0:00:00.671,0:00:03.456
Deze kerel hier

0:00:03.456,0:00:05.718
denkt dat hij je de toekomst kan vertellen.

0:00:05.718,0:00:07.697
Zijn naam is Nostradamus, [br]hoewel de Sun

0:00:07.697,0:00:11.367
hem hier een beetje [br]op Sean Connery laat lijken. (Gelach)

0:00:11.367,0:00:14.270
Zoals de meesten van jullie, [br]vermoed ik, geloof ik niet echt

0:00:14.270,0:00:15.378
dat mensen in de toekomst kunnen kijken.

0:00:15.378,0:00:18.082
Ik geloof niet in helderziendheid.

0:00:18.082,0:00:21.264
Af en toe hoor je dat iemand erin geslaagd is [br]iets toekomstigs te voorspellen.

0:00:21.264,0:00:24.323
Dat is dan waarschijnlijk een toevalstreffer.

0:00:24.323,0:00:26.938
Alleen die komen in het nieuws.

0:00:26.938,0:00:31.017
We horen niets over de keren [br]dat ze ernaast zaten.

0:00:31.017,0:00:33.177
We verwachten niet beter met dwaze verhalen

0:00:33.177,0:00:36.316
over helderziendheid, maar het probleem is

0:00:36.316,0:00:39.660
dat precies hetzelfde zich voordoet [br]in de academische wereld.

0:00:39.660,0:00:44.161
In de geneeskunde kost dat levens.

0:00:44.161,0:00:47.526
Wat helderziendheid aangaat,

0:00:47.526,0:00:50.055
blijkt dat vorig jaar de onderzoeker Daryl Bem

0:00:50.055,0:00:51.891
wat onderzoek deed waarbij hij bewijs vond

0:00:51.891,0:00:55.549
van voorspellende krachten [br]bij eerstejaarsstudenten.

0:00:55.549,0:00:58.123
Dit werd gepubliceerd [br]in een peer-reviewed wetenschappelijk tijdschrift

0:00:58.123,0:01:00.404
en de meesten die dit lazen, zeiden:

0:01:00.404,0:01:02.585
"Het zal wel kloppen." Maar ik denk [br]dat het een toevalstreffer is, want ik weet

0:01:02.585,0:01:05.419
dat als ik een studie deed

0:01:05.419,0:01:07.931
die het tegenovergestelde uitwees,

0:01:07.931,0:01:11.483
ik het waarschijnlijk niet gepubliceerd [br]zou krijgen in een tijdschrift.

0:01:11.483,0:01:14.338
We weten dat dat waar is

0:01:14.338,0:01:16.867
omdat diverse groepen van onderzoekers [br]geprobeerd hebben

0:01:16.867,0:01:20.387
om de bevindingen van deze studie [br]in helderziendheid te repliceren.

0:01:20.387,0:01:23.022
Toen ze ze indienden bij hetzelfde tijdschrift,

0:01:23.022,0:01:26.174
kregen ze als antwoord: [br]"We zijn niet geïnteresseerd [br]in het publiceren van die replicatie.

0:01:26.174,0:01:30.699
We zijn niet geïnteresseerd [br]in jullie negatieve gegevens."

0:01:30.699,0:01:33.453
Dit is al een bewijs [br]uit de academische literatuur

0:01:33.453,0:01:38.323
van hoe vooringenomenheid ('bias')

0:01:38.323,0:01:41.790
wetenschappelijke studies kan beïnvloeden.

0:01:41.790,0:01:46.219
Maar het gebeurt niet alleen [br]op het droge academische gebied van de psychologie.

0:01:46.219,0:01:50.586
Het gebeurt ook in [br]bijvoorbeeld het kankeronderzoek.

0:01:50.586,0:01:54.663
In maart 2012, slechts één maand geleden, [br]meldden sommige onderzoekers

0:01:54.663,0:01:57.559
in het tijdschrift Nature hoe ze

0:01:57.559,0:02:01.405
53 verschillende fundamentele wetenschapsstudies [br]hadden proberen te herhalen.

0:02:01.405,0:02:04.960
Het ging over een mogelijke behandeling van kanker.

0:02:04.960,0:02:07.598
Van die 53 studies konden

0:02:07.598,0:02:10.674
er slechts zes met succes gerepliceerd worden.

0:02:10.674,0:02:15.007
47 van die 53 waren niet repliceerbaar.

0:02:15.007,0:02:18.920
In hun discussie zeggen ze [br]dat dit zeer waarschijnlijk komt

0:02:18.920,0:02:21.559
omdat uitzonderingsgevallen gepubliceerd worden.

0:02:21.559,0:02:23.655
Mensen doen hopen verschillende studies.

0:02:23.655,0:02:25.775
Als het werkt, [br]worden ze gepubliceerd.

0:02:25.775,0:02:27.454
Als het niet werkt, [br]worden ze niet gepubliceerd.

0:02:27.454,0:02:31.395
Dat is een probleem,

0:02:31.395,0:02:34.684
omdat het ons allemaal [br]op een dwaalspoor brengt.

0:02:34.684,0:02:36.390
Hun eerste aanbeveling [br]van hoe dit probleem op te lossen

0:02:36.390,0:02:39.783
is het vergemakkelijken van publicatie [br]van negatieve resultaten in de wetenschap.

0:02:39.783,0:02:42.690
We moeten wetenschappers aansporen

0:02:42.690,0:02:47.042
om meer van hun negatieve resultaten [br]openbaar te maken.

0:02:47.042,0:02:50.894
Maar het gebeurt niet alleen [br]in de erg droge wereld

0:02:50.894,0:02:54.745
van het preklinisch basiskankeronderzoek.

0:02:54.745,0:02:58.402
Het gebeurt ook in de zeer reële,

0:02:58.402,0:03:01.993
vlees-en-bloed academische geneeskunde.

0:03:01.993,0:03:05.001
In 1980 maakten een aantal onderzoekers [br]een studie over lorcainide,

0:03:05.001,0:03:07.332
een geneesmiddel tegen hartritmestoornissen.

0:03:07.332,0:03:09.583
een geneesmiddel tegen hartritmestoornissen.

0:03:09.598,0:03:11.826
Men ging ervan uit dat als mensen [br]een hartaanval hadden gekregen,

0:03:11.826,0:03:13.363
ze heel waarschijnlijk [br]hartritmestoornissen zouden krijgen.

0:03:13.363,0:03:15.740
Een middel dat dat zou onderdrukken,

0:03:15.740,0:03:19.453
zou hun overlevingskansen kunnen verhogen.

0:03:19.453,0:03:22.461
Eerst deden ze een kleine test

0:03:22.461,0:03:24.105
met iets minder dan honderd patiënten.

0:03:24.105,0:03:27.757
Vijftig patiënten kregen lorcainide [br]en van die patiënten stierven er 10.

0:03:27.757,0:03:30.800
50 andere patiënten [br]kregen een placebo suikerpil

0:03:30.800,0:03:33.758
zonder actief ingrediënt [br]en slechts één ervan stierf.

0:03:33.758,0:03:36.407
Dit geneesmiddel werd terecht [br]als een mislukking beschouwd,

0:03:36.407,0:03:39.276
en de commerciële ontwikkeling ervan gestopt.

0:03:39.276,0:03:43.624
Omdat de commerciële ontwikkeling niet doorging, [br]werd dit onderzoek nooit gepubliceerd.

0:03:43.624,0:03:49.021
Helaas hadden [br]in de loop van de komende vijf, tien jaar,

0:03:49.021,0:03:52.846
andere bedrijven hetzelfde idee [br]over geneesmiddelen

0:03:52.846,0:03:55.438
om hartritmestoornissen [br]na hartaanvallen te voorkomen.

0:03:55.438,0:03:57.158
Deze geneesmiddelen werden op de markt gebracht.

0:03:57.158,0:04:00.570
Ze werden op zeer grote schaal voorgeschreven[br]omdat hartaanvallen frequent voorkomen.

0:04:00.570,0:04:04.413
Het duurde lang voor we doorhadden [br]dat deze geneesmiddelen

0:04:04.413,0:04:07.324
meer sterfgevallen veroorzaakten.

0:04:07.324,0:04:10.071
Voordat we het doorhadden,

0:04:10.071,0:04:16.122
stierven in Amerika [br]meer dan 100.000 mensen onnodig

0:04:16.122,0:04:19.573
door het voorschrijven [br]van geneesmiddelen tegen hartstoornissen.

0:04:19.573,0:04:23.171
Pas in 1993 publiceerden

0:04:23.171,0:04:26.731
de onderzoekers van [br]die vroege studie van 1980

0:04:26.731,0:04:30.572
een verontschuldiging [br]aan de wetenschappelijke gemeenschap.

0:04:30.572,0:04:33.697
Ze zeiden: "Toen wij onze studie [br]in 1980 uitvoerden,

0:04:33.697,0:04:35.633
dachten we dat de verhoogde sterfte

0:04:35.633,0:04:38.991
in de lorcainidegroep toeval was."

0:04:38.991,0:04:41.023
De ontwikkeling van lorcainide [br]werd om commerciële redenen verlaten

0:04:41.023,0:04:42.661
en de studie werd nooit gepubliceerd.

0:04:42.661,0:04:45.047
Het is nu een goed voorbeeld [br]van 'publicatiebias'.

0:04:45.047,0:04:46.938
Dat is de technische term voor het fenomeen waar

0:04:46.938,0:04:51.176
onflatteuze gegevens verloren gaan, [br]ongepubliceerd blijven, de mist ingaan.

0:04:51.176,0:04:54.547
Ze zeggen dat de hier beschreven resultaten

0:04:54.547,0:04:59.355
"misschien een vroegtijdige waarschuwing [br]voor gevaar hadden kunnen zijn."

0:04:59.355,0:05:02.568
Nu zijn dit verhalen [br]uit de basiswetenschap.

0:05:02.568,0:05:07.355
Dit zijn verhalen [br]van 20, 30 jaar geleden.

0:05:07.355,0:05:10.502
De academische omgeving voor publicatie [br]is nu heel anders.

0:05:10.502,0:05:14.497
Er zijn wetenschappelijke tijdschriften [br]zoals 'Trials', een 'open-accesstijdschrift'.

0:05:14.497,0:05:17.152
Dat publiceert elke test [br]uitgevoerd op mensen

0:05:17.152,0:05:20.455
ongeacht of ze een positief [br]of een negatief resultaat heeft.

0:05:20.455,0:05:24.424
Maar het probleem van negatieve [br]resultaten die de mist ingaan,

0:05:24.424,0:05:27.983
komt nog steeds voor. [br]In feite zozeer

0:05:27.983,0:05:33.834
dat het de op bewijsmateriaal gebaseerde [br]geneeskunde in het gedrang brengt.

0:05:33.834,0:05:36.849
Dit is het geneesmiddel reboxetine. [br]Ik heb dit zelf voorgeschreven.

0:05:36.849,0:05:39.384
Het is een antidepressivum.

0:05:39.384,0:05:41.920
Ik ben nogal een pietje-precies. [br]Ik las alle studies

0:05:41.920,0:05:44.972
die ik kon vinden over dit geneesmiddel. [br]Ik las één studie

0:05:44.972,0:05:47.919
die zei dat reboxetine beter was dan placebo

0:05:47.919,0:05:49.783
en drie andere studies

0:05:49.783,0:05:53.354
die zeiden dat reboxetine even goed was [br]als elk ander antidepressivum.

0:05:53.354,0:05:55.541
Omdat deze patiënt niet goed [br]op die andere antidepressiva had gereageerd,

0:05:55.541,0:05:58.007
dacht ik dat het veilig was om het te proberen."

0:05:58.007,0:06:01.399
Maar het bleek dat ik werd misleid.

0:06:01.399,0:06:03.848
Zeven tests waren uitgevoerd [br]om reboxetine te vergelijken

0:06:03.848,0:06:06.560
met een placebo.

0:06:06.560,0:06:08.872
Eén was positief en werd gepubliceerd, [br]maar zes waren negatief

0:06:08.872,0:06:12.920
en werden niet gepubliceerd.

0:06:12.920,0:06:14.659
Drie tests werden gepubliceerd

0:06:14.659,0:06:16.885
waar reboxetine werd vergeleken[br]met andere antidepressiva.

0:06:16.885,0:06:18.678
Reboxetine deed het net zo goed [br]en ze werden gepubliceerd.

0:06:18.678,0:06:23.067
Maar van drie keer zoveel patiënten [br]werden gegevens verzameld

0:06:23.067,0:06:24.938
waaruit bleek dat reboxetine slechter was

0:06:24.938,0:06:29.639
dan de andere behandelingen [br]en deze tests werden niet gepubliceerd.

0:06:29.639,0:06:33.398
Ik voelde me misleid.

0:06:33.398,0:06:35.528
Nu zou je kunnen zeggen [br]dat dit een uitzonderlijk geval is.

0:06:35.528,0:06:37.536
Ik wil niet beschuldigd worden

0:06:37.536,0:06:40.517
van hetzelfde soort kersenplukken [br]en selectieve referenties

0:06:40.517,0:06:42.308
waar ik andere mensen van beschuldig.

0:06:42.308,0:06:44.192
Maar het blijkt dat publicatiebias

0:06:44.192,0:06:46.319
een zeer goed bestudeerd verschijnsel is.

0:06:46.319,0:06:48.537
Hier is een voorbeeld [br]van hoe je het aanpakt.

0:06:48.537,0:06:50.977
De klassieke manier is een hoop studies verzamelen

0:06:50.977,0:06:53.162
waarvan je weet dat ze voltooid zijn.

0:06:53.162,0:06:55.483
Vervolgens ga je na of ze gepubliceerd zijn

0:06:55.483,0:06:58.346
in de academische literatuur. [br]Deze nam alle tests

0:06:58.346,0:07:00.500
die ooit werden uitgevoerd

0:07:00.500,0:07:04.142
op door de FDA goedgekeurde antidepressiva[br]over een periode van 15 jaar.

0:07:04.142,0:07:07.898
Zij namen alle tests [br]die werden ingediend bij de FDA [br]als onderdeel van het goedkeuringspakket.

0:07:07.898,0:07:11.098
Dat zijn ze niet allemaal.

0:07:11.098,0:07:13.196
Dat kan je nooit weten.

0:07:13.196,0:07:16.690
Alleen degenen die werden gedaan [br]voor de vergunning om ze op de markt te brengen.

0:07:16.690,0:07:19.039
Dan gingen ze na of deze tests werden gepubliceerd

0:07:19.039,0:07:21.611
in de peer-reviewed wetenschappelijke literatuur.

0:07:21.611,0:07:24.780
Ze vonden zowat 50-50.

0:07:24.780,0:07:28.377
De helft van deze tests was positief, [br]de andere helft negatief.

0:07:28.377,0:07:33.118
Maar toen ze deze tests opzochten [br]in de peer-reviewed wetenschappelijke literatuur

0:07:33.118,0:07:35.352
vonden ze een zeer verschillend beeld.

0:07:35.352,0:07:39.724
Slechts drie van de negatieve tests [br]werden gepubliceerd

0:07:39.724,0:07:44.366
en alle, op één na, [br]van de positieve tests werden gepubliceerd.

0:07:44.366,0:07:48.127
Als we die twee met elkaar vergelijken

0:07:48.127,0:07:50.721
kun je zien wat een enorm verschil er was

0:07:50.721,0:07:54.171
tussen de werkelijkheid en wat artsen, patiënten,

0:07:54.171,0:07:56.793
commissarissen van gezondheidsdiensten en academici

0:07:56.793,0:08:00.074
te zien kregen [br]in de peer-reviewed wetenschappelijke literatuur.

0:08:00.074,0:08:04.528
We werden misleid. [br]Dit is een systematische fout

0:08:04.528,0:08:07.858
in het hart van de geneeskunde.

0:08:07.858,0:08:10.521
In feite zijn er nu meer dan honderd studies

0:08:10.521,0:08:13.905
over publicatiebias uitgevoerd.

0:08:13.905,0:08:17.099
Ze werden in 2010 gebundeld [br]in een systematische evaluatie.

0:08:17.099,0:08:19.865
Daarin vond je elke ontdekte studie

0:08:19.865,0:08:21.164
over publicatiebias terug.

0:08:21.164,0:08:24.016
Publicatiebias beïnvloedt [br]elk gebied van de geneeskunde.

0:08:24.016,0:08:28.329
Gemiddeld gaat ongeveer [br]de helft van alle tests de mist in.

0:08:28.329,0:08:31.387
We weten dat de kans [br]dat positieve bevindingen worden gepubliceerd

0:08:31.387,0:08:34.441
ongeveer tweemaal zo groot is [br]als voor negatieve bevindingen.

0:08:34.441,0:08:38.502
Dit is een kanker in het hart [br]van de op bewijsmateriaal gebaseerde geneeskunde.

0:08:38.502,0:08:42.373
Als ik een munt 100 keer opgooi,

0:08:42.373,0:08:45.632
maar je de resultaten [br]van de helft van deze worpen niet vertel,

0:08:45.632,0:08:49.032
kan ik je wijsmaken dat die munt altijd 'kop' geeft.

0:08:49.032,0:08:50.838
Maar dat wil niet zeggen [br]dat ik een munt heb met twee koppen.

0:08:50.853,0:08:52.565
Dat zou betekenen dat ik een beunhaas ben

0:08:52.565,0:08:55.679
en jij een idioot door mij te geloven. (Gelach)

0:08:55.679,0:08:59.316
Maar dit is precies wat we blindelings tolereren

0:08:59.316,0:09:03.105
in de op bewijsmateriaal gebaseerde geneeskunde.

0:09:03.105,0:09:07.537
Voor mij is dit onderzoeksfraude.

0:09:07.537,0:09:10.280
Als ik een studie uitvoerde en ik zweeg over

0:09:10.280,0:09:13.280
de helft van de gegevenspunten uit die studie,

0:09:13.280,0:09:17.987
zouden jullie mij terecht beschuldigen van fraude.

0:09:17.987,0:09:20.770
Maar als iemand 10 gevallen onderzoekt

0:09:20.770,0:09:25.328
en alleen die vijf publiceert [br]die het verlangde resultaat geven,

0:09:25.328,0:09:28.116
dan vinden wij dat geen onderzoeksfraude.

0:09:28.116,0:09:30.683
Wanneer die verantwoordelijkheid [br]dan nog gespreid wordt

0:09:30.683,0:09:33.844
over een heel netwerk [br]van onderzoekers, academici,

0:09:33.844,0:09:37.372
industriesponsors en tijdschriftredacteuren[br]dan vinden wij het, eigenaardig genoeg

0:09:37.372,0:09:38.825
plots meer aanvaardbaar.

0:09:38.825,0:09:42.500
Maar het effect op patiënten is vernietigend.

0:09:42.500,0:09:47.518
En dit gebeurt nu, vandaag.

0:09:47.518,0:09:50.229
Dit is Tamiflu. [br]Tamiflu is een geneesmiddel

0:09:50.229,0:09:52.825
waaraan regeringen over de hele wereld [br]miljarden hebben uitgegeven

0:09:52.825,0:09:55.397
en nog eens miljarden dollars [br]voor de aanleg van voorraden.

0:09:55.397,0:09:58.545
We stockeerden in paniek Tamiflu

0:09:58.545,0:10:02.494
in de overtuiging dat het [br]het aantal complicaties van griep zou verminderen.

0:10:02.494,0:10:05.178
'Complicaties' is een medisch eufemisme

0:10:05.178,0:10:09.992
voor longontsteking en dood. (Gelach)

0:10:09.992,0:10:13.200
Toen de systematische revisoren van Cochrane

0:10:13.200,0:10:15.725
de gegevens van alle tests

0:10:15.725,0:10:19.373
of Tamiflu al dan niet werkte, [br]probeerden te verzamelen,

0:10:19.373,0:10:22.324
vonden ze dat verscheidene van die tests [br]niet waren gepubliceerd.

0:10:22.324,0:10:24.166
De resultaten waren niet beschikbaar.

0:10:24.166,0:10:28.130
Ze gingen labnota's van die tests [br]op verschillende manieren opvragen

0:10:28.130,0:10:29.812
op basis van de Vrijheid op Infomatie Wet.

0:10:29.812,0:10:34.621
Ze zetten de bedrijven onder druk, [br]maar wat ze vonden was inconsistent.

0:10:34.621,0:10:37.087
Ze konden de rapporten [br]van de klinische studie

0:10:37.087,0:10:40.133
-- een 10.000 pagina's dik document

0:10:40.133,0:10:43.733
met de best mogelijke informatie --

0:10:43.733,0:10:46.621
niet in handen krijgen.

0:10:46.621,0:10:49.304
Als je de volledige correspondentie,

0:10:49.304,0:10:52.594
de excuses en de uitleg van het bedrijf wilt lezen,

0:10:52.594,0:10:55.311
vind je dat terug in de editie van deze week

0:10:55.311,0:10:59.678
van PLoS Medicine.

0:10:59.678,0:11:03.537
Het meest verbluffende is nog

0:11:03.537,0:11:06.836
dat dit niet het enige probleem is.

0:11:06.836,0:11:11.031
We krijgen ook nog [br]te maken met valse correcties.

0:11:11.031,0:11:14.089
We hebben mensen horen beweren [br]dat het probleem is opgelost.

0:11:14.089,0:11:16.277
Ten eerste zijn er de testregistraties.

0:11:16.277,0:11:19.880
Iedereen zei: "Oh, het is in orde. [br]Iedereen registreert zijn tests [br]en publiceert het protocol.

0:11:19.880,0:11:21.904
Ze moeten zeggen wat ze gaan doen [br]voordat ze eraan beginnen.

0:11:21.904,0:11:24.025
Later kunnen we dan controleren [br]of alle tests

0:11:24.025,0:11:26.493
die werden voltooid, [br]zijn gepubliceerd.

0:11:26.493,0:11:28.689
Maar de mensen namen niet de moeite [br]om deze registers te gebruiken.

0:11:28.689,0:11:31.308
Daarom zegde de Internationale Commissie van Medische-Tijdschriftredacteuren:

0:11:31.308,0:11:32.851
"Wij houden het wel in de gaten.

0:11:32.851,0:11:35.484
We zullen geen artikelen of tests publiceren

0:11:35.484,0:11:38.166
tenzij ze ze registreerden[br]voordat ze eraan begonnen.

0:11:38.166,0:11:41.697
Maar ze houden ze niet in de gaten. [br]In 2008 werd een studie uitgevoerd

0:11:41.697,0:11:44.712
waaruit bleek dat de helft van alle tests [br]gepubliceerd door tijdschriften

0:11:44.712,0:11:47.379
van leden van het ICMJE (Internationaal Comité van Medische Tijdschriften Uitgevers)

0:11:47.379,0:11:52.192
niet correct waren geregistreerd, [br]en een kwart ervan zelfs helemaal niet.

0:11:52.192,0:11:54.993
Tenslotte werd een paar jaar geleden [br]het FDA Amendement aangenomen.

0:11:54.993,0:11:57.342
Dat stelde dat iedereen

0:11:57.342,0:12:00.785
die een test uitvoert, de resultaten ervan [br]binnen het jaar moet publiceren.

0:12:00.785,0:12:04.881
In de eerste editie van het British [br]Medical Journal van januari 2012

0:12:04.881,0:12:07.585
kun je een studie zien over wie zich [br]aan die regel heeft gehouden

0:12:07.585,0:12:11.304
en het blijkt dat slechts één op de vijf

0:12:11.304,0:12:14.168
dat heeft gedaan.

0:12:14.168,0:12:17.451
Dat is een ramp.

0:12:17.451,0:12:21.015
We kunnen de echte effecten van geneesmiddelen [br]die wij voorschrijven niet kennen

0:12:21.015,0:12:24.231
als we geen toegang hebben

0:12:24.231,0:12:27.411
tot alle informatie.

0:12:27.411,0:12:31.370
Dat is geen moeilijk probleem om op te lossen.

0:12:31.370,0:12:36.498
We moeten mensen dwingen [br]alle tests op mensen te publiceren.

0:12:36.498,0:12:39.469
Ook de oudere tests

0:12:39.469,0:12:43.414
omdat het FDA Amendement alleen vraagt [br]de tests van na 2008 te publiceren

0:12:43.414,0:12:46.027
en ik niet inzie waarom we [br]alleen geneeskunde zouden beoefenen

0:12:46.027,0:12:50.483
op basis van tests [br]die in de afgelopen twee jaar werden voltooid.

0:12:50.483,0:12:52.588
We moeten alle tests op mensen publiceren,

0:12:52.588,0:12:55.662
met inbegrip van de oudere, [br]voor alle geneesmiddelen nu in gebruik.

0:12:55.662,0:12:58.578
Vertel aan iedereen die je kent

0:12:58.578,0:13:02.020
dat dit een probleem is [br]dat niet is opgelost.

0:13:02.020,0:13:04.971
Hartelijk dank. (Applaus)

0:13:04.971,0:13:08.244
(Applaus)