0:00:05.109,0:00:09.532
Uma enfermeira no turno da noite[br]em um hospital movimentado

0:00:09.532,0:00:12.581
percebe que a dosagem[br]para um paciente em particular

0:00:12.601,0:00:14.221
parece um pouco alta.

0:00:14.532,0:00:17.414
Por um momento, ela considera[br]ligar para o médico em casa,

0:00:17.667,0:00:19.087
para checar a prescrição.

0:00:19.383,0:00:20.489
Rapidamente,

0:00:20.489,0:00:23.795
ela se lembra dos comentários[br]depreciativos sobre suas habilidades

0:00:23.795,0:00:26.074
da última vez em que ela[br]ligou para ele em casa.

0:00:26.441,0:00:29.617
Quase certa de que a dose está correta,

0:00:30.432,0:00:32.873
já que o paciente está[br]em um protocolo experimental,

0:00:32.873,0:00:34.584
o que justifica a dose alta,

0:00:34.913,0:00:39.274
ela vai até o carrinho, pega o medicamento[br]e vai até a cama do paciente.

0:00:40.234,0:00:42.080
Longe deste hospital,

0:00:42.717,0:00:46.524
um jovem piloto em um voo[br]de treinamento militar

0:00:46.944,0:00:51.488
percebe que seu oficial sênior pode ter[br]cometido um erro de julgamento crucial.

0:00:51.891,0:00:53.361
Ele deixa o momento passar.

0:00:55.044,0:00:56.524
Longe de ambas histórias,

0:00:56.529,0:00:59.645
um executivo sênior,[br]contratado recentemente

0:00:59.649,0:01:02.144
por uma empresa bem-sucedida[br]de produtos de consumo

0:01:02.144,0:01:05.019
para se juntar à equipe de alta gerência,

0:01:05.019,0:01:08.243
tem sérias reservas[br]sobre um plano de aquisição.

0:01:08.929,0:01:11.553
Novo na equipe, se sentindo um estranho,

0:01:11.553,0:01:15.025
todos os outros estão[br]tão entusiasmados com o plano,

0:01:15.025,0:01:16.803
ele não diz nada.

0:01:17.048,0:01:19.872
Esses são três episódios de silêncio[br]no ambiente de trabalho

0:01:19.872,0:01:21.704
quando falar era necessário.

0:01:21.982,0:01:23.717
A voz teria sido de grande ajuda.

0:01:24.117,0:01:27.572
Talvez você pense: "Se estivesse[br]no lugar deles, eu não faria isso".

0:01:27.572,0:01:29.762
Ou talvez você saiba, assim como eu,

0:01:29.762,0:01:33.085
como isso é comum[br]no ambiente de trabalho moderno.

0:01:34.585,0:01:37.545
Esse problema me fascinou por muito tempo.

0:01:37.549,0:01:39.078
Por que isso acontece?

0:01:39.078,0:01:40.876
É bem simples, na verdade.

0:01:41.249,0:01:45.949
Acontece que ninguém[br]acorda de manhã e pula da cama

0:01:45.971,0:01:48.694
porque mal pode esperar[br]para chegar logo ao trabalho

0:01:48.694,0:01:52.329
para parecer ignorante, incompetente,[br]intrusivo ou negativo, certo?

0:01:52.329,0:01:53.469
(Risos)

0:01:53.469,0:01:56.290
Não, em geral preferimos parecer[br]inteligentes e prestativos

0:01:56.330,0:01:58.755
e também, positivos e prestativos.

0:01:59.480,0:02:03.435
A boa notícia é que tudo isso[br]é muito fácil de resolver.

0:02:03.995,0:02:06.291
Não quer parecer ignorante?[br]Não pergunte nada.

0:02:06.291,0:02:09.546
Não quer parecer incompetente?[br]Não admita fraqueza ou erro.

0:02:09.916,0:02:12.333
Não quer parecer intrusivo?[br]Não ofereça ideias.

0:02:12.333,0:02:15.280
E se não quer parecer[br]negativo, certamente,

0:02:15.280,0:02:17.771
não critique o cenário vigente.

0:02:18.841,0:02:19.936
Agora,

0:02:20.292,0:02:21.362
essa estratégia...

0:02:21.760,0:02:24.042
a boa notícia sobre[br]essa estratégia de sucesso

0:02:24.042,0:02:27.059
é que ela funciona para autoproteção.

0:02:27.302,0:02:30.024
Os psicólogos chamam isso[br]de "gerenciamento da impressão",

0:02:30.024,0:02:33.003
e há muitas evidências[br]de que somos muito bons nisso.

0:02:33.285,0:02:35.712
Aprendemos a fazer isso desde o primário.

0:02:35.712,0:02:37.794
Quando nos tornamos adultos,

0:02:37.794,0:02:40.213
esta habilidade já está[br]profundamente enraizada.

0:02:40.213,0:02:44.099
Já aconteceu de você ter uma pergunta,[br]olhar em volta e não perguntar?

0:02:44.099,0:02:45.977
Ninguém mais parece estar questionando.

0:02:45.977,0:02:47.602
Talvez você devesse saber.

0:02:47.602,0:02:49.793
Você pensa "Vou descobrir depois".

0:02:50.531,0:02:52.024
Mas por que isso importa?

0:02:52.410,0:02:54.610
Importa porque todos esses momentos,

0:02:54.610,0:02:56.264
todas as vezes que nos contemos,

0:02:56.876,0:03:00.888
privamos nossos colegas e a nós mesmos[br]de pequenos momentos de aprendizado,

0:03:02.558,0:03:04.228
e não inovamos.

0:03:04.578,0:03:07.034
Não trazemos novas ideias.

0:03:08.705,0:03:11.586
Ficamos tão ocupados, inconscientemente,

0:03:11.586,0:03:15.309
na maior parte do tempo,[br]gerenciando impressões,

0:03:15.309,0:03:20.372
que não contribuímos[br]para criar uma organização melhor.

0:03:20.657,0:03:24.484
As enfermeiras não ligam,[br]o piloto não fala,

0:03:24.491,0:03:26.946
o executivo não diz nada.

0:03:27.997,0:03:32.213
A boa notícia é que nem todo[br]ambiente de trabalho funciona assim.

0:03:32.428,0:03:34.044
Existem alguns locais de trabalho

0:03:34.044,0:03:36.499
em que as pessoas acordam de manhã

0:03:36.519,0:03:40.343
ávidas, ou pelo menos dispostas e prontas

0:03:40.343,0:03:42.702
para assumir riscos[br]interpessoais de aprendizado.

0:03:42.707,0:03:47.002
Esses locais de trabalho especiais [br]possuem segurança psicológica.

0:03:47.162,0:03:48.998
Vou definir segurança psicológica

0:03:48.998,0:03:53.110
como uma crença de que é normal,[br]na verdade é esperado

0:03:53.110,0:03:57.590
ter preocupações,[br]ter perguntas, ter ideias, errar.

0:04:00.327,0:04:04.640
Eu me interessei por isso,[br]na verdade, meio que por acidente.

0:04:04.663,0:04:06.304
Vou contar o que aconteceu.

0:04:06.423,0:04:10.705
Eu me juntei a uma equipe de médicos[br]e enfermeiros, em sua maioria,

0:04:10.874,0:04:14.591
e o trabalho dessa equipe[br]era descobrir, avaliar,

0:04:14.591,0:04:16.712
categoricamente,

0:04:16.712,0:04:21.032
qual era a real taxa de erros de medicação

0:04:21.032,0:04:26.030
em alguns modernos hospitais[br]de cuidados terciários.

0:04:26.433,0:04:30.592
O trabalho deles era coletar dados[br]de erros na administração de remédios,

0:04:30.943,0:04:33.164
erros causados por humanos.

0:04:33.589,0:04:35.301
Minha pequena parte era bem simples:

0:04:35.301,0:04:38.449
eu iria fazer e responder a pergunta:

0:04:38.837,0:04:42.808
"Melhores equipes hospitalares[br]cometem menos erros?"

0:04:42.808,0:04:47.568
Usei um questionário padrão[br]para avaliar a efetividade da equipe,

0:04:47.568,0:04:52.664
e enfermeiros treinados visitaram[br]diversas unidades em dois hospitais

0:04:53.167,0:04:55.792
a cada dois dias por seis meses.

0:04:56.008,0:04:58.075
Esses são os dados que eles obtiveram.

0:04:58.305,0:05:03.270
Essas são reações adversas a remédios,[br]erros, que chamaremos erros de medicação,

0:05:03.270,0:05:05.707
que foram considerados[br]ser causados por erro humano,

0:05:05.707,0:05:10.161
expressos em termos[br]de erros por mil pacientes.

0:05:10.735,0:05:14.513
Agora, é aqui que a história[br]fica um pouco estranha.

0:05:14.916,0:05:16.812
Esperei pacientemente,

0:05:16.817,0:05:20.767
peguei os dados das equipes e dos erros,

0:05:21.121,0:05:22.947
e fiz minha análise.

0:05:23.112,0:05:24.383
E o que eu encontrei?

0:05:24.554,0:05:28.536
Os resultados foram exatamente[br]o oposto do que eu esperava.

0:05:28.536,0:05:33.527
Parece que equipes melhores[br]estavam cometendo mais erros, não menos.

0:05:34.576,0:05:36.623
Do ponto de vista[br]de uma jovem pesquisadora

0:05:36.631,0:05:39.507
querendo publicar um estudo,[br]isso era um verdadeiro problema.

0:05:40.216,0:05:42.175
Os outros problemas não importam, certo?

0:05:43.412,0:05:45.665
Então isso era um problema.[br]Não, era um enigma.

0:05:45.665,0:05:48.437
Então, sentei e pensei: por quê?

0:05:48.847,0:05:52.777
Pensei na necessidade de coordenação[br]entre médicos e enfermeiros.

0:05:52.781,0:05:55.901
Pensei sobre a necessidade[br]de trabalho em equipe no expediente,

0:05:55.901,0:05:57.785
para falar, para checar de novo.

0:05:58.540,0:06:00.009
E pensei: "Talvez",

0:06:00.009,0:06:02.078
em uma espécie de flash[br]ofuscante do óbvio,

0:06:02.078,0:06:05.984
pensei: "Talvez as melhores equipes[br]não estejam cometendo mais erros,

0:06:05.984,0:06:08.561
talvez estejam mais dispostas[br]a conversar sobre eles".

0:06:08.561,0:06:11.650
E se as melhores equipes[br]tiverem um clima mais aberto,

0:06:11.948,0:06:14.131
que as permite reportar

0:06:14.131,0:06:16.314
e até mesmo chegar ao fundo dessas coisas?

0:06:16.740,0:06:20.482
Mas eu precisava provar isso.

0:06:20.482,0:06:21.697
Então o que eu fiz?

0:06:21.697,0:06:24.672
Enviei um jovem assistente de pesquisa

0:06:24.672,0:06:27.332
para estudar essas unidades[br]com muito cuidado.

0:06:27.332,0:06:30.355
Ele não podia ter preconceitos,[br]ele não sabia as taxas de erros,

0:06:30.355,0:06:33.271
não sabia como as equipes[br]foram classificadas na pesquisa,

0:06:33.271,0:06:35.245
ele não sabia nem mesmo minha hipótese.

0:06:35.245,0:06:37.121
E eu perguntei: "O que você descobriu?"

0:06:37.121,0:06:38.466
Sabe o que ele descobriu?

0:06:38.776,0:06:42.445
Ele descobriu que essas unidades,[br]essas oito unidades eram muito diferentes

0:06:42.451,0:06:47.258
em relação a como lidavam com os erros.

0:06:47.494,0:06:50.823
Algumas delas estavam, na verdade, [br]falando sobre eles o tempo todo

0:06:50.823,0:06:55.917
e tentavam trabalhar juntos[br]para encontrar novos meios de reduzi-los.

0:06:56.195,0:06:59.031
Algum tempo depois,[br]chamei isso de segurança psicológica.

0:06:59.031,0:07:02.149
Você deve querer saber agora[br]qual a ordem nessa tabela.

0:07:02.149,0:07:06.756
A princípio parece que eu estava ordenando[br]do maior índice de erro para o menor

0:07:06.814,0:07:10.584
e que não sou muito boa em matemática[br]e acabei misturando um pouco as coisas.

0:07:10.584,0:07:11.578
Não.

0:07:11.578,0:07:14.441
Os dados estão ordenados[br]de acordo com a abertura do ambiente

0:07:14.441,0:07:18.785
segundo a avaliação[br]do assistente de pesquisa.

0:07:19.079,0:07:22.338
Como você pode ver, a correlação[br]é, de fato, muito alta.

0:07:22.338,0:07:24.536
Então como você constrói isso? [br]O que você faz?

0:07:24.536,0:07:26.395
Se você é o líder, como implementa

0:07:26.395,0:07:28.722
segurança psicológica [br]no seu local de trabalho?

0:07:28.722,0:07:31.676
Vou sugerir três coisas simples[br]que você pode fazer

0:07:31.681,0:07:33.711
para que a enfermeira faça a ligação,

0:07:33.711,0:07:35.708
o piloto fale,

0:07:35.724,0:07:39.972
e até o executivo revele[br]suas preocupações sobre a aquisição.

0:07:40.808,0:07:44.643
Primeiro, enquadre o trabalho[br]como um problema de aprendizado,

0:07:44.646,0:07:46.532
não um problema de execução.

0:07:46.532,0:07:51.092
Reconheça, deixe claro[br]que há uma enorme incerteza à frente

0:07:51.133,0:07:53.468
e grande interdependência.

0:07:53.508,0:07:56.394
Dadas essas duas coisas, [br]nunca estivemos aqui antes.

0:07:56.404,0:07:58.475
Não sabemos o que vai acontecer.

0:07:58.504,0:08:02.844
Precisamos do cérebro[br]e voz de todos no jogo.

0:08:03.340,0:08:05.822
Isso cria uma razão para que se manifeste.

0:08:06.050,0:08:10.305
Segundo, reconheça [br]sua própria possibilidade de falhar.

0:08:11.532,0:08:13.104
Você sabe que você é falho.

0:08:13.614,0:08:15.470
Diga coisas simples como:

0:08:15.470,0:08:19.169
"Acho que deixei algo passar.[br]Preciso ouvir de você".

0:08:19.471,0:08:23.076
A propósito, isso vale igualmente[br]para subordinados e colegas, .

0:08:23.391,0:08:26.760
Isso cria mais segurança para falar.

0:08:26.792,0:08:31.300
E terceiro, modele a curiosidade.[br]Faça muitas perguntas.

0:08:31.300,0:08:34.162
Isso realmente gera[br]uma necessidade de expressar-se.

0:08:34.314,0:08:36.955
Então, essas três coisas simples[br]podem contribuir muito

0:08:36.955,0:08:39.072
para criar o tipo de ambiente de trabalho

0:08:39.078,0:08:43.123
onde podemos evitar[br]as catástrofes que antevimos

0:08:43.123,0:08:45.073
nas três histórias que contei no início.

0:08:45.254,0:08:50.499
Agora, neste ponto de descrever[br]e ensinar sobre essas coisas,

0:08:50.502,0:08:54.791
a maioria dos gerentes com quem eu falo[br]começam a ficar um pouco nervosos.

0:08:55.333,0:08:59.719
Eles dizem: "Eu entendo como isso poderia[br]realmente ajudar as pessoas a aprender.

0:08:59.719,0:09:02.546
Eu entendo, e não quero ouvir sobre erros.

0:09:03.108,0:09:06.824
Mas você está dizendo que eu tenho[br]que reduzir um pouco a excelência?

0:09:07.188,0:09:08.651
Não é mais possível

0:09:08.651,0:09:11.393
responsabilizar as pessoas[br]por ótimos resultados?

0:09:11.395,0:09:13.886
Mantê-las sob pressão?"

0:09:14.926,0:09:18.071
E eu digo: "Não, na verdade, [br]eu não acho que é uma troca.

0:09:18.071,0:09:20.472
Acho que são duas dimensões separadas.

0:09:20.864,0:09:23.107
Duas dimensões que você deve considerar".

0:09:23.107,0:09:25.616
Na verdade, quando falo[br]sobre segurança psicológica,

0:09:25.616,0:09:28.612
estou essencialmente falando[br]sobre tirar o pé do freio.

0:09:29.367,0:09:31.299
Não estou falando...

0:09:32.669,0:09:34.305
do combustível.

0:09:34.305,0:09:36.894
Não estou falando de motivação.

0:09:36.894,0:09:38.711
Fala-se muito em motivação,

0:09:38.711,0:09:41.660
e é realmente importante,[br]é muito importante entendê-la.

0:09:41.660,0:09:45.181
Mas é igualmente importante[br]libertar as pessoas,

0:09:45.332,0:09:48.798
para que se empenhem[br]e não tenham medo umas das outras.

0:09:48.798,0:09:50.666
Então, se você não faz nenhum dos dois,

0:09:50.666,0:09:54.045
você está na zona da apatia,[br]o que é bem triste, então vamos em frente.

0:09:54.045,0:09:56.959
Se você apenas faz segurança psicológica,

0:09:56.959,0:10:00.279
é possível que esteja criando[br]uma zona de conforto,

0:10:00.279,0:10:01.970
deixando dinheiro sobre a mesa.

0:10:03.682,0:10:05.940
Mas o que mais me preocupa,

0:10:05.940,0:10:09.186
e gostaria que mais gerentes[br]estivessem preocupados com isso também,

0:10:09.186,0:10:15.530
é que se você só pede que as pessoas[br]prestem contas por sua excelência

0:10:15.542,0:10:18.680
e não se certifica que não tenham[br]medo de conversar entre si,

0:10:18.684,0:10:20.561
então elas estão na zona da ansiedade.

0:10:20.564,0:10:23.855
Ali é onde a enfermeira estava,[br]onde o piloto estava,

0:10:23.863,0:10:26.260
até o executivo sênior estava nesse lugar,

0:10:26.260,0:10:28.270
e é um lugar muito perigoso para se estar.

0:10:28.270,0:10:30.002
Então, onde quero que você esteja?

0:10:30.002,0:10:34.346
Quero que você esteja bem alto[br]na zona de aprendizagem.

0:10:34.672,0:10:37.425
E, caso ainda não tenha ficado claro,

0:10:38.075,0:10:41.973
esta também é a zona da alta performance,

0:10:41.983,0:10:45.682
desde que exista incerteza[br]e interdependência.

0:10:45.692,0:10:48.762
Se você não tem incerteza[br]nem interdependência, tudo bem,

0:10:48.762,0:10:50.771
você não precisa de segurança psicológica.

0:10:50.771,0:10:53.057
É divertido ter, mas não é necessário.

0:10:53.064,0:10:56.244
Mas se você tem ambas,[br]incerteza e interdependência,

0:10:56.254,0:10:59.648
é absolutamente crucial[br]que você tenha segurança psicológica.

0:10:59.921,0:11:03.647
Então o nosso ambiente de trabalho atual, [br]a complexidade, a interdependência,

0:11:03.895,0:11:06.652
não vai desaparecer tão cedo.

0:11:06.904,0:11:10.527
Precisamos de pessoas que dão tudo de si

0:11:10.527,0:11:12.489
para os desafiados que estão por vir,

0:11:12.489,0:11:16.978
e espero que você me ajude a criar[br]esse tipo de ambiente de trabalho

0:11:17.436,0:11:22.642
para que elas possam aprender[br]e trazer o melhor de si.

0:11:22.652,0:11:23.680
Obrigada.

0:11:23.680,0:11:26.126
(Aplausos)