1
00:00:05,109 --> 00:00:08,826
Kalabalık bir şehir hastanesinde
gece nöbetindeki bir hemşire

2
00:00:09,231 --> 00:00:12,451
bir hastanın dozajının

3
00:00:12,601 --> 00:00:14,221
biraz yüksek olduğunu görüyor.

4
00:00:14,532 --> 00:00:17,414
Bir an, doktoru evden arayıp

5
00:00:17,667 --> 00:00:19,087
sormayı düşünüyor.

6
00:00:19,383 --> 00:00:20,558
Ve yine o anda

7
00:00:20,559 --> 00:00:23,915
doktoru evindeyken son aradığında
yetenekleriyle ilgili yapmış olduğu

8
00:00:23,915 --> 00:00:25,814
aşağılayıcı yorumları hatırlıyor.

9
00:00:26,441 --> 00:00:29,617
Dozun aslında doğru olduğundan
neredeyse emin -

10
00:00:30,172 --> 00:00:32,773
ne de olsa hasta klinik araştırmada

11
00:00:32,783 --> 00:00:34,464
ki bu da yüksek dozu açıklar -

12
00:00:34,913 --> 00:00:39,274
ilaç arabasına gidiyor, ilacı alıyor
ve hastanın yatağına yöneliyor.

13
00:00:40,234 --> 00:00:42,080
Şehir hastanesinden oldukça uzakta

14
00:00:42,717 --> 00:00:46,524
askeri uçuş eğitimindeki genç bir pilot

15
00:00:46,944 --> 00:00:51,218
kıdemli subayının kritik bir hata
yapmış olabileceğini fark ediyor.

16
00:00:51,891 --> 00:00:53,361
Bunu görmezden geliyor.

17
00:00:55,044 --> 00:00:56,524
Bu iki hikâyeden de uzakta

18
00:00:56,529 --> 00:00:59,645
oldukça başarılı bir holding tarafından

19
00:00:59,649 --> 00:01:02,144
yönetim kuruluna katılmak üzere

20
00:01:02,144 --> 00:01:04,344
yeni işe alınan üst düzey bir yöneticinin

21
00:01:04,949 --> 00:01:08,078
planlanan devralma konusunda 
ciddi endişeleri var.

22
00:01:08,929 --> 00:01:11,393
Takıma yeni katılmış, yabancı hissediyor

23
00:01:11,659 --> 00:01:14,628
ve herkes plan için o kadar heyecanlı ki

24
00:01:15,025 --> 00:01:16,803
hiçbir şey söylemiyor.

25
00:01:16,878 --> 00:01:20,162
Bunlar fikirlerin gerekli olduğu 
hâlde dile getirilmediği durumlara,

26
00:01:20,162 --> 00:01:22,204
iş yerindeki sessizliğe örnek üç hikâye.

27
00:01:22,204 --> 00:01:23,717
Fikirler yardımcı olabilirdi.

28
00:01:24,117 --> 00:01:24,874
Şimdi belki de

29
00:01:24,874 --> 00:01:28,407
"Eğer ben onların yerinde olsam 
böyle yapmazdım" diye düşünebilirsiniz

30
00:01:28,407 --> 00:01:29,517
ya da benim gibi

31
00:01:29,762 --> 00:01:33,305
bunun, modern iş yerinde ne kadar 
sık görüldüğünün farkındasınızdır.

32
00:01:34,585 --> 00:01:37,545
Bu problem uzun süredir ilgimi çekiyor.

33
00:01:37,549 --> 00:01:39,078
Peki neden böyle?

34
00:01:39,078 --> 00:01:40,876
Cevap oldukça basit aslında.

35
00:01:41,249 --> 00:01:44,734
Görünen şu ki kimse sırf işe gidip

36
00:01:44,738 --> 00:01:48,438
bilgisiz, beceriksiz, müdahaleci 
veya aksi biri gibi görünmek için

37
00:01:48,444 --> 00:01:52,329
sabırsızlanarak sabah uyanıp 
yatağından kalkmaz öyle değil mi?

38
00:01:52,329 --> 00:01:53,469
(Gülüşmeler)

39
00:01:53,469 --> 00:01:56,304
Hayır, genellikle zeki ve yardımsever

40
00:01:56,304 --> 00:01:58,755
görünmeyi tercih ederiz.

41
00:01:59,480 --> 00:02:03,435
İyi haber şu ki bunu sağlamak çok basit.

42
00:02:03,775 --> 00:02:06,291
Bilgisiz görünmek istemiyor musunuz?
Soru sormayın.

43
00:02:06,291 --> 00:02:10,206
Yeteneksiz görünmek istemiyor musunuz?
Zayıflık veya hatalarınızı kabul etmeyin.

44
00:02:10,206 --> 00:02:13,463
Müdahaleci görünmek istemiyor musunuz?
Fikir beyan etmeyin

45
00:02:13,463 --> 00:02:15,430
ve eğer olumsuz görünmek istemiyorsanız

46
00:02:15,430 --> 00:02:17,771
kesinlikle statükoyu sorgulamayın.

47
00:02:18,841 --> 00:02:19,936
Şimdi,

48
00:02:20,292 --> 00:02:21,642
bu stratejiye gelirsek -

49
00:02:21,760 --> 00:02:24,042
Bu çok başarılı stratejinin iyi yanı

50
00:02:24,042 --> 00:02:27,059
kendinizi korumak için harikadır.

51
00:02:27,302 --> 00:02:29,765
Psikologlar buna
"izlenim yönetimi" diyorlar

52
00:02:29,944 --> 00:02:33,003
ve bu konuda oldukça iyi olduğumuza
dair tonla kanıt var.

53
00:02:33,285 --> 00:02:35,692
Bunu yapmayı 
ilkokul zamanında öğreniyoruz.

54
00:02:35,692 --> 00:02:39,557
Çalışan yetişkinler olduğumuzda ise
adeta otomatik hâle geliyor.

55
00:02:40,213 --> 00:02:41,895
Hiç aklınıza bir soru geldiği

56
00:02:41,901 --> 00:02:44,099
ve etrafınıza bakıp sormadığınız oldu mu?

57
00:02:44,099 --> 00:02:45,837
Başka kimse sormuyor.

58
00:02:45,837 --> 00:02:47,602
Belki de biliyor olmanız gerekiyor.

59
00:02:47,602 --> 00:02:49,793
"Sonra çözerim" diye düşünüyorsunuz.

60
00:02:50,531 --> 00:02:52,024
Peki bu neden önemli?

61
00:02:52,410 --> 00:02:54,610
Önemli çünkü
bu anların her birinde

62
00:02:54,610 --> 00:02:56,264
bir şeylerden kaçındığımızda

63
00:02:56,876 --> 00:03:00,888
kendimizi ve iş arkadaşlarımızı bir şeyler
öğrenme fırsatından mahrum bırakıyor

64
00:03:02,558 --> 00:03:04,228
ve yeniliğin önüne geçiyoruz.

65
00:03:04,578 --> 00:03:07,034
Yeni fikirler üretmiyoruz.

66
00:03:08,705 --> 00:03:10,876
Bilinçaltımızda izlenimleri yönetmekle

67
00:03:10,876 --> 00:03:11,986
o kadar meşgulüz ki

68
00:03:14,969 --> 00:03:20,372
daha iyi kurumlar yaratmaya 
katkıda bulunamıyoruz.

69
00:03:20,527 --> 00:03:24,394
Hemşireler telefon açmaz,
pilot sesini çıkarmaz,

70
00:03:24,491 --> 00:03:26,946
yönetici bir şey demez.

71
00:03:27,997 --> 00:03:32,213
İyi haber şu ki 
iş yerlerinin hepsi böyle değil.

72
00:03:32,428 --> 00:03:34,275
İnsanların sabah uyandıklarında 


73
00:03:34,275 --> 00:03:37,869
öğrenmenin bireyler arası risklerini
üstlenmeye can atıyor olmasalar bile

74
00:03:37,869 --> 00:03:40,343
en azından istekli ve hazır oldukları

75
00:03:40,343 --> 00:03:42,702
bazı iş yerleri var.

76
00:03:42,707 --> 00:03:47,002
Ben bu özel iş yerlerini psikolojik
güven ortamı olarak nitelendiriyorum.

77
00:03:47,162 --> 00:03:49,898
Psikolojik güveni,

78
00:03:50,082 --> 00:03:53,451
endişelerinizi, sorularınızı, 
fikirlerinizi ve hatalarınızı konuşmanın

79
00:03:53,451 --> 00:03:57,590
tamamen normal ve hatta beklenilen 
bir şey olması olarak tanımlıyorum.

80
00:04:00,327 --> 00:04:04,640
Bütün bunlara, bu olguya aslında 
kazara ilgi duymaya başladım.

81
00:04:04,663 --> 00:04:06,304
Nasıl olduğunu anlatayım.

82
00:04:06,423 --> 00:04:10,705
Çoğunluğu doktor ve hemşirelerden
oluşan bir takımdaydım

83
00:04:10,874 --> 00:04:14,591
ve takımın görevi
üniversite hastanelerinde

84
00:04:14,591 --> 00:04:17,832
ilaç verme hatalarının gerçek oranını

85
00:04:17,832 --> 00:04:20,744
kesin bir şekilde bulmak,

86
00:04:20,932 --> 00:04:26,030
değerlendirmek ve sonuçlara ulaşmaktı.

87
00:04:26,433 --> 00:04:30,592
Yani işleri ilaç verme
hataları üzerine veri toplamaktı.

88
00:04:30,943 --> 00:04:33,164
İnsan kaynaklı 
ilaç verme hataları üzerine.

89
00:04:33,589 --> 00:04:35,181
Benim görevim oldukça basitti:

90
00:04:35,181 --> 00:04:38,409
"Daha iyi takımlar, hasta bakıcılar
daha az hata mı yapıyorlar?"

91
00:04:38,837 --> 00:04:42,499
sorusunu sorup kendim yanıtlayacaktım.

92
00:04:42,808 --> 00:04:47,054
Takım verimliliğini değerlendirmek için
standart takım anket ölçeği kullandım

93
00:04:47,598 --> 00:04:52,664
ve eğitimli hemşire müfettişleri
iki hastanedeki bazı üniteleri

94
00:04:53,167 --> 00:04:55,792
altı ay boyunca 
iki günde bir teftiş etti.

95
00:04:56,008 --> 00:04:58,075
Ortaya çıkan sonuçlar bunlardı.

96
00:04:58,305 --> 00:05:03,270
Bunlar yan etki olayları, hatalar,
ki bunlara insan kaynaklı olduğu

97
00:05:03,270 --> 00:05:05,707
düşünülen ilaç verme hataları diyelim,

98
00:05:05,707 --> 00:05:09,861
her bin hastada görülen hata sıklığına
göre ifade edilmiş.

99
00:05:10,735 --> 00:05:14,513
Şimdi, hikâye burada biraz tuhaflaşıyor.

100
00:05:14,916 --> 00:05:16,812
Veriyi topladım, sabırla bekledim,

101
00:05:16,817 --> 00:05:20,637
takımların verilerini aldım,
hataların verilerini aldım

102
00:05:21,121 --> 00:05:22,947
ve analizimi yaptım.

103
00:05:23,112 --> 00:05:24,383
Ne mi buldum?

104
00:05:24,554 --> 00:05:28,100
Sonuçlar beklediğimin tam tersiydi.

105
00:05:28,536 --> 00:05:33,527
Daha iyi olan takımların daha az değil
daha çok hata yaptığı görülüyordu.

106
00:05:34,576 --> 00:05:36,623
Bu, makale yayınlamak isteyen

107
00:05:36,631 --> 00:05:39,347
genç bir araştırmacının gözünde 
gerçek bir problemdi.

108
00:05:40,216 --> 00:05:42,175
Diğer problemleri boş verin değil mi?

109
00:05:43,412 --> 00:05:45,665
Bu bir problemdi, hatta bir muamma.

110
00:05:45,665 --> 00:05:48,437
Oturup düşünmeye başladım"peki neden?"

111
00:05:48,847 --> 00:05:52,777
Doktor ve hemşireler arasındaki
koordinasyonun gerekliliğini düşündüm.

112
00:05:52,781 --> 00:05:55,767
Çalışırken ekip çalışmasının,
düşünceleri ifade etmenin

113
00:05:55,781 --> 00:05:57,785
ve çift denetimin gerekliliğini düşündüm.

114
00:05:58,540 --> 00:06:00,009
Kendime dedim ki "Belki"-

115
00:06:00,009 --> 00:06:02,748
gün gibi açık olan bir şeyin
birden kafama dank etmesiyle-

116
00:06:02,748 --> 00:06:05,734
"Belki de iyi ekipler 
daha fazla hata yapmıyorlar

117
00:06:05,833 --> 00:06:08,389
belki de onlar
hataları tartışmaya daha açıklar."

118
00:06:08,389 --> 00:06:11,650
Ya daha iyi ekipler hatalarını 
daha fazla rapor etmelerini

119
00:06:11,948 --> 00:06:14,131
ve bu hataların 
kaynağına inmelerini sağlayan

120
00:06:14,131 --> 00:06:16,314
açıklık ortamına sahipse?

121
00:06:16,740 --> 00:06:20,340
Bu sezgi ve onu kanıtlamak
arasında dağlar kadar fark var.

122
00:06:20,482 --> 00:06:21,697
Bu yüzden ne mi yaptım?

123
00:06:21,697 --> 00:06:27,047
Genç bir araştırma görevlisini birimleri
dikkatle incelemesi için gönderdim.

124
00:06:27,332 --> 00:06:30,394
Hiçbir ön yargısı yoktu,
hata yapma oranlarını bilmiyordu,

125
00:06:30,394 --> 00:06:33,385
takım anketinde nasıl puanlara 
sahip olduklarını bilmiyordu,

126
00:06:33,385 --> 00:06:35,245
dahası hipotezimi bile bilmiyordu.

127
00:06:35,245 --> 00:06:37,041
"Ne öğrendin?" diye sordum

128
00:06:37,041 --> 00:06:38,466
ve ne bulmuş biliyor musunuz?

129
00:06:38,466 --> 00:06:42,445
Bu sekiz ekibin hataları konuşmak 
söz konusu olduğunda diğerlerine kıyasla

130
00:06:42,451 --> 00:06:44,798
daha istekli ve becerikli olduklarını

131
00:06:44,798 --> 00:06:47,185
ve gerçekten hataları 
konuştuklarını gördü.

132
00:06:47,494 --> 00:06:50,823
Bazıları sürekli aktif olarak 
hataları konuşuyor


133
00:06:50,823 --> 00:06:53,487
ve birlikte çabalayıp 
bunları azaltmanın yollarını


134
00:06:54,341 --> 00:06:55,641
bulmaya çalışıyorlardı.

135
00:06:56,195 --> 00:06:58,891
Daha sonrasında buna
psikolojik güven adını verdim.

136
00:06:58,891 --> 00:07:02,149
Şimdi bu çizelgede sıralama
kuralı neydi, bilmek isteyebilirsiniz.

137
00:07:02,149 --> 00:07:03,366
Başlangıçta sanki

138
00:07:03,366 --> 00:07:06,814
en yüksekten en düşüğe 
hata oranlarını sıralamaya çalışıyor

139
00:07:06,814 --> 00:07:10,584
ve matematiğim pek iyi olmadığı için
ortada hata yapmışım gibi görünüyor.

140
00:07:10,584 --> 00:07:11,498
Hayır.

141
00:07:11,498 --> 00:07:13,331
Bunların hepsi asistanın

142
00:07:13,331 --> 00:07:18,785
çalışma ortamındaki açıklığı
değerlendirmesine göre sıralandı.

143
00:07:19,079 --> 00:07:22,338
Gördüğünüz üzere orantı oldukça büyük.

144
00:07:22,338 --> 00:07:24,636
Peki nasıl güven ortamı kurarız?
Ne yapmalıyız?

145
00:07:24,636 --> 00:07:26,075
Eğer bir liderseniz

146
00:07:26,075 --> 00:07:29,262
''Vay be iş yerimde psikolojik güven 
ortamı istiyorum" diyorsanız,

147
00:07:29,262 --> 00:07:31,946
hemşirenin aramayı yapmasını,
pilotun sesini çıkarmasını

148
00:07:31,946 --> 00:07:33,401
ve hatta yöneticinin

149
00:07:33,401 --> 00:07:36,178
devir konusundaki endişesini 
açığa vurmasını sağlamak için

150
00:07:36,178 --> 00:07:39,972
yapabileceğiniz üç basit şey söyleyeyim.

151
00:07:40,808 --> 00:07:44,643
Öncelikle işi bir çalışma sorunu değil

152
00:07:44,646 --> 00:07:46,532
öğrenme sorunu olarak düşünün.

153
00:07:46,532 --> 00:07:51,092
Önünüzde kocaman bir belirsizlik
ve karşılıklı bağımlılık olduğunu

154
00:07:51,133 --> 00:07:53,468
fark edip açıkça belirtin.

155
00:07:53,508 --> 00:07:56,394
Bu ikisine bakınca aynı şeyi 
daha önce yaşamadınız.

156
00:07:56,404 --> 00:07:58,475
Neler olabileceğini bilemezsiniz.

157
00:07:58,504 --> 00:08:02,844
Herkesin aklı ve sesine ihtiyacınız var.

158
00:08:03,340 --> 00:08:05,822
Bu, kendini ifade etmek 
için gerekçe oluşturur.

159
00:08:06,050 --> 00:08:10,305
İkincisi, yanılma payınızı kabullenin.

160
00:08:11,532 --> 00:08:13,104
Yanılabileceğinizi biliyorsunuz.

161
00:08:13,614 --> 00:08:16,780
"Senden duymam gereken bazı şeyleri
kaçırmış olabilirim.''

162
00:08:16,780 --> 00:08:19,169
gibi basit şeyler söyleyin.

163
00:08:19,471 --> 00:08:23,216
Bu arada bu, astlarınız, iş arkadaşlarınız
ve eş düzeydekiler için de geçerli.

164
00:08:23,391 --> 00:08:26,760
Bu fikir belirtmek için 
güvenli ortam sağlar.

165
00:08:26,792 --> 00:08:31,300
Ve üçüncü olarak merakın teşvik edilmesi.
Bir sürü soru sorun.

166
00:08:31,300 --> 00:08:34,162
Bu ses için gereklilik yaratır.

167
00:08:34,314 --> 00:08:36,955
Böylece bu üç basit şey 
en baştaki üç sahnede

168
00:08:36,955 --> 00:08:39,072
gördüğümüz felaketlerden kaçabileceğimiz

169
00:08:39,078 --> 00:08:43,123
bir iş yeri ortamı oluşturmada

170
00:08:43,123 --> 00:08:45,073
çok etkili olabilir.

171
00:08:45,254 --> 00:08:50,499
Şimdi geldiğimiz bu noktada

172
00:08:50,502 --> 00:08:54,791
konuştuğum idarecilerin birçoğu 
biraz gerilmeye başlıyor.

173
00:08:55,333 --> 00:08:59,719
"Bunun insanların öğrenmesine 
nasıl fayda sağlayabileceğini anlıyorum.

174
00:08:59,719 --> 00:09:02,546
Anlıyorum ama hata yapıldığını 
duymak istemiyorum.

175
00:09:03,108 --> 00:09:06,824
Kusursuzluk istemeyi azaltmalı mıyım?

176
00:09:07,188 --> 00:09:08,651
İnsanları muazzam sonuçlardan

177
00:09:08,651 --> 00:09:11,393
mesul tutmanın,

178
00:09:11,395 --> 00:09:13,886
onlara bu konuda 
baskı kurmanın imkanı yok mu?

179
00:09:14,926 --> 00:09:18,071
Ben derim ki,
"Hayır bu bir değiş tokuş değil.

180
00:09:18,071 --> 00:09:20,472
Bence bunlar iki ayrı boyut.

181
00:09:20,864 --> 00:09:23,107
Düşünmeniz gereken iki boyut.''

182
00:09:23,107 --> 00:09:25,616
Aslında psikolojik güven ortamından
bahsederken

183
00:09:25,616 --> 00:09:28,612
temelinde frenleri yumuşatmaktan 
bahsediyorum,

184
00:09:29,367 --> 00:09:31,299
gaza basmaktan

185
00:09:32,669 --> 00:09:34,305
değil.

186
00:09:34,305 --> 00:09:36,894
Bahsettiğim şey motivasyon değil.

187
00:09:36,894 --> 00:09:38,711
Motivasyonla alakalı bir sürü şey var,

188
00:09:38,711 --> 00:09:41,660
gerçekten önemli 
ve anlaşılması gerekli olan şeyler

189
00:09:41,660 --> 00:09:45,181
ama ben insanları serbest bırakmanın,
gerçekten etkileşime girmeleri

190
00:09:45,332 --> 00:09:48,798
ve birbirlerinden korkmamalarının
öneminden bahsediyorum.

191
00:09:48,798 --> 00:09:50,666
Bu arada eğer ikisini de yapmazsanız

192
00:09:50,666 --> 00:09:53,675
apati alanına gireriz
bu da oldukça üzücü.

193
00:09:53,675 --> 00:09:58,015
Sadece psikolojik güven sağlarsanız ki
bu da mümkün ancak

194
00:09:58,589 --> 00:10:01,970
rahatlık alanı oluşturursunuz 
ve kazanabileceğiniz paradan olursunuz.

195
00:10:03,682 --> 00:10:05,940
Gel gelelim daha çok endişelendiğim

196
00:10:05,940 --> 00:10:08,991
ve idarecilerin de 
endişelenmelerini dilediğim şeye:

197
00:10:09,186 --> 00:10:15,530
Sadece insanların harika işlerden
sorumlu olmasını istediğinizde

198
00:10:15,542 --> 00:10:18,680
ve birbirleriyle konuşmaktan 
çekinmediklerine emin olmadıkça

199
00:10:18,684 --> 00:10:20,561
o zaman anksiyete alanındadırlar.

200
00:10:20,564 --> 00:10:23,855
Bu o hemşirenin, o genç pilotun

201
00:10:23,863 --> 00:10:26,260
ve üst düzey yöneticinin olduğu yer

202
00:10:26,260 --> 00:10:28,220
ve orada olmak çok tehlikeli.

203
00:10:28,220 --> 00:10:30,232
Elbette ben nerede olmanızı istiyorum?

204
00:10:30,232 --> 00:10:34,346
Yükseklerde, öğrenme alanının 
yükseklerinde olmanızı istiyorum

205
00:10:34,672 --> 00:10:37,425
ve eğer hâlâ anlamadıysanız

206
00:10:38,075 --> 00:10:41,973
bu aynı zamanda
yüksek performans bölgesidir,

207
00:10:41,983 --> 00:10:45,682
tereddüt ve karşılıklı bağımlılık 
var olduğu müddetçe.

208
00:10:45,692 --> 00:10:48,762
Belirsizlik ve karşıya 
bağımlılık yoksa iyi hoş,

209
00:10:48,762 --> 00:10:50,549
psikolojik güvene ihtiyacın yok.

210
00:10:50,551 --> 00:10:53,057
Olması keyifli ama gerekli değil

211
00:10:53,064 --> 00:10:56,244
fakat hem tereddüt 
hem karşılıklı bağlılık varsa

212
00:10:56,254 --> 00:10:59,623
psikolojik güven ortamı olması
son derece elzemdir.

213
00:10:59,921 --> 00:11:03,647
Bütün karmaşası, dayanışma
ihtiyacıyla iş yerinin yakın zamanda

214
00:11:03,895 --> 00:11:06,652
bir yere gittiği yok.

215
00:11:06,904 --> 00:11:10,297
İnsanların önümüzdeki zor işlere

216
00:11:10,367 --> 00:11:12,627
kendilerini tamamen vermelerine 
ihtiyacımız var

217
00:11:12,627 --> 00:11:16,978
ve umarım siz bana bunlar gibi
iş ortamları yaratmada yardım edersiniz

218
00:11:17,436 --> 00:11:22,432
ki böylece ders çıkarıp kendilerinin
en iyi ve faydalı hâllerine gelebilirler.

219
00:11:22,652 --> 00:11:23,680
Teşekkürler.

220
00:11:23,680 --> 00:11:26,126
(Alkış)