WEBVTT

00:00:22.594 --> 00:00:27.606
האחות טלטלה את הכורסה והעירה אותי.

NOTE Paragraph

00:00:27.606 --> 00:00:31.639
שמעתי קוד "החייאה" והחדר התמלא באנשים.

00:00:31.639 --> 00:00:36.621
באותו הרגע ידעתי שהוא איננו!

00:00:36.621 --> 00:00:39.374
מילות הרופאים ניסו לתת תקווה,

00:00:39.374 --> 00:00:42.459
אך מבטיהם בגדו בהם.

00:00:42.459 --> 00:00:45.571
השעות הבאות היו נוראיות.

00:00:45.571 --> 00:00:51.667
בני המתוק הפך ל"גופה" מחוברת למכונות.

00:00:51.667 --> 00:00:55.765
ישבתי לידו והתחננתי שיחזור אלי.

00:00:55.765 --> 00:00:58.878
אך באמת רציתי לברוח.

00:00:58.878 --> 00:01:01.743
לא רציתי שדבר מכל זה, אכן יתרחש.

00:01:01.743 --> 00:01:05.120
רציתי להתעורר עם הנוקשות ואי הנוחות

00:01:05.120 --> 00:01:08.164
בכורסה הכחולה והמכוערת,

00:01:08.164 --> 00:01:13.885
ולגלות שהכל היה רק חלום בלהות.

00:01:13.885 --> 00:01:17.738
אך זה היה הרבה יותר גרוע מחלום בלהות.

00:01:17.738 --> 00:01:19.917
בני בן ה - 20 חודש, נפטר זה עתה,

00:01:19.917 --> 00:01:23.587
באחד מבתי החולים המובילים בארה"ב.

00:01:23.587 --> 00:01:28.836
ביום חמישי הוא היה חולה 
וביום שלישי הוא נפטר.

00:01:28.836 --> 00:01:33.895
באותו הלילה שבו אושפז בבית החולים,


00:01:33.895 --> 00:01:37.595
עיגולים עם אלקטרודות הוצמדו 
לחזה הקטן של גבריאל

00:01:37.595 --> 00:01:40.641
לנטר את הנשימה ודופק הלב שלו.

00:01:40.641 --> 00:01:45.617
בכל תנועה קטנה של גופו
האזעקות נכנסו לפעולה.

00:01:45.617 --> 00:01:47.775
והן קולניות!!

00:01:47.775 --> 00:01:53.297
בכל פעם שכמעט נרדמנו,
הרעש והדאגה התחילו שוב.

00:01:53.297 --> 00:01:59.487
כבר בילינו ימים ולילות ללא שינה 
בבית החולים האיזורי שלנו,

00:01:59.487 --> 00:02:03.384
שבו טעו באבחנה שוב ושוב.

00:02:03.384 --> 00:02:07.230
אך עתה, היינו בבית חולים
אוניברסיטאי לילדים.

00:02:07.230 --> 00:02:12.556
סוף סוף, כאן הרגשתי בטוחה.

00:02:12.556 --> 00:02:16.075
ומאד עייפה.

00:02:16.075 --> 00:02:19.934
ואני בטוחה שהאחות ראתה כמה הייתי עייפה,
ורצתה לדאוג גם לי.

00:02:19.934 --> 00:02:26.736
אז היא עשתה את הדבר ההגיוני,
היא כיבתה את האזעקה של המכונה ליד מיטתו.

00:02:26.736 --> 00:02:30.186
ואני הודיתי לה כאשר עשתה זאת.

00:02:30.186 --> 00:02:35.504
הייתי אסירת תודה על עצם המחשבה 
על שקט ושינה.

00:02:35.504 --> 00:02:40.747
לאחר מכן, רופאים ומנהלנים של 
בית החולים יסבירו ,

00:02:40.747 --> 00:02:46.112
שלמעשה, ללא ידיעתה, 
היא עשתה הרבה מעבר לכך.

00:02:46.112 --> 00:02:49.243
היא לא רק כיבתה את הרעש בחדר,

00:02:49.243 --> 00:02:52.249
היא כיבתה את כל האזעקות, בכל מקום.

00:02:52.249 --> 00:02:56.348
בחדרו, בתחנת האחיות ובביפר שלה.

00:02:56.348 --> 00:03:01.611
מאוחר יותר, יצרני המוניטורים יסבירו,

00:03:01.611 --> 00:03:08.231
שהם לא חשבו שמישהו יטרח לעבור 
7 מסכים על מנת לכבות את כל האזעקות!

00:03:08.231 --> 00:03:11.987
אז הם לא יצרו מנגנון בטיחות שימנע 
מבעדה לעשות זאת.

00:03:11.987 --> 00:03:16.961
הם טעו!!

00:03:16.961 --> 00:03:20.908
אז כאשר ליבו של גבריאל הפסיק לפעום
לא נשמע כל רעש.

00:03:20.908 --> 00:03:23.813
רק שקט!

00:03:23.813 --> 00:03:27.277
דבר לא העיר אותי,
עד שעברו מספר דקות,

00:03:27.277 --> 00:03:33.843
והעירו אותי בטלטול, והחדר התמלא
באנשים ובפאניקה.

00:03:33.843 --> 00:03:41.670
תארו לעצמכם שאתם אותה האחות
ואתם הייתם עושים את מה שהיא עשתה.

00:03:41.670 --> 00:03:45.519
אתה עושה את העבודה שלך,
עבודה תובענית וחשובה,

00:03:45.519 --> 00:03:49.822
ואתה עושה משהו שגורם למישהו למות.

00:03:49.822 --> 00:03:53.484
ילד יפה מת, מפני שאתה חושב 
שאתה עושה מעשה טוב.

00:03:53.484 --> 00:03:59.959
ואז, מסתיימת המשמרת ואתה 
צריך להביט בעיני אימו ולהגיד לה שלום.

00:03:59.959 --> 00:04:06.321
וביום שלמחרת, מצפים ממך לחזור לעבודה
ולהמשיך במשימות שלך

00:04:06.321 --> 00:04:12.378
ולקוות ששום דבר נוראי לא יקרה שוב.

00:04:12.378 --> 00:04:16.137
אני מעולם לא הייתי יכולה לעשות עבודה זו!

00:04:16.137 --> 00:04:19.982
אני לא כל כך נהדרת!

00:04:19.982 --> 00:04:25.465
תגובתי למה שקרה לגבריאל
איננה ייחודית.

00:04:25.465 --> 00:04:29.926
כמו רוב האנשים שחוו טעויות בטיפול רפואי,

00:04:29.926 --> 00:04:32.438
אנו רוצים שלושה דברים:

00:04:32.438 --> 00:04:36.914
אנו רוצים הסבר כן ושקוף על האירועים,

00:04:36.914 --> 00:04:39.810
אנו רוצים התנצלות מלאה,

00:04:39.810 --> 00:04:43.869
ואנו רוצים לדעת ולראות 
שנעשו שינויים

00:04:43.869 --> 00:04:49.990
להבטיח שמה שקרה לנו, 
לא יקרה לעולם למישהו אחר.

00:04:49.990 --> 00:04:54.223
בניגוד למה שאנו רואים כל ערב
בתוכניות דרמה על בתי משפט,

00:04:54.223 --> 00:04:58.099
אנשים לא מחפשים מיד עורכי דין.

00:04:58.099 --> 00:05:00.939
אנחנו רוצים תשובות, לא כסף.

00:05:00.939 --> 00:05:05.495
אנשים שוכרים עורכי דין,
כיוון שהם מרגישים מרומים ונטושים.

00:05:05.495 --> 00:05:11.664
זהו הפיתרון האחרון, 
והוא סוחט מבחינה רגשית וכלכלית,

00:05:11.664 --> 00:05:15.884
ואף אחד מאיתנו לא רוצה להגיע לזה.

00:05:15.884 --> 00:05:19.836
הדבר הוא, שכולנו עושים טעויות!

00:05:19.836 --> 00:05:24.104
אך לרובינו, התוצאות הן מזעריות.

00:05:24.104 --> 00:05:28.350
אם אני לא לוחצת על כפתור
"שלח" בחשבון הבנק המקוון שלי,

00:05:28.350 --> 00:05:32.796
התשלום לחברת החשמל מתעכב 
ואני מקבלת קנס.

00:05:32.796 --> 00:05:36.955
אם אני שוכחת שהבת שלי מסיימת 
מוקדם ביום רביעי,

00:05:36.955 --> 00:05:42.738
אני מאחרת לאסוף אותה והיא מתעצבנת. 
אנחנו כבר רגילים לזה.

00:05:42.738 --> 00:05:50.230
כולנו יודעים, שחברת החשמל 
לא מצפה ממני להרבה.

00:05:50.230 --> 00:05:53.685
ואני מקווה שהבת שלי יודעת
שלמרות שאני מאחרת,

00:05:53.685 --> 00:05:57.541
היא גם יודעת שאני תמיד אגיע.

00:05:57.541 --> 00:06:03.006
אבל אנחנו מצפים להרבה יותר
מכך מאנשי רפואה.

00:06:03.006 --> 00:06:07.001
אנו נותנים בהם אמון עם הדברים
שאנו הכי מוקירים,

00:06:07.001 --> 00:06:08.909
חיינו וחיי אהובינו.

00:06:08.909 --> 00:06:12.331
ואז, אנו מצפים לשלמות
בלתי אפשרית.

00:06:12.331 --> 00:06:16.910
אנו רוצים את היסודות האנושיים
כאשר משמעותם היא חסד וחמלה,

00:06:16.910 --> 00:06:20.358
כמו האחות שניסתה לתת לנו
כמה שעות של שינה.

00:06:20.358 --> 00:06:24.368
אך אנו מתכחשים להם, כאשר 
המשמעות היא כישלון אפשרי.

00:06:24.368 --> 00:06:29.142
לעולם, לא נוכל לקבל 
את שני הדברים.

00:06:29.142 --> 00:06:32.856
ביום שלאחר מותו של גבריאל,

00:06:32.856 --> 00:06:35.516
האחות עזבה את בית החולים לתמיד.

00:06:35.516 --> 00:06:38.610
אני מקווה שלא פיטרו אותה.

00:06:38.610 --> 00:06:40.505
מבחינה משפטית, אסור לספר לי זאת,

00:06:40.505 --> 00:06:44.550
אבל אני יודעת שהיא מעולם
לא שבה לבית החולים לילדים הזה.

00:06:44.550 --> 00:06:48.445
אני מבינה זאת,
גם אני לא הייתי יכולה לחזור לשם.

00:06:48.445 --> 00:06:52.095
ואחד מהנוירורכירורגים לילדים 
שטיפל בגבריאל,

00:06:52.095 --> 00:06:55.939
הפסיק לאחר מכן לעבוד כרופא, בכלל.

00:06:55.939 --> 00:07:02.655
כל המומחיות והחכמה והניסיון שלהם,
כבר לא עוזרים לילדים.

00:07:02.655 --> 00:07:11.703
זוהי טרגדיה יקרה נוספת ועוד כשל מערכתי.

00:07:11.703 --> 00:07:17.322
למרבה הצער, מנהלני בתי חולים

00:07:17.322 --> 00:07:21.705
לא נוטים להגיב לטעויות רפואיות 
בפתיחות ושקיפות.

00:07:21.705 --> 00:07:25.980
הם מגיבים בצורה המשפטית של
הילחם או ברח (Fight or Flight),

00:07:25.980 --> 00:07:28.157
"התכחש והגן"!

00:07:28.157 --> 00:07:34.339
כלומר, תוריד את הראש, תשתוק
ותן לעורכי הדין לטפל בכל.

00:07:34.339 --> 00:07:41.976
זוהי תגובה מאד מסוכנת ויקרה
והיא צריכה להדאיג את כולנו.

00:07:41.976 --> 00:07:46.526
זה היה הכי קל למנהלני 
בית החולים האוניברסיטאי,

00:07:46.526 --> 00:07:51.723
להאשים את האחות, לפטר אותה
ולהניח שבכך נפתרה הבעיה,

00:07:51.723 --> 00:07:54.571
כיוון שהתפוח הרקוב כבר איננו.

00:07:54.571 --> 00:07:59.945
זו היתה התנהגות טיפוסית של 
"התכחש והגן", להתעלם משאלותיי.

00:07:59.945 --> 00:08:05.789
להשתתק ולקוות שלא אוכל לאסוף את
מחשבותיי מספיק בכדי להגיש תביעה.

00:08:05.789 --> 00:08:09.841
זה היה הימור בטוח.

00:08:09.841 --> 00:08:11.804
אך הם לא נהגו כך,

00:08:11.804 --> 00:08:14.722
הם לא ניצלו את הפגיעות שלי.

00:08:14.722 --> 00:08:21.132
במקום זאת, הם חקרו, הסבירו
נטלו אחריות והתנצלו.

00:08:21.132 --> 00:08:25.608
ואז שאלו אותי, מה עוד הם יכולים לעשות.

00:08:25.608 --> 00:08:30.072
זה עשה את כל ההבדל!

00:08:30.072 --> 00:08:36.292
שקיפות ברפואה יכולה לסייע 
בהבראת מערכת הבריאות שלנו.

00:08:36.292 --> 00:08:39.891
וכולנו יודעים שהיא זקוקה להרבה סיוע.

00:08:39.891 --> 00:08:43.319
אם אנו פתוחים ואמיתיים כאשר 
קורה הבלתי צפוי,

00:08:43.319 --> 00:08:48.800
נוכל ללמוד משגיאותינו, 
למצוא את הכשלים המערכתיים הקטלניים,

00:08:48.800 --> 00:08:52.266
ונוכל לנקוט בפעולות לתיקון.

00:08:52.266 --> 00:08:56.942
לאחר שבית החולים האונברסיטאי
חקר את מותו של גבריאל,

00:08:56.942 --> 00:09:00.655
והכשל במוניטורים התגלה,

00:09:00.655 --> 00:09:05.995
כל בתי החולים האחרים שהשתמשו 
באותה מערכת קיבלו התראה על הכשל.

00:09:05.995 --> 00:09:09.999
אולי זה עזר למישהו אחר.

00:09:09.999 --> 00:09:11.807
לעולם לא אדע.

00:09:11.807 --> 00:09:15.726
אך זה עדיין מנחם אותי עכשיו.

00:09:15.726 --> 00:09:24.608
לאחר מותו, ידון הזיהוי הקטן שעל פרק כף ידו


00:09:24.608 --> 00:09:28.649
היה צריך לעבור לפרק כף ידי.

00:09:28.649 --> 00:09:31.469
לא היה יותר במה לעזור לו,

00:09:31.469 --> 00:09:34.243
אך היו הרבה דברים שהיה צריך לעשות למעני.

00:09:34.243 --> 00:09:38.100
הייתי צריכה עירוי של אמת וחמלה.

00:09:38.100 --> 00:09:43.481
והרופאים והאחיות שטיפלו בו,
גם היו צריכים זאת.

00:09:43.481 --> 00:09:48.118
היו צריכים לתת לכולנו ידוני זיהוי
ולהפוך אותנו למטופלים באותו היום.

00:09:48.118 --> 00:09:54.939
מוות היא עצירה מוחלטת לחולה
השוכב במיטה בבית החולים,

00:09:54.939 --> 00:10:01.065
אך היא רק התחלה איומה 
לשורדים הנותרים בחדר.

00:10:01.065 --> 00:10:05.256
בתי החולים צריכים לתת טיפול לאנשים אלה,

00:10:05.256 --> 00:10:12.283
כיוון שההשלכות של חוויות מאין אלו,
הן איטיות, מכאיבות ורעילות.

00:10:12.283 --> 00:10:17.259
כך שקיפות יכולה לסייע לשורדים.

00:10:17.259 --> 00:10:25.611
וחוויות מאין אלו דורשות שנחזור
ונשחזר אותן שוב ושוב.

00:10:25.611 --> 00:10:29.423
והזכרונות הופכים להיות סמיכים וחזקים,

00:10:29.423 --> 00:10:31.984
כמו קפה שחור וסמיך.

00:10:31.984 --> 00:10:37.672
וכמו עודף קפאין,
השחזור לא נותן לנו לישון בלילות

00:10:37.672 --> 00:10:40.589
ויכול לגרום לנו להיות חולים.

00:10:40.589 --> 00:10:48.803
וחלקי המראות והזכרונות שיש לנו,


00:10:48.803 --> 00:10:52.258

החלקים שאין להם היגיון ואינם ברורים,

00:10:52.258 --> 00:10:57.421
הופכים להיות חלולים ולכן אנו ממלאים אותם.

00:10:57.421 --> 00:11:06.365
תופעה זו בתרגום חופשי מ"לטינית", נקראת: 
להמציא זבל... (צחוק)

00:11:06.365 --> 00:11:09.405
תהינו, האם דברים יכלו להיות אחרת

00:11:09.405 --> 00:11:11.308
הרגשנו אשמה.

00:11:11.308 --> 00:11:15.106
אולי אנו נוטים להטיל אשמה במקום הלא ראוי.

00:11:15.106 --> 00:11:18.489
כך שקיפות מבריאה.

00:11:18.489 --> 00:11:20.058
היא מוצאת את האמת.

00:11:20.058 --> 00:11:24.170
והיא יכולה לחסל את הזיהום של אשמה וספק.

00:11:24.170 --> 00:11:30.965
גבריאל טופל בשני בתי חולים שונים,

00:11:30.965 --> 00:11:35.710
הוא נפטר בגלל טעויות שנעשו בשניהם.

00:11:35.710 --> 00:11:40.319
תאונות שאיש לא רצה בהן.

00:11:40.319 --> 00:11:45.165
אך הטיפול שניתן לי לאחר מותו,
לא היתה תאונה.

00:11:45.165 --> 00:11:50.782
התגובה לאותן טעויות היתה מאד מכוונת.

00:11:50.782 --> 00:11:56.604
לשניהם היתה ההזדמנות ללמוד 
ממותו של בני ולהיות שקופים.

00:11:56.604 --> 00:11:59.952
אך רק אחד עשה זאת.

00:11:59.952 --> 00:12:03.994
כך, לשמרות שהייתי מעדיפה שזה לא יהיה כך,

00:12:03.994 --> 00:12:08.347
אני מכירה את שני צידיו של מטבע השקיפות.

00:12:08.347 --> 00:12:12.173
בית החולים האוניברסיטאי לא התחבא


00:12:12.173 --> 00:12:14.783
מאחורי מניפולציות משפטיות ושילח אותי.

00:12:14.783 --> 00:12:21.677
הם למדו, הסבירו ושינו את ההליכים 
בבית החולים שלהם, כדי להבטיח

00:12:21.677 --> 00:12:25.330
שכל הילדים המטופלים שם, יהיו בטוחים יותר.

00:12:25.330 --> 00:12:31.192
עכשיו, הם מעודדים אותי לשתף את רעיונותיי,

00:12:31.192 --> 00:12:37.557
הם מחשפשים את דעתי 
והם מעריכים את מה שלמדתי ממותו של גבריאל.

00:12:37.557 --> 00:12:41.943
הם נותנים לי את ההזדמנות 
לעזור לאנשים.

00:12:41.943 --> 00:12:46.480
דבר זה מגדיל את חייו.

00:12:46.480 --> 00:12:52.455
אך בית החולים האיזורי התעלם ממני.

00:12:52.455 --> 00:13:02.952
בכך ששתקו, הם לא רק השפילו אותי, 
הם מנעו מגבריאל את הכבוד שלו.

00:13:02.952 --> 00:13:10.943
ולאחר יותר מ-8 שנים, 
פצע זה רחוק מאד מהחלמה.

00:13:10.943 --> 00:13:18.107
הייתי מקווה שהסיפור שסיפרתי לכם עתה
היה נדיר,

00:13:18.107 --> 00:13:21.333
אך הוא איננו.

00:13:21.333 --> 00:13:24.114
טעויות רפואיות הן שכיחות.

00:13:24.114 --> 00:13:26.763
קשה לקבוע את המספרים המדוייקים,

00:13:26.763 --> 00:13:30.385
וזוהי תופעת לוואי נוספת ל"התכחש והגן".

00:13:30.385 --> 00:13:33.006
אך המספר המקובל והמזעזע הוא

00:13:33.006 --> 00:13:35.692
ש- 100,000 איש ימותו השנה בארה"ב,

00:13:35.692 --> 00:13:39.588
מטעויות בנות מניעה.

00:13:39.588 --> 00:13:44.542
זאת אומרת, שהשנה תהיינה 
100,000 הזדמנויות ללמידה.

00:13:44.542 --> 00:13:49.114
100,000 חיים שאנו צריכים לכבד.

00:13:49.114 --> 00:13:55.070
100,000 הזדמנויות לבחור באמת ובחמלה,

00:13:55.070 --> 00:13:59.550
במקום ב"התכחש והגן".

00:13:59.550 --> 00:14:03.806
אני יודעת שאני מבקשת דבר גדול,

00:14:03.806 --> 00:14:07.486
אני רוצה שינוי תרבותי,

00:14:07.486 --> 00:14:11.103
אולי אני מדברת על מהפכה.

00:14:11.103 --> 00:14:13.969
אני יודעת מה אומרים המתנגדים:

00:14:13.969 --> 00:14:19.376
ששקיפות ברפואה, תהיה רק חגיגה לעורכי הדין,

00:14:19.376 --> 00:14:22.722
חברות הביטוח לעולם לא יסכימו,

00:14:22.722 --> 00:14:30.230
ותשומת הלב של בתי החולים העסוקים ממילא
רק תהיה מוסחת עקב כך.

00:14:30.230 --> 00:14:33.295
אך מקרה לאחר מקרה, מחקר לאחר מחקר,

00:14:33.295 --> 00:14:36.572
מראים שהמתנגדים טועים.

00:14:36.572 --> 00:14:42.656
שקיפות ברפואה תחסוך לנו כסף
ותגביר את הבטיחות של כולנו.

00:14:42.656 --> 00:14:50.600
שתיהן מטרות ראויות ומכובדות, 
אך אלה אינן הסיבה לעשות זאת.

00:14:50.600 --> 00:15:05.140
אנו צריכים לעשות זאת, כי ביום 
מן הימים כולנו נצטרך לענוד ידון זיהוי,

00:15:06.578 --> 00:15:14.401
וכולנו נצטרך את התרופה הטובה 
של אמת וחמלה.