Kalabalık bir şehir hastanesinde
gece nöbetindeki bir hemşire
bir hastanın dozajının
biraz yüksek olduğunu görüyor.
Bir an, doktoru evden arayıp
sormayı düşünüyor.
Ve yine o anda
doktoru evindeyken son aradığında
yetenekleriyle ilgili yapmış olduğu
aşağılayıcı yorumları hatırlıyor.
Dozun aslında doğru olduğundan
neredeyse emin -
ne de olsa hasta klinik araştırmada
ki bu da yüksek dozu açıklar -
ilaç arabasına gidiyor, ilacı alıyor
ve hastanın yatağına yöneliyor.
Şehir hastanesinden oldukça uzakta
askeri uçuş eğitimindeki genç bir pilot
kıdemli subayının kritik bir hata
yapmış olabileceğini fark ediyor.
Bunu görmezden geliyor.
Bu iki hikâyeden de uzakta
oldukça başarılı bir holding tarafından
yönetim kuruluna katılmak üzere
yeni işe alınan üst düzey bir yöneticinin
planlanan devralma konusunda
ciddi endişeleri var.
Takıma yeni katılmış, yabancı hissediyor
ve herkes plan için o kadar heyecanlı ki
hiçbir şey söylemiyor.
Bunlar fikirlerin gerekli olduğu
hâlde dile getirilmediği durumlara,
iş yerindeki sessizliğe örnek üç hikâye.
Fikirler yardımcı olabilirdi.
Şimdi belki de
"Eğer ben onların yerinde olsam
böyle yapmazdım" diye düşünebilirsiniz
ya da benim gibi
bunun, modern iş yerinde ne kadar
sık görüldüğünün farkındasınızdır.
Bu problem uzun süredir ilgimi çekiyor.
Peki neden böyle?
Cevap oldukça basit aslında.
Görünen şu ki kimse sırf işe gidip
bilgisiz, beceriksiz, müdahaleci
veya aksi biri gibi görünmek için
sabırsızlanarak sabah uyanıp
yatağından kalkmaz öyle değil mi?
(Gülüşmeler)
Hayır, genellikle zeki ve yardımsever
görünmeyi tercih ederiz.
İyi haber şu ki bunu sağlamak çok basit.
Bilgisiz görünmek istemiyor musunuz?
Soru sormayın.
Yeteneksiz görünmek istemiyor musunuz?
Zayıflık veya hatalarınızı kabul etmeyin.
Müdahaleci görünmek istemiyor musunuz?
Fikir beyan etmeyin
ve eğer olumsuz görünmek istemiyorsanız
kesinlikle statükoyu sorgulamayın.
Şimdi,
bu stratejiye gelirsek -
Bu çok başarılı stratejinin iyi yanı
kendinizi korumak için harikadır.
Psikologlar buna
"izlenim yönetimi" diyorlar
ve bu konuda oldukça iyi olduğumuza
dair tonla kanıt var.
Bunu yapmayı
ilkokul zamanında öğreniyoruz.
Çalışan yetişkinler olduğumuzda ise
adeta otomatik hâle geliyor.
Hiç aklınıza bir soru geldiği
ve etrafınıza bakıp sormadığınız oldu mu?
Başka kimse sormuyor.
Belki de biliyor olmanız gerekiyor.
"Sonra çözerim" diye düşünüyorsunuz.
Peki bu neden önemli?
Önemli çünkü
bu anların her birinde
bir şeylerden kaçındığımızda
kendimizi ve iş arkadaşlarımızı bir şeyler
öğrenme fırsatından mahrum bırakıyor
ve yeniliğin önüne geçiyoruz.
Yeni fikirler üretmiyoruz.
Bilinçaltımızda izlenimleri yönetmekle
o kadar meşgulüz ki
daha iyi kurumlar yaratmaya
katkıda bulunamıyoruz.
Hemşireler telefon açmaz,
pilot sesini çıkarmaz,
yönetici bir şey demez.
İyi haber şu ki
iş yerlerinin hepsi böyle değil.
İnsanların sabah uyandıklarında
öğrenmenin bireyler arası risklerini
üstlenmeye can atıyor olmasalar bile
en azından istekli ve hazır oldukları
bazı iş yerleri var.
Ben bu özel iş yerlerini psikolojik
güven ortamı olarak nitelendiriyorum.
Psikolojik güveni,
endişelerinizi, sorularınızı,
fikirlerinizi ve hatalarınızı konuşmanın
tamamen normal ve hatta beklenilen
bir şey olması olarak tanımlıyorum.
Bütün bunlara, bu olguya aslında
kazara ilgi duymaya başladım.
Nasıl olduğunu anlatayım.
Çoğunluğu doktor ve hemşirelerden
oluşan bir takımdaydım
ve takımın görevi
üniversite hastanelerinde
ilaç verme hatalarının gerçek oranını
kesin bir şekilde bulmak,
değerlendirmek ve sonuçlara ulaşmaktı.
Yani işleri ilaç verme
hataları üzerine veri toplamaktı.
İnsan kaynaklı
ilaç verme hataları üzerine.
Benim görevim oldukça basitti:
"Daha iyi takımlar, hasta bakıcılar
daha az hata mı yapıyorlar?"
sorusunu sorup kendim yanıtlayacaktım.
Takım verimliliğini değerlendirmek için
standart takım anket ölçeği kullandım
ve eğitimli hemşire müfettişleri
iki hastanedeki bazı üniteleri
altı ay boyunca
iki günde bir teftiş etti.
Ortaya çıkan sonuçlar bunlardı.
Bunlar yan etki olayları, hatalar,
ki bunlara insan kaynaklı olduğu
düşünülen ilaç verme hataları diyelim,
her bin hastada görülen hata sıklığına
göre ifade edilmiş.
Şimdi, hikâye burada biraz tuhaflaşıyor.
Veriyi topladım, sabırla bekledim,
takımların verilerini aldım,
hataların verilerini aldım
ve analizimi yaptım.
Ne mi buldum?
Sonuçlar beklediğimin tam tersiydi.
Daha iyi olan takımların daha az değil
daha çok hata yaptığı görülüyordu.
Bu, makale yayınlamak isteyen
genç bir araştırmacının gözünde
gerçek bir problemdi.
Diğer problemleri boş verin değil mi?
Bu bir problemdi, hatta bir muamma.
Oturup düşünmeye başladım"peki neden?"
Doktor ve hemşireler arasındaki
koordinasyonun gerekliliğini düşündüm.
Çalışırken ekip çalışmasının,
düşünceleri ifade etmenin
ve çift denetimin gerekliliğini düşündüm.
Kendime dedim ki "Belki"-
gün gibi açık olan bir şeyin
birden kafama dank etmesiyle-
"Belki de iyi ekipler
daha fazla hata yapmıyorlar
belki de onlar
hataları tartışmaya daha açıklar."
Ya daha iyi ekipler hatalarını
daha fazla rapor etmelerini
ve bu hataların
kaynağına inmelerini sağlayan
açıklık ortamına sahipse?
Bu sezgi ve onu kanıtlamak
arasında dağlar kadar fark var.
Bu yüzden ne mi yaptım?
Genç bir araştırma görevlisini birimleri
dikkatle incelemesi için gönderdim.
Hiçbir ön yargısı yoktu,
hata yapma oranlarını bilmiyordu,
takım anketinde nasıl puanlara
sahip olduklarını bilmiyordu,
dahası hipotezimi bile bilmiyordu.
"Ne öğrendin?" diye sordum
ve ne bulmuş biliyor musunuz?
Bu sekiz ekibin hataları konuşmak
söz konusu olduğunda diğerlerine kıyasla
daha istekli ve becerikli olduklarını
ve gerçekten hataları
konuştuklarını gördü.
Bazıları sürekli aktif olarak
hataları konuşuyor
ve birlikte çabalayıp
bunları azaltmanın yollarını
bulmaya çalışıyorlardı.
Daha sonrasında buna
psikolojik güven adını verdim.
Şimdi bu çizelgede sıralama
kuralı neydi, bilmek isteyebilirsiniz.
Başlangıçta sanki
en yüksekten en düşüğe
hata oranlarını sıralamaya çalışıyor
ve matematiğim pek iyi olmadığı için
ortada hata yapmışım gibi görünüyor.
Hayır.
Bunların hepsi asistanın
çalışma ortamındaki açıklığı
değerlendirmesine göre sıralandı.
Gördüğünüz üzere orantı oldukça büyük.
Peki nasıl güven ortamı kurarız?
Ne yapmalıyız?
Eğer bir liderseniz
''Vay be iş yerimde psikolojik güven
ortamı istiyorum" diyorsanız,
hemşirenin aramayı yapmasını,
pilotun sesini çıkarmasını
ve hatta yöneticinin
devir konusundaki endişesini
açığa vurmasını sağlamak için
yapabileceğiniz üç basit şey söyleyeyim.
Öncelikle işi bir çalışma sorunu değil
öğrenme sorunu olarak düşünün.
Önünüzde kocaman bir belirsizlik
ve karşılıklı bağımlılık olduğunu
fark edip açıkça belirtin.
Bu ikisine bakınca aynı şeyi
daha önce yaşamadınız.
Neler olabileceğini bilemezsiniz.
Herkesin aklı ve sesine ihtiyacınız var.
Bu, kendini ifade etmek
için gerekçe oluşturur.
İkincisi, yanılma payınızı kabullenin.
Yanılabileceğinizi biliyorsunuz.
"Senden duymam gereken bazı şeyleri
kaçırmış olabilirim.''
gibi basit şeyler söyleyin.
Bu arada bu, astlarınız, iş arkadaşlarınız
ve eş düzeydekiler için de geçerli.
Bu fikir belirtmek için
güvenli ortam sağlar.
Ve üçüncü olarak merakın teşvik edilmesi.
Bir sürü soru sorun.
Bu ses için gereklilik yaratır.
Böylece bu üç basit şey
en baştaki üç sahnede
gördüğümüz felaketlerden kaçabileceğimiz
bir iş yeri ortamı oluşturmada
çok etkili olabilir.
Şimdi geldiğimiz bu noktada
konuştuğum idarecilerin birçoğu
biraz gerilmeye başlıyor.
"Bunun insanların öğrenmesine
nasıl fayda sağlayabileceğini anlıyorum.
Anlıyorum ama hata yapıldığını
duymak istemiyorum.
Kusursuzluk istemeyi azaltmalı mıyım?
İnsanları muazzam sonuçlardan
mesul tutmanın,
onlara bu konuda
baskı kurmanın imkanı yok mu?
Ben derim ki,
"Hayır bu bir değiş tokuş değil.
Bence bunlar iki ayrı boyut.
Düşünmeniz gereken iki boyut.''
Aslında psikolojik güven ortamından
bahsederken
temelinde frenleri yumuşatmaktan
bahsediyorum,
gaza basmaktan
değil.
Bahsettiğim şey motivasyon değil.
Motivasyonla alakalı bir sürü şey var,
gerçekten önemli
ve anlaşılması gerekli olan şeyler
ama ben insanları serbest bırakmanın,
gerçekten etkileşime girmeleri
ve birbirlerinden korkmamalarının
öneminden bahsediyorum.
Bu arada eğer ikisini de yapmazsanız
apati alanına gireriz
bu da oldukça üzücü.
Sadece psikolojik güven sağlarsanız ki
bu da mümkün ancak
rahatlık alanı oluşturursunuz
ve kazanabileceğiniz paradan olursunuz.
Gel gelelim daha çok endişelendiğim
ve idarecilerin de
endişelenmelerini dilediğim şeye:
Sadece insanların harika işlerden
sorumlu olmasını istediğinizde
ve birbirleriyle konuşmaktan
çekinmediklerine emin olmadıkça
o zaman anksiyete alanındadırlar.
Bu o hemşirenin, o genç pilotun
ve üst düzey yöneticinin olduğu yer
ve orada olmak çok tehlikeli.
Elbette ben nerede olmanızı istiyorum?
Yükseklerde, öğrenme alanının
yükseklerinde olmanızı istiyorum
ve eğer hâlâ anlamadıysanız
bu aynı zamanda
yüksek performans bölgesidir,
tereddüt ve karşılıklı bağımlılık
var olduğu müddetçe.
Belirsizlik ve karşıya
bağımlılık yoksa iyi hoş,
psikolojik güvene ihtiyacın yok.
Olması keyifli ama gerekli değil
fakat hem tereddüt
hem karşılıklı bağlılık varsa
psikolojik güven ortamı olması
son derece elzemdir.
Bütün karmaşası, dayanışma
ihtiyacıyla iş yerinin yakın zamanda
bir yere gittiği yok.
İnsanların önümüzdeki zor işlere
kendilerini tamamen vermelerine
ihtiyacımız var
ve umarım siz bana bunlar gibi
iş ortamları yaratmada yardım edersiniz
ki böylece ders çıkarıp kendilerinin
en iyi ve faydalı hâllerine gelebilirler.
Teşekkürler.
(Alkış)