0:00:05.109,0:00:08.826
Kalabalık bir şehir hastanesinde[br]gece nöbetindeki bir hemşire

0:00:09.231,0:00:12.451
bir hastanın dozajının

0:00:12.601,0:00:14.221
biraz yüksek olduğunu görüyor.

0:00:14.532,0:00:17.414
Bir an, doktoru evden arayıp

0:00:17.667,0:00:19.087
sormayı düşünüyor.

0:00:19.383,0:00:20.558
Ve yine o anda

0:00:20.559,0:00:23.915
doktoru evindeyken son aradığında[br]yetenekleriyle ilgili yapmış olduğu

0:00:23.915,0:00:25.814
aşağılayıcı yorumları hatırlıyor.

0:00:26.441,0:00:29.617
Dozun aslında doğru olduğundan[br]neredeyse emin -

0:00:30.172,0:00:32.773
ne de olsa hasta klinik araştırmada

0:00:32.783,0:00:34.464
ki bu da yüksek dozu açıklar -

0:00:34.913,0:00:39.274
ilaç arabasına gidiyor, ilacı alıyor[br]ve hastanın yatağına yöneliyor.

0:00:40.234,0:00:42.080
Şehir hastanesinden oldukça uzakta

0:00:42.717,0:00:46.524
askeri uçuş eğitimindeki genç bir pilot

0:00:46.944,0:00:51.218
kıdemli subayının kritik bir hata[br]yapmış olabileceğini fark ediyor.

0:00:51.891,0:00:53.361
Bunu görmezden geliyor.

0:00:55.044,0:00:56.524
Bu iki hikâyeden de uzakta

0:00:56.529,0:00:59.645
oldukça başarılı bir holding tarafından

0:00:59.649,0:01:02.144
yönetim kuruluna katılmak üzere

0:01:02.144,0:01:04.344
yeni işe alınan üst düzey bir yöneticinin

0:01:04.949,0:01:08.078
planlanan devralma konusunda [br]ciddi endişeleri var.

0:01:08.929,0:01:11.393
Takıma yeni katılmış, yabancı hissediyor

0:01:11.659,0:01:14.628
ve herkes plan için o kadar heyecanlı ki

0:01:15.025,0:01:16.803
hiçbir şey söylemiyor.

0:01:16.878,0:01:20.162
Bunlar fikirlerin gerekli olduğu [br]hâlde dile getirilmediği durumlara,

0:01:20.162,0:01:22.204
iş yerindeki sessizliğe örnek üç hikâye.

0:01:22.204,0:01:23.717
Fikirler yardımcı olabilirdi.

0:01:24.117,0:01:24.874
Şimdi belki de

0:01:24.874,0:01:28.407
"Eğer ben onların yerinde olsam [br]böyle yapmazdım" diye düşünebilirsiniz

0:01:28.407,0:01:29.517
ya da benim gibi

0:01:29.762,0:01:33.305
bunun, modern iş yerinde ne kadar [br]sık görüldüğünün farkındasınızdır.

0:01:34.585,0:01:37.545
Bu problem uzun süredir ilgimi çekiyor.

0:01:37.549,0:01:39.078
Peki neden böyle?

0:01:39.078,0:01:40.876
Cevap oldukça basit aslında.

0:01:41.249,0:01:44.734
Görünen şu ki kimse sırf işe gidip

0:01:44.738,0:01:48.438
bilgisiz, beceriksiz, müdahaleci [br]veya aksi biri gibi görünmek için

0:01:48.444,0:01:52.329
sabırsızlanarak sabah uyanıp [br]yatağından kalkmaz öyle değil mi?

0:01:52.329,0:01:53.469
(Gülüşmeler)

0:01:53.469,0:01:56.304
Hayır, genellikle zeki ve yardımsever

0:01:56.304,0:01:58.755
görünmeyi tercih ederiz.

0:01:59.480,0:02:03.435
İyi haber şu ki bunu sağlamak çok basit.

0:02:03.775,0:02:06.291
Bilgisiz görünmek istemiyor musunuz?[br]Soru sormayın.

0:02:06.291,0:02:10.206
Yeteneksiz görünmek istemiyor musunuz?[br]Zayıflık veya hatalarınızı kabul etmeyin.

0:02:10.206,0:02:13.463
Müdahaleci görünmek istemiyor musunuz?[br]Fikir beyan etmeyin

0:02:13.463,0:02:15.430
ve eğer olumsuz görünmek istemiyorsanız

0:02:15.430,0:02:17.771
kesinlikle statükoyu sorgulamayın.

0:02:18.841,0:02:19.936
Şimdi,

0:02:20.292,0:02:21.642
bu stratejiye gelirsek -

0:02:21.760,0:02:24.042
Bu çok başarılı stratejinin iyi yanı

0:02:24.042,0:02:27.059
kendinizi korumak için harikadır.

0:02:27.302,0:02:29.765
Psikologlar buna[br]"izlenim yönetimi" diyorlar

0:02:29.944,0:02:33.003
ve bu konuda oldukça iyi olduğumuza[br]dair tonla kanıt var.

0:02:33.285,0:02:35.692
Bunu yapmayı [br]ilkokul zamanında öğreniyoruz.

0:02:35.692,0:02:39.557
Çalışan yetişkinler olduğumuzda ise[br]adeta otomatik hâle geliyor.

0:02:40.213,0:02:41.895
Hiç aklınıza bir soru geldiği

0:02:41.901,0:02:44.099
ve etrafınıza bakıp sormadığınız oldu mu?

0:02:44.099,0:02:45.837
Başka kimse sormuyor.

0:02:45.837,0:02:47.602
Belki de biliyor olmanız gerekiyor.

0:02:47.602,0:02:49.793
"Sonra çözerim" diye düşünüyorsunuz.

0:02:50.531,0:02:52.024
Peki bu neden önemli?

0:02:52.410,0:02:54.610
Önemli çünkü[br]bu anların her birinde

0:02:54.610,0:02:56.264
bir şeylerden kaçındığımızda

0:02:56.876,0:03:00.888
kendimizi ve iş arkadaşlarımızı bir şeyler[br]öğrenme fırsatından mahrum bırakıyor

0:03:02.558,0:03:04.228
ve yeniliğin önüne geçiyoruz.

0:03:04.578,0:03:07.034
Yeni fikirler üretmiyoruz.

0:03:08.705,0:03:10.876
Bilinçaltımızda izlenimleri yönetmekle

0:03:10.876,0:03:11.986
o kadar meşgulüz ki

0:03:14.969,0:03:20.372
daha iyi kurumlar yaratmaya [br]katkıda bulunamıyoruz.

0:03:20.527,0:03:24.394
Hemşireler telefon açmaz,[br]pilot sesini çıkarmaz,

0:03:24.491,0:03:26.946
yönetici bir şey demez.

0:03:27.997,0:03:32.213
İyi haber şu ki [br]iş yerlerinin hepsi böyle değil.

0:03:32.428,0:03:34.275
İnsanların sabah uyandıklarında [br]

0:03:34.275,0:03:37.869
öğrenmenin bireyler arası risklerini[br]üstlenmeye can atıyor olmasalar bile

0:03:37.869,0:03:40.343
en azından istekli ve hazır oldukları

0:03:40.343,0:03:42.702
bazı iş yerleri var.

0:03:42.707,0:03:47.002
Ben bu özel iş yerlerini psikolojik[br]güven ortamı olarak nitelendiriyorum.

0:03:47.162,0:03:49.898
Psikolojik güveni,

0:03:50.082,0:03:53.451
endişelerinizi, sorularınızı, [br]fikirlerinizi ve hatalarınızı konuşmanın

0:03:53.451,0:03:57.590
tamamen normal ve hatta beklenilen [br]bir şey olması olarak tanımlıyorum.

0:04:00.327,0:04:04.640
Bütün bunlara, bu olguya aslında [br]kazara ilgi duymaya başladım.

0:04:04.663,0:04:06.304
Nasıl olduğunu anlatayım.

0:04:06.423,0:04:10.705
Çoğunluğu doktor ve hemşirelerden[br]oluşan bir takımdaydım

0:04:10.874,0:04:14.591
ve takımın görevi[br]üniversite hastanelerinde

0:04:14.591,0:04:17.832
ilaç verme hatalarının gerçek oranını

0:04:17.832,0:04:20.744
kesin bir şekilde bulmak,

0:04:20.932,0:04:26.030
değerlendirmek ve sonuçlara ulaşmaktı.

0:04:26.433,0:04:30.592
Yani işleri ilaç verme[br]hataları üzerine veri toplamaktı.

0:04:30.943,0:04:33.164
İnsan kaynaklı [br]ilaç verme hataları üzerine.

0:04:33.589,0:04:35.181
Benim görevim oldukça basitti:

0:04:35.181,0:04:38.409
"Daha iyi takımlar, hasta bakıcılar[br]daha az hata mı yapıyorlar?"

0:04:38.837,0:04:42.499
sorusunu sorup kendim yanıtlayacaktım.

0:04:42.808,0:04:47.054
Takım verimliliğini değerlendirmek için[br]standart takım anket ölçeği kullandım

0:04:47.598,0:04:52.664
ve eğitimli hemşire müfettişleri[br]iki hastanedeki bazı üniteleri

0:04:53.167,0:04:55.792
altı ay boyunca [br]iki günde bir teftiş etti.

0:04:56.008,0:04:58.075
Ortaya çıkan sonuçlar bunlardı.

0:04:58.305,0:05:03.270
Bunlar yan etki olayları, hatalar,[br]ki bunlara insan kaynaklı olduğu

0:05:03.270,0:05:05.707
düşünülen ilaç verme hataları diyelim,

0:05:05.707,0:05:09.861
her bin hastada görülen hata sıklığına[br]göre ifade edilmiş.

0:05:10.735,0:05:14.513
Şimdi, hikâye burada biraz tuhaflaşıyor.

0:05:14.916,0:05:16.812
Veriyi topladım, sabırla bekledim,

0:05:16.817,0:05:20.637
takımların verilerini aldım,[br]hataların verilerini aldım

0:05:21.121,0:05:22.947
ve analizimi yaptım.

0:05:23.112,0:05:24.383
Ne mi buldum?

0:05:24.554,0:05:28.100
Sonuçlar beklediğimin tam tersiydi.

0:05:28.536,0:05:33.527
Daha iyi olan takımların daha az değil[br]daha çok hata yaptığı görülüyordu.

0:05:34.576,0:05:36.623
Bu, makale yayınlamak isteyen

0:05:36.631,0:05:39.347
genç bir araştırmacının gözünde [br]gerçek bir problemdi.

0:05:40.216,0:05:42.175
Diğer problemleri boş verin değil mi?

0:05:43.412,0:05:45.665
Bu bir problemdi, hatta bir muamma.

0:05:45.665,0:05:48.437
Oturup düşünmeye başladım"peki neden?"

0:05:48.847,0:05:52.777
Doktor ve hemşireler arasındaki[br]koordinasyonun gerekliliğini düşündüm.

0:05:52.781,0:05:55.767
Çalışırken ekip çalışmasının,[br]düşünceleri ifade etmenin

0:05:55.781,0:05:57.785
ve çift denetimin gerekliliğini düşündüm.

0:05:58.540,0:06:00.009
Kendime dedim ki "Belki"-

0:06:00.009,0:06:02.748
gün gibi açık olan bir şeyin[br]birden kafama dank etmesiyle-

0:06:02.748,0:06:05.734
"Belki de iyi ekipler [br]daha fazla hata yapmıyorlar

0:06:05.833,0:06:08.389
belki de onlar[br]hataları tartışmaya daha açıklar."

0:06:08.389,0:06:11.650
Ya daha iyi ekipler hatalarını [br]daha fazla rapor etmelerini

0:06:11.948,0:06:14.131
ve bu hataların [br]kaynağına inmelerini sağlayan

0:06:14.131,0:06:16.314
açıklık ortamına sahipse?

0:06:16.740,0:06:20.340
Bu sezgi ve onu kanıtlamak[br]arasında dağlar kadar fark var.

0:06:20.482,0:06:21.697
Bu yüzden ne mi yaptım?

0:06:21.697,0:06:27.047
Genç bir araştırma görevlisini birimleri[br]dikkatle incelemesi için gönderdim.

0:06:27.332,0:06:30.394
Hiçbir ön yargısı yoktu,[br]hata yapma oranlarını bilmiyordu,

0:06:30.394,0:06:33.385
takım anketinde nasıl puanlara [br]sahip olduklarını bilmiyordu,

0:06:33.385,0:06:35.245
dahası hipotezimi bile bilmiyordu.

0:06:35.245,0:06:37.041
"Ne öğrendin?" diye sordum

0:06:37.041,0:06:38.466
ve ne bulmuş biliyor musunuz?

0:06:38.466,0:06:42.445
Bu sekiz ekibin hataları konuşmak [br]söz konusu olduğunda diğerlerine kıyasla

0:06:42.451,0:06:44.798
daha istekli ve becerikli olduklarını

0:06:44.798,0:06:47.185
ve gerçekten hataları [br]konuştuklarını gördü.

0:06:47.494,0:06:50.823
Bazıları sürekli aktif olarak [br]hataları konuşuyor[br]

0:06:50.823,0:06:53.487
ve birlikte çabalayıp [br]bunları azaltmanın yollarını[br]

0:06:54.341,0:06:55.641
bulmaya çalışıyorlardı.

0:06:56.195,0:06:58.891
Daha sonrasında buna[br]psikolojik güven adını verdim.

0:06:58.891,0:07:02.149
Şimdi bu çizelgede sıralama[br]kuralı neydi, bilmek isteyebilirsiniz.

0:07:02.149,0:07:03.366
Başlangıçta sanki

0:07:03.366,0:07:06.814
en yüksekten en düşüğe [br]hata oranlarını sıralamaya çalışıyor

0:07:06.814,0:07:10.584
ve matematiğim pek iyi olmadığı için[br]ortada hata yapmışım gibi görünüyor.

0:07:10.584,0:07:11.498
Hayır.

0:07:11.498,0:07:13.331
Bunların hepsi asistanın

0:07:13.331,0:07:18.785
çalışma ortamındaki açıklığı[br]değerlendirmesine göre sıralandı.

0:07:19.079,0:07:22.338
Gördüğünüz üzere orantı oldukça büyük.

0:07:22.338,0:07:24.636
Peki nasıl güven ortamı kurarız?[br]Ne yapmalıyız?

0:07:24.636,0:07:26.075
Eğer bir liderseniz

0:07:26.075,0:07:29.262
''Vay be iş yerimde psikolojik güven [br]ortamı istiyorum" diyorsanız,

0:07:29.262,0:07:31.946
hemşirenin aramayı yapmasını,[br]pilotun sesini çıkarmasını

0:07:31.946,0:07:33.401
ve hatta yöneticinin

0:07:33.401,0:07:36.178
devir konusundaki endişesini [br]açığa vurmasını sağlamak için

0:07:36.178,0:07:39.972
yapabileceğiniz üç basit şey söyleyeyim.

0:07:40.808,0:07:44.643
Öncelikle işi bir çalışma sorunu değil

0:07:44.646,0:07:46.532
öğrenme sorunu olarak düşünün.

0:07:46.532,0:07:51.092
Önünüzde kocaman bir belirsizlik[br]ve karşılıklı bağımlılık olduğunu

0:07:51.133,0:07:53.468
fark edip açıkça belirtin.

0:07:53.508,0:07:56.394
Bu ikisine bakınca aynı şeyi [br]daha önce yaşamadınız.

0:07:56.404,0:07:58.475
Neler olabileceğini bilemezsiniz.

0:07:58.504,0:08:02.844
Herkesin aklı ve sesine ihtiyacınız var.

0:08:03.340,0:08:05.822
Bu, kendini ifade etmek [br]için gerekçe oluşturur.

0:08:06.050,0:08:10.305
İkincisi, yanılma payınızı kabullenin.

0:08:11.532,0:08:13.104
Yanılabileceğinizi biliyorsunuz.

0:08:13.614,0:08:16.780
"Senden duymam gereken bazı şeyleri[br]kaçırmış olabilirim.''

0:08:16.780,0:08:19.169
gibi basit şeyler söyleyin.

0:08:19.471,0:08:23.216
Bu arada bu, astlarınız, iş arkadaşlarınız[br]ve eş düzeydekiler için de geçerli.

0:08:23.391,0:08:26.760
Bu fikir belirtmek için [br]güvenli ortam sağlar.

0:08:26.792,0:08:31.300
Ve üçüncü olarak merakın teşvik edilmesi.[br]Bir sürü soru sorun.

0:08:31.300,0:08:34.162
Bu ses için gereklilik yaratır.

0:08:34.314,0:08:36.955
Böylece bu üç basit şey [br]en baştaki üç sahnede

0:08:36.955,0:08:39.072
gördüğümüz felaketlerden kaçabileceğimiz

0:08:39.078,0:08:43.123
bir iş yeri ortamı oluşturmada

0:08:43.123,0:08:45.073
çok etkili olabilir.

0:08:45.254,0:08:50.499
Şimdi geldiğimiz bu noktada

0:08:50.502,0:08:54.791
konuştuğum idarecilerin birçoğu [br]biraz gerilmeye başlıyor.

0:08:55.333,0:08:59.719
"Bunun insanların öğrenmesine [br]nasıl fayda sağlayabileceğini anlıyorum.

0:08:59.719,0:09:02.546
Anlıyorum ama hata yapıldığını [br]duymak istemiyorum.

0:09:03.108,0:09:06.824
Kusursuzluk istemeyi azaltmalı mıyım?

0:09:07.188,0:09:08.651
İnsanları muazzam sonuçlardan

0:09:08.651,0:09:11.393
mesul tutmanın,

0:09:11.395,0:09:13.886
onlara bu konuda [br]baskı kurmanın imkanı yok mu?

0:09:14.926,0:09:18.071
Ben derim ki,[br]"Hayır bu bir değiş tokuş değil.

0:09:18.071,0:09:20.472
Bence bunlar iki ayrı boyut.

0:09:20.864,0:09:23.107
Düşünmeniz gereken iki boyut.''

0:09:23.107,0:09:25.616
Aslında psikolojik güven ortamından[br]bahsederken

0:09:25.616,0:09:28.612
temelinde frenleri yumuşatmaktan [br]bahsediyorum,

0:09:29.367,0:09:31.299
gaza basmaktan

0:09:32.669,0:09:34.305
değil.

0:09:34.305,0:09:36.894
Bahsettiğim şey motivasyon değil.

0:09:36.894,0:09:38.711
Motivasyonla alakalı bir sürü şey var,

0:09:38.711,0:09:41.660
gerçekten önemli [br]ve anlaşılması gerekli olan şeyler

0:09:41.660,0:09:45.181
ama ben insanları serbest bırakmanın,[br]gerçekten etkileşime girmeleri

0:09:45.332,0:09:48.798
ve birbirlerinden korkmamalarının[br]öneminden bahsediyorum.

0:09:48.798,0:09:50.666
Bu arada eğer ikisini de yapmazsanız

0:09:50.666,0:09:53.675
apati alanına gireriz[br]bu da oldukça üzücü.

0:09:53.675,0:09:58.015
Sadece psikolojik güven sağlarsanız ki[br]bu da mümkün ancak

0:09:58.589,0:10:01.970
rahatlık alanı oluşturursunuz [br]ve kazanabileceğiniz paradan olursunuz.

0:10:03.682,0:10:05.940
Gel gelelim daha çok endişelendiğim

0:10:05.940,0:10:08.991
ve idarecilerin de [br]endişelenmelerini dilediğim şeye:

0:10:09.186,0:10:15.530
Sadece insanların harika işlerden[br]sorumlu olmasını istediğinizde

0:10:15.542,0:10:18.680
ve birbirleriyle konuşmaktan [br]çekinmediklerine emin olmadıkça

0:10:18.684,0:10:20.561
o zaman anksiyete alanındadırlar.

0:10:20.564,0:10:23.855
Bu o hemşirenin, o genç pilotun

0:10:23.863,0:10:26.260
ve üst düzey yöneticinin olduğu yer

0:10:26.260,0:10:28.220
ve orada olmak çok tehlikeli.

0:10:28.220,0:10:30.232
Elbette ben nerede olmanızı istiyorum?

0:10:30.232,0:10:34.346
Yükseklerde, öğrenme alanının [br]yükseklerinde olmanızı istiyorum

0:10:34.672,0:10:37.425
ve eğer hâlâ anlamadıysanız

0:10:38.075,0:10:41.973
bu aynı zamanda[br]yüksek performans bölgesidir,

0:10:41.983,0:10:45.682
tereddüt ve karşılıklı bağımlılık [br]var olduğu müddetçe.

0:10:45.692,0:10:48.762
Belirsizlik ve karşıya [br]bağımlılık yoksa iyi hoş,

0:10:48.762,0:10:50.549
psikolojik güvene ihtiyacın yok.

0:10:50.551,0:10:53.057
Olması keyifli ama gerekli değil

0:10:53.064,0:10:56.244
fakat hem tereddüt [br]hem karşılıklı bağlılık varsa

0:10:56.254,0:10:59.623
psikolojik güven ortamı olması[br]son derece elzemdir.

0:10:59.921,0:11:03.647
Bütün karmaşası, dayanışma[br]ihtiyacıyla iş yerinin yakın zamanda

0:11:03.895,0:11:06.652
bir yere gittiği yok.

0:11:06.904,0:11:10.297
İnsanların önümüzdeki zor işlere

0:11:10.367,0:11:12.627
kendilerini tamamen vermelerine [br]ihtiyacımız var

0:11:12.627,0:11:16.978
ve umarım siz bana bunlar gibi[br]iş ortamları yaratmada yardım edersiniz

0:11:17.436,0:11:22.432
ki böylece ders çıkarıp kendilerinin[br]en iyi ve faydalı hâllerine gelebilirler.

0:11:22.652,0:11:23.680
Teşekkürler.

0:11:23.680,0:11:26.126
(Alkış)