir hata yapmış olabileceğini fark ediyor.
Bunu görmezden geliyor.
Bu iki hikâyeden de uzakta
oldukça başarılı bir holding tarafından
yönetim kuruluna katılmak üzere
yeni işe alınan üst düzey bir yöneticinin
planlanan devralma konusunda ciddi endişeleri var.
Takıma yeni katılmış, yabancı hissediyor
ve herkes plan için o kadar heyecanlı ki
hiçbir şey söylemiyor.
Bunlar fikirlerin gerekli olduğu hâlde dile getirilmediği durumlara,
iş yerindeki sessizliğe örnek üç hikâye.
Fikirler yardımcı olabilirdi.
Şimdi belki de
"Eğer ben onların yerinde olsam böyle yapmazdım" diye düşünebilirsiniz
ya da benim gibi
bunun, modern iş yerinde ne kadar sık görüldüğünün farkındasınızdır.
Bu problem uzun süredir ilgimi çekiyor.
Peki neden böyle?
Cevap oldukça basit aslında.
Görünen şu ki kimse sırf işe gidip
bilgisiz, beceriksiz, müdahaleci veya aksi biri gibi görünmek için
sabırsızlanarak sabah uyanıp yatağından kalkmaz öyle değil mi?
(Gülüşmeler)
Hayır, genellikle zeki ve yardımsever
görünmeyi tercih ederiz.
İyi haber şu ki bunu sağlamak çok basit.
Bilgisiz görünmek istemiyor musunuz? Soru sormayın.
Yeteneksiz görünmek istemiyor musunuz? Zayıflık veya hatalarınızı kabul etmeyin.
Müdahaleci görünmek istemiyor musunuz? Fikir beyan etmeyin
ve eğer olumsuz görünmek istemiyorsanız
kesinlikle statükoyu sorgulamayın.
Şimdi,
bu stratejiye gelirsek -
Bu çok başarılı stratejinin iyi yanı
kendinizi korumak için harikadır.
Psikologlar buna "izlenim yönetimi" diyorlar
ve bu konuda oldukça iyi olduğumuza dair tonla kanıt var.
Bunu yapmayı ilkokul zamanında öğreniyoruz.
Çalışan yetişkinler olduğumuzda ise adeta otomatik hâle geliyor.
Hiç aklınıza bir soru geldiği
ve etrafınıza bakıp sormadığınız oldu mu?
Başka kimse sormuyor.
Belki de biliyor olmanız gerekiyor.
"Sonra çözerim" diye düşünüyorsunuz.
Peki bu neden önemli?
Önemli çünkü bu anların her birinde
bir şeylerden kaçındığımızda
kendimizi ve iş arkadaşlarımızı bir şeyler öğrenme fırsatından mahrum bırakıyor
ve yeniliğin önüne geçiyoruz.
Yeni fikirler üretmiyoruz.
Bilinçaltımızda izlenimleri yönetmekle
o kadar meşgulüz ki
daha iyi kurumlar yaratmaya katkıda bulunamıyoruz.
Hemşireler telefon açmaz, pilot sesini çıkarmaz,
yönetici bir şey demez.
İyi haber şu ki iş yerlerinin hepsi böyle değil.
İnsanların sabah uyandıklarında
öğrenmenin bireyler arası risklerini üstlenmeye can atıyor olmasalar bile
en azından istekli ve hazır oldukları
bazı iş yerleri var.
Ben bu özel iş yerlerini psikolojik güven ortamı olarak nitelendiriyorum.
Psikolojik güveni,
endişelerinizi, sorularınızı, fikirlerinizi ve hatalarınızı konuşmanın
tamamen normal ve hatta beklenilen bir şey olması olarak tanımlıyorum.
Bütün bunlara, bu olguya aslında kazara ilgi duymaya başladım.
Nasıl olduğunu anlatayım.
Çoğunluğu doktor ve hemşirelerden oluşan bir takımdaydım
ve takımın görevi üniversite hastanelerinde
ilaç verme hatalarının gerçek oranını
kesin bir şekilde bulmak,
değerlendirmek ve sonuçlara ulaşmaktı.
Yani işleri ilaç verme hataları üzerine veri toplamaktı.
İnsan kaynaklı ilaç verme hataları üzerine.
Benim görevim oldukça basitti:
"Daha iyi takımlar, hasta bakıcılar daha az hata mı yapıyorlar?"
sorusunu sorup kendim yanıtlayacaktım.
Takım verimliliğini değerlendirmek için standart takım anket ölçeği kullandım
ve eğitimli hemşire müfettişleri iki hastanedeki bazı üniteleri
altı ay boyunca iki günde bir teftiş etti.
Ortaya çıkan sonuçlar bunlardı.
Bunlar yan etki olayları, hatalar, ki bunlara insan kaynaklı olduğu
düşünülen ilaç verme hataları diyelim,
her bin hastada görülen hata sıklığına göre ifade edilmiş.
Şimdi, hikâye burada biraz tuhaflaşıyor.
Veriyi topladım, sabırla bekledim,
takımların verilerini aldım, hataların verilerini aldım
ve analizimi yaptım.
Ne mi buldum?
Sonuçlar beklediğimin tam tersiydi.
Daha iyi olan takımların daha az değil daha çok hata yaptığı görülüyordu.
Bu, makale yayınlamak isteyen
genç bir araştırmacının gözünde gerçek bir problemdi.
Diğer problemleri boş verin değil mi?
Bu bir problemdi, hatta bir muamma.
Oturup düşünmeye başladım"peki neden?"
Doktor ve hemşireler arasındaki koordinasyonun gerekliliğini düşündüm.
Çalışırken ekip çalışmasının, düşünceleri ifade etmenin
ve çift denetimin gerekliliğini düşündüm.
Kendime dedim ki "Belki"-
gün gibi açık olan bir şeyin birden kafama dank etmesiyle-
"Belki de iyi ekipler daha fazla hata yapmıyorlar
belki de onlar hataları tartışmaya daha açıklar."
Ya daha iyi ekipler hatalarını daha fazla rapor etmelerini
ve bu hataların kaynağına inmelerini sağlayan
açıklık ortamına sahipse?
Bu sezgi ve onu kanıtlamak arasında dağlar kadar fark var.
Bu yüzden ne mi yaptım?
Genç bir araştırma görevlisini birimleri dikkatle incelemesi için gönderdim.
Hiçbir ön yargısı yoktu, hata yapma oranlarını bilmiyordu,
takım anketinde nasıl puanlara sahip olduklarını bilmiyordu,
dahası hipotezimi bile bilmiyordu.
"Ne öğrendin?" diye sordum
ve ne bulmuş biliyor musunuz?
Bu sekiz ekibin hataları konuşmak söz konusu olduğunda diğerlerine kıyasla
daha istekli ve becerikli olduklarını
ve gerçekten hataları konuştuklarını gördü.
Bazıları sürekli aktif olarak hataları konuşuyor
ve birlikte çabalayıp bunları azaltmanın yollarını
bulmaya çalışıyorlardı.
Daha sonrasında buna psikolojik güven adını verdim.
Şimdi bu çizelgede sıralama kuralı neydi, bilmek isteyebilirsiniz.
Başlangıçta sanki
en yüksekten en düşüğe hata oranlarını sıralamaya çalışıyor
ve matematiğim pek iyi olmadığı için ortada hata yapmışım gibi görünüyor.
Hayır.
Bunların hepsi asistanın
çalışma ortamındaki açıklığı değerlendirmesine göre sıralandı.
Gördüğünüz üzere orantı oldukça büyük.
Peki nasıl güven ortamı kurarız? Ne yapmalıyız?
Eğer bir liderseniz
''Vay be iş yerimde psikolojik güven ortamı istiyorum" diyorsanız,
hemşirenin aramayı yapmasını, pilotun sesini çıkarmasını
ve hatta yöneticinin
devir konusundaki endişesini açığa vurmasını sağlamak için
yapabileceğiniz üç basit şey söyleyeyim.
Öncelikle işi bir çalışma sorunu değil
öğrenme sorunu olarak düşünün.
Önünüzde kocaman bir belirsizlik ve karşılıklı bağımlılık olduğunu
fark edip açıkça belirtin.
Bu ikisine bakınca aynı şeyi daha önce yaşamadınız.
Neler olabileceğini bilemezsiniz.
Herkesin aklı ve sesine ihtiyacınız var.
Bu, kendini ifade etmek için gerekçe oluşturur.
İkincisi, yanılma payınızı kabullenin.
Yanılabileceğinizi biliyorsunuz.
"Senden duymam gereken bazı şeyleri kaçırmış olabilirim.''
gibi basit şeyler söyleyin.
Bu arada bu, astlarınız, iş arkadaşlarınız ve eş düzeydekiler için de geçerli.
Bu fikir belirtmek için güvenli ortam sağlar.
Ve üçüncü olarak merakın teşvik edilmesi. Bir sürü soru sorun.
Bu ses için gereklilik yaratır.
Böylece bu üç basit şey en baştaki üç sahnede
gördüğümüz felaketlerden kaçabileceğimiz
bir iş yeri ortamı oluşturmada
çok etkili olabilir.
Şimdi geldiğimiz bu noktada
konuştuğum idarecilerin birçoğu biraz gerilmeye başlıyor.
"Bunun insanların öğrenmesine nasıl fayda sağlayabileceğini anlıyorum.
Anlıyorum ama hata yapıldığını duymak istemiyorum.
Kusursuzluk istemeyi azaltmalı mıyım?
İnsanları muazzam sonuçlardan
mesul tutmanın,
onlara bu konuda baskı kurmanın imkanı yok mu?
Ben derim ki, "Hayır bu bir değiş tokuş değil.
Bence bunlar iki ayrı boyut.
Düşünmeniz gereken iki boyut.''
Aslında psikolojik güven ortamından bahsederken
temelinde frenleri yumuşatmaktan bahsediyorum,
gaza basmaktan
değil.
Bahsettiğim şey motivasyon değil.
Motivasyonla alakalı bir sürü şey var,
gerçekten önemli ve anlaşılması gerekli olan şeyler
ama ben insanları serbest bırakmanın, gerçekten etkileşime girmeleri
ve birbirlerinden korkmamalarının öneminden bahsediyorum.
Bu arada eğer ikisini de yapmazsanız
apati alanına gireriz bu da oldukça üzücü.
Sadece psikolojik güven sağlarsanız ki bu da mümkün ancak
rahatlık alanı oluşturursunuz ve kazanabileceğiniz paradan olursunuz.
Gel gelelim daha çok endişelendiğim
ve idarecilerin de endişelenmelerini dilediğim şeye:
Sadece insanların harika işlerden sorumlu olmasını istediğinizde
ve birbirleriyle konuşmaktan çekinmediklerine emin olmadıkça
o zaman anksiyete alanındadırlar.
Bu o hemşirenin, o genç pilotun
ve üst düzey yöneticinin olduğu yer
ve orada olmak çok tehlikeli.
Elbette ben nerede olmanızı istiyorum?
Yükseklerde, öğrenme alanının yükseklerinde olmanızı istiyorum
ve eğer hâlâ anlamadıysanız
bu aynı zamanda yüksek performans bölgesidir,
tereddüt ve karşılıklı bağımlılık var olduğu müddetçe.
Belirsizlik ve karşıya bağımlılık yoksa iyi hoş,
psikolojik güvene ihtiyacın yok.
Olması keyifli ama gerekli değil
fakat hem tereddüt hem karşılıklı bağlılık varsa
psikolojik güven ortamı olması son derece elzemdir.
Bütün karmaşası, dayanışma ihtiyacıyla iş yerinin yakın zamanda
bir yere gittiği yok.
İnsanların önümüzdeki zor işlere
kendilerini tamamen vermelerine ihtiyacımız var
ve umarım siz bana bunlar gibi iş ortamları yaratmada yardım edersiniz
ki böylece ders çıkarıp kendilerinin en iyi ve faydalı hâllerine gelebilirler.
Teşekkürler.
(Alkış)