1
00:00:22,594 --> 00:00:27,606
האחות טלטלה את הכורסה והעירה אותי.

2
00:00:27,606 --> 00:00:31,639
שמעתי קוד "החייאה" והחדר התמלא באנשים.

3
00:00:31,639 --> 00:00:36,621
באותו הרגע ידעתי שהוא איננו!

4
00:00:36,621 --> 00:00:39,374
מילות הרופאים ניסו לתת תקווה,

5
00:00:39,374 --> 00:00:42,459
אך מבטיהם בגדו בהם.

6
00:00:42,459 --> 00:00:45,571
השעות הבאות היו נוראיות.

7
00:00:45,571 --> 00:00:51,667
בני המתוק הפך ל"גופה" מחוברת למכונות.

8
00:00:51,667 --> 00:00:55,765
ישבתי לידו והתחננתי שיחזור אלי.

9
00:00:55,765 --> 00:00:58,878
אך באמת רציתי לברוח.

10
00:00:58,878 --> 00:01:01,743
לא רציתי שדבר מכל זה, אכן יתרחש.

11
00:01:01,743 --> 00:01:05,120
רציתי להתעורר עם הנוקשות ואי הנוחות

12
00:01:05,120 --> 00:01:08,164
בכורסה הכחולה והמכוערת,

13
00:01:08,164 --> 00:01:13,885
ולגלות שהכל היה רק חלום בלהות.

14
00:01:13,885 --> 00:01:17,738
אך זה היה הרבה יותר גרוע מחלום בלהות.

15
00:01:17,738 --> 00:01:19,917
בני בן ה - 20 חודש, נפטר זה עתה,

16
00:01:19,917 --> 00:01:23,587
באחד מבתי החולים המובילים בארה"ב.

17
00:01:23,587 --> 00:01:28,836
ביום חמישי הוא היה חולה 
וביום שלישי הוא נפטר.

18
00:01:28,836 --> 00:01:33,895
באותו הלילה שבו אושפז בבית החולים,


19
00:01:33,895 --> 00:01:37,595
עיגולים עם אלקטרודות הוצמדו 
לחזה הקטן של גבריאל

20
00:01:37,595 --> 00:01:40,641
לנטר את הנשימה ודופק הלב שלו.

21
00:01:40,641 --> 00:01:45,617
בכל תנועה קטנה של גופו
האזעקות נכנסו לפעולה.

22
00:01:45,617 --> 00:01:47,775
והן קולניות!!

23
00:01:47,775 --> 00:01:53,297
בכל פעם שכמעט נרדמנו,
הרעש והדאגה התחילו שוב.

24
00:01:53,297 --> 00:01:59,487
כבר בילינו ימים ולילות ללא שינה 
בבית החולים האיזורי שלנו,

25
00:01:59,487 --> 00:02:03,384
שבו טעו באבחנה שוב ושוב.

26
00:02:03,384 --> 00:02:07,230
אך עתה, היינו בבית חולים
אוניברסיטאי לילדים.

27
00:02:07,230 --> 00:02:12,556
סוף סוף, כאן הרגשתי בטוחה.

28
00:02:12,556 --> 00:02:16,075
ומאד עייפה.

29
00:02:16,075 --> 00:02:19,934
ואני בטוחה שהאחות ראתה כמה הייתי עייפה,
ורצתה לדאוג גם לי.

30
00:02:19,934 --> 00:02:26,736
אז היא עשתה את הדבר ההגיוני,
היא כיבתה את האזעקה של המכונה ליד מיטתו.

31
00:02:26,736 --> 00:02:30,186
ואני הודיתי לה כאשר עשתה זאת.

32
00:02:30,186 --> 00:02:35,504
הייתי אסירת תודה על עצם המחשבה 
על שקט ושינה.

33
00:02:35,504 --> 00:02:40,747
לאחר מכן, רופאים ומנהלנים של 
בית החולים יסבירו ,

34
00:02:40,747 --> 00:02:46,112
שלמעשה, ללא ידיעתה, 
היא עשתה הרבה מעבר לכך.

35
00:02:46,112 --> 00:02:49,243
היא לא רק כיבתה את הרעש בחדר,

36
00:02:49,243 --> 00:02:52,249
היא כיבתה את כל האזעקות, בכל מקום.

37
00:02:52,249 --> 00:02:56,348
בחדרו, בתחנת האחיות ובביפר שלה.

38
00:02:56,348 --> 00:03:01,611
מאוחר יותר, יצרני המוניטורים יסבירו,

39
00:03:01,611 --> 00:03:08,231
שהם לא חשבו שמישהו יטרח לעבור 
7 מסכים על מנת לכבות את כל האזעקות!

40
00:03:08,231 --> 00:03:11,987
אז הם לא יצרו מנגנון בטיחות שימנע 
מבעדה לעשות זאת.

41
00:03:11,987 --> 00:03:16,961
הם טעו!!

42
00:03:16,961 --> 00:03:20,908
אז כאשר ליבו של גבריאל הפסיק לפעום
לא נשמע כל רעש.

43
00:03:20,908 --> 00:03:23,813
רק שקט!

44
00:03:23,813 --> 00:03:27,277
דבר לא העיר אותי,
עד שעברו מספר דקות,

45
00:03:27,277 --> 00:03:33,843
והעירו אותי בטלטול, והחדר התמלא
באנשים ובפאניקה.

46
00:03:33,843 --> 00:03:41,670
תארו לעצמכם שאתם אותה האחות
ואתם הייתם עושים את מה שהיא עשתה.

47
00:03:41,670 --> 00:03:45,519
אתה עושה את העבודה שלך,
עבודה תובענית וחשובה,

48
00:03:45,519 --> 00:03:49,822
ואתה עושה משהו שגורם למישהו למות.

49
00:03:49,822 --> 00:03:53,484
ילד יפה מת, מפני שאתה חושב 
שאתה עושה מעשה טוב.

50
00:03:53,484 --> 00:03:59,959
ואז, מסתיימת המשמרת ואתה 
צריך להביט בעיני אימו ולהגיד לה שלום.

51
00:03:59,959 --> 00:04:06,321
וביום שלמחרת, מצפים ממך לחזור לעבודה
ולהמשיך במשימות שלך

52
00:04:06,321 --> 00:04:12,378
ולקוות ששום דבר נוראי לא יקרה שוב.

53
00:04:12,378 --> 00:04:16,137
אני מעולם לא הייתי יכולה לעשות עבודה זו!

54
00:04:16,137 --> 00:04:19,982
אני לא כל כך נהדרת!

55
00:04:19,982 --> 00:04:25,465
תגובתי למה שקרה לגבריאל
איננה ייחודית.

56
00:04:25,465 --> 00:04:29,926
כמו רוב האנשים שחוו טעויות בטיפול רפואי,

57
00:04:29,926 --> 00:04:32,438
אנו רוצים שלושה דברים:

58
00:04:32,438 --> 00:04:36,914
אנו רוצים הסבר כן ושקוף על האירועים,

59
00:04:36,914 --> 00:04:39,810
אנו רוצים התנצלות מלאה,

60
00:04:39,810 --> 00:04:43,869
ואנו רוצים לדעת ולראות 
שנעשו שינויים

61
00:04:43,869 --> 00:04:49,990
להבטיח שמה שקרה לנו, 
לא יקרה לעולם למישהו אחר.

62
00:04:49,990 --> 00:04:54,223
בניגוד למה שאנו רואים כל ערב
בתוכניות דרמה על בתי משפט,

63
00:04:54,223 --> 00:04:58,099
אנשים לא מחפשים מיד עורכי דין.

64
00:04:58,099 --> 00:05:00,939
אנחנו רוצים תשובות, לא כסף.

65
00:05:00,939 --> 00:05:05,495
אנשים שוכרים עורכי דין,
כיוון שהם מרגישים מרומים ונטושים.

66
00:05:05,495 --> 00:05:11,664
זהו הפיתרון האחרון, 
והוא סוחט מבחינה רגשית וכלכלית,

67
00:05:11,664 --> 00:05:15,884
ואף אחד מאיתנו לא רוצה להגיע לזה.

68
00:05:15,884 --> 00:05:19,836
הדבר הוא, שכולנו עושים טעויות!

69
00:05:19,836 --> 00:05:24,104
אך לרובינו, התוצאות הן מזעריות.

70
00:05:24,104 --> 00:05:28,350
אם אני לא לוחצת על כפתור
"שלח" בחשבון הבנק המקוון שלי,

71
00:05:28,350 --> 00:05:32,796
התשלום לחברת החשמל מתעכב 
ואני מקבלת קנס.

72
00:05:32,796 --> 00:05:36,955
אם אני שוכחת שהבת שלי מסיימת 
מוקדם ביום רביעי,

73
00:05:36,955 --> 00:05:42,738
אני מאחרת לאסוף אותה והיא מתעצבנת. 
אנחנו כבר רגילים לזה.

74
00:05:42,738 --> 00:05:50,230
כולנו יודעים, שחברת החשמל 
לא מצפה ממני להרבה.

75
00:05:50,230 --> 00:05:53,685
ואני מקווה שהבת שלי יודעת
שלמרות שאני מאחרת,

76
00:05:53,685 --> 00:05:57,541
היא גם יודעת שאני תמיד אגיע.

77
00:05:57,541 --> 00:06:03,006
אבל אנחנו מצפים להרבה יותר
מכך מאנשי רפואה.

78
00:06:03,006 --> 00:06:07,001
אנו נותנים בהם אמון עם הדברים
שאנו הכי מוקירים,

79
00:06:07,001 --> 00:06:08,909
חיינו וחיי אהובינו.

80
00:06:08,909 --> 00:06:12,331
ואז, אנו מצפים לשלמות
בלתי אפשרית.

81
00:06:12,331 --> 00:06:16,910
אנו רוצים את היסודות האנושיים
כאשר משמעותם היא חסד וחמלה,

82
00:06:16,910 --> 00:06:20,358
כמו האחות שניסתה לתת לנו
כמה שעות של שינה.

83
00:06:20,358 --> 00:06:24,368
אך אנו מתכחשים להם, כאשר 
המשמעות היא כישלון אפשרי.

84
00:06:24,368 --> 00:06:29,142
לעולם, לא נוכל לקבל 
את שני הדברים.

85
00:06:29,142 --> 00:06:32,856
ביום שלאחר מותו של גבריאל,

86
00:06:32,856 --> 00:06:35,516
האחות עזבה את בית החולים לתמיד.

87
00:06:35,516 --> 00:06:38,610
אני מקווה שלא פיטרו אותה.

88
00:06:38,610 --> 00:06:40,505
מבחינה משפטית, אסור לספר לי זאת,

89
00:06:40,505 --> 00:06:44,550
אבל אני יודעת שהיא מעולם
לא שבה לבית החולים לילדים הזה.

90
00:06:44,550 --> 00:06:48,445
אני מבינה זאת,
גם אני לא הייתי יכולה לחזור לשם.

91
00:06:48,445 --> 00:06:52,095
ואחד מהנוירורכירורגים לילדים 
שטיפל בגבריאל,

92
00:06:52,095 --> 00:06:55,939
הפסיק לאחר מכן לעבוד כרופא, בכלל.

93
00:06:55,939 --> 00:07:02,655
כל המומחיות והחכמה והניסיון שלהם,
כבר לא עוזרים לילדים.

94
00:07:02,655 --> 00:07:11,703
זוהי טרגדיה יקרה נוספת ועוד כשל מערכתי.

95
00:07:11,703 --> 00:07:17,322
למרבה הצער, מנהלני בתי חולים

96
00:07:17,322 --> 00:07:21,705
לא נוטים להגיב לטעויות רפואיות 
בפתיחות ושקיפות.

97
00:07:21,705 --> 00:07:25,980
הם מגיבים בצורה המשפטית של
הילחם או ברח (Fight or Flight),

98
00:07:25,980 --> 00:07:28,157
"התכחש והגן"!

99
00:07:28,157 --> 00:07:34,339
כלומר, תוריד את הראש, תשתוק
ותן לעורכי הדין לטפל בכל.

100
00:07:34,339 --> 00:07:41,976
זוהי תגובה מאד מסוכנת ויקרה
והיא צריכה להדאיג את כולנו.

101
00:07:41,976 --> 00:07:46,526
זה היה הכי קל למנהלני 
בית החולים האוניברסיטאי,

102
00:07:46,526 --> 00:07:51,723
להאשים את האחות, לפטר אותה
ולהניח שבכך נפתרה הבעיה,

103
00:07:51,723 --> 00:07:54,571
כיוון שהתפוח הרקוב כבר איננו.

104
00:07:54,571 --> 00:07:59,945
זו היתה התנהגות טיפוסית של 
"התכחש והגן", להתעלם משאלותיי.

105
00:07:59,945 --> 00:08:05,789
להשתתק ולקוות שלא אוכל לאסוף את
מחשבותיי מספיק בכדי להגיש תביעה.

106
00:08:05,789 --> 00:08:09,841
זה היה הימור בטוח.

107
00:08:09,841 --> 00:08:11,804
אך הם לא נהגו כך,

108
00:08:11,804 --> 00:08:14,722
הם לא ניצלו את הפגיעות שלי.

109
00:08:14,722 --> 00:08:21,132
במקום זאת, הם חקרו, הסבירו
נטלו אחריות והתנצלו.

110
00:08:21,132 --> 00:08:25,608
ואז שאלו אותי, מה עוד הם יכולים לעשות.

111
00:08:25,608 --> 00:08:30,072
זה עשה את כל ההבדל!

112
00:08:30,072 --> 00:08:36,292
שקיפות ברפואה יכולה לסייע 
בהבראת מערכת הבריאות שלנו.

113
00:08:36,292 --> 00:08:39,891
וכולנו יודעים שהיא זקוקה להרבה סיוע.

114
00:08:39,891 --> 00:08:43,319
אם אנו פתוחים ואמיתיים כאשר 
קורה הבלתי צפוי,

115
00:08:43,319 --> 00:08:48,800
נוכל ללמוד משגיאותינו, 
למצוא את הכשלים המערכתיים הקטלניים,

116
00:08:48,800 --> 00:08:52,266
ונוכל לנקוט בפעולות לתיקון.

117
00:08:52,266 --> 00:08:56,942
לאחר שבית החולים האונברסיטאי
חקר את מותו של גבריאל,

118
00:08:56,942 --> 00:09:00,655
והכשל במוניטורים התגלה,

119
00:09:00,655 --> 00:09:05,995
כל בתי החולים האחרים שהשתמשו 
באותה מערכת קיבלו התראה על הכשל.

120
00:09:05,995 --> 00:09:09,999
אולי זה עזר למישהו אחר.

121
00:09:09,999 --> 00:09:11,807
לעולם לא אדע.

122
00:09:11,807 --> 00:09:15,726
אך זה עדיין מנחם אותי עכשיו.

123
00:09:15,726 --> 00:09:24,608
לאחר מותו, ידון הזיהוי הקטן שעל פרק כף ידו


124
00:09:24,608 --> 00:09:28,649
היה צריך לעבור לפרק כף ידי.

125
00:09:28,649 --> 00:09:31,469
לא היה יותר במה לעזור לו,

126
00:09:31,469 --> 00:09:34,243
אך היו הרבה דברים שהיה צריך לעשות למעני.

127
00:09:34,243 --> 00:09:38,100
הייתי צריכה עירוי של אמת וחמלה.

128
00:09:38,100 --> 00:09:43,481
והרופאים והאחיות שטיפלו בו,
גם היו צריכים זאת.

129
00:09:43,481 --> 00:09:48,118
היו צריכים לתת לכולנו ידוני זיהוי
ולהפוך אותנו למטופלים באותו היום.

130
00:09:48,118 --> 00:09:54,939
מוות היא עצירה מוחלטת לחולה
השוכב במיטה בבית החולים,

131
00:09:54,939 --> 00:10:01,065
אך היא רק התחלה איומה 
לשורדים הנותרים בחדר.

132
00:10:01,065 --> 00:10:05,256
בתי החולים צריכים לתת טיפול לאנשים אלה,

133
00:10:05,256 --> 00:10:12,283
כיוון שההשלכות של חוויות מאין אלו,
הן איטיות, מכאיבות ורעילות.

134
00:10:12,283 --> 00:10:17,259
כך שקיפות יכולה לסייע לשורדים.

135
00:10:17,259 --> 00:10:25,611
וחוויות מאין אלו דורשות שנחזור
ונשחזר אותן שוב ושוב.

136
00:10:25,611 --> 00:10:29,423
והזכרונות הופכים להיות סמיכים וחזקים,

137
00:10:29,423 --> 00:10:31,984
כמו קפה שחור וסמיך.

138
00:10:31,984 --> 00:10:37,672
וכמו עודף קפאין,
השחזור לא נותן לנו לישון בלילות

139
00:10:37,672 --> 00:10:40,589
ויכול לגרום לנו להיות חולים.

140
00:10:40,589 --> 00:10:48,803
וחלקי המראות והזכרונות שיש לנו,


141
00:10:48,803 --> 00:10:52,258

החלקים שאין להם היגיון ואינם ברורים,

142
00:10:52,258 --> 00:10:57,421
הופכים להיות חלולים ולכן אנו ממלאים אותם.

143
00:10:57,421 --> 00:11:06,365
תופעה זו בתרגום חופשי מ"לטינית", נקראת: 
להמציא זבל... (צחוק)

144
00:11:06,365 --> 00:11:09,405
תהינו, האם דברים יכלו להיות אחרת

145
00:11:09,405 --> 00:11:11,308
הרגשנו אשמה.

146
00:11:11,308 --> 00:11:15,106
אולי אנו נוטים להטיל אשמה במקום הלא ראוי.

147
00:11:15,106 --> 00:11:18,489
כך שקיפות מבריאה.

148
00:11:18,489 --> 00:11:20,058
היא מוצאת את האמת.

149
00:11:20,058 --> 00:11:24,170
והיא יכולה לחסל את הזיהום של אשמה וספק.

150
00:11:24,170 --> 00:11:30,965
גבריאל טופל בשני בתי חולים שונים,

151
00:11:30,965 --> 00:11:35,710
הוא נפטר בגלל טעויות שנעשו בשניהם.

152
00:11:35,710 --> 00:11:40,319
תאונות שאיש לא רצה בהן.

153
00:11:40,319 --> 00:11:45,165
אך הטיפול שניתן לי לאחר מותו,
לא היתה תאונה.

154
00:11:45,165 --> 00:11:50,782
התגובה לאותן טעויות היתה מאד מכוונת.

155
00:11:50,782 --> 00:11:56,604
לשניהם היתה ההזדמנות ללמוד 
ממותו של בני ולהיות שקופים.

156
00:11:56,604 --> 00:11:59,952
אך רק אחד עשה זאת.

157
00:11:59,952 --> 00:12:03,994
כך, לשמרות שהייתי מעדיפה שזה לא יהיה כך,

158
00:12:03,994 --> 00:12:08,347
אני מכירה את שני צידיו של מטבע השקיפות.

159
00:12:08,347 --> 00:12:12,173
בית החולים האוניברסיטאי לא התחבא


160
00:12:12,173 --> 00:12:14,783
מאחורי מניפולציות משפטיות ושילח אותי.

161
00:12:14,783 --> 00:12:21,677
הם למדו, הסבירו ושינו את ההליכים 
בבית החולים שלהם, כדי להבטיח

162
00:12:21,677 --> 00:12:25,330
שכל הילדים המטופלים שם, יהיו בטוחים יותר.

163
00:12:25,330 --> 00:12:31,192
עכשיו, הם מעודדים אותי לשתף את רעיונותיי,

164
00:12:31,192 --> 00:12:37,557
הם מחשפשים את דעתי 
והם מעריכים את מה שלמדתי ממותו של גבריאל.

165
00:12:37,557 --> 00:12:41,943
הם נותנים לי את ההזדמנות 
לעזור לאנשים.

166
00:12:41,943 --> 00:12:46,480
דבר זה מגדיל את חייו.

167
00:12:46,480 --> 00:12:52,455
אך בית החולים האיזורי התעלם ממני.

168
00:12:52,455 --> 00:13:02,952
בכך ששתקו, הם לא רק השפילו אותי, 
הם מנעו מגבריאל את הכבוד שלו.

169
00:13:02,952 --> 00:13:10,943
ולאחר יותר מ-8 שנים, 
פצע זה רחוק מאד מהחלמה.

170
00:13:10,943 --> 00:13:18,107
הייתי מקווה שהסיפור שסיפרתי לכם עתה
היה נדיר,

171
00:13:18,107 --> 00:13:21,333
אך הוא איננו.

172
00:13:21,333 --> 00:13:24,114
טעויות רפואיות הן שכיחות.

173
00:13:24,114 --> 00:13:26,763
קשה לקבוע את המספרים המדוייקים,

174
00:13:26,763 --> 00:13:30,385
וזוהי תופעת לוואי נוספת ל"התכחש והגן".

175
00:13:30,385 --> 00:13:33,006
אך המספר המקובל והמזעזע הוא

176
00:13:33,006 --> 00:13:35,692
ש- 100,000 איש ימותו השנה בארה"ב,

177
00:13:35,692 --> 00:13:39,588
מטעויות בנות מניעה.

178
00:13:39,588 --> 00:13:44,542
זאת אומרת, שהשנה תהיינה 
100,000 הזדמנויות ללמידה.

179
00:13:44,542 --> 00:13:49,114
100,000 חיים שאנו צריכים לכבד.

180
00:13:49,114 --> 00:13:55,070
100,000 הזדמנויות לבחור באמת ובחמלה,

181
00:13:55,070 --> 00:13:59,550
במקום ב"התכחש והגן".

182
00:13:59,550 --> 00:14:03,806
אני יודעת שאני מבקשת דבר גדול,

183
00:14:03,806 --> 00:14:07,486
אני רוצה שינוי תרבותי,

184
00:14:07,486 --> 00:14:11,103
אולי אני מדברת על מהפכה.

185
00:14:11,103 --> 00:14:13,969
אני יודעת מה אומרים המתנגדים:

186
00:14:13,969 --> 00:14:19,376
ששקיפות ברפואה, תהיה רק חגיגה לעורכי הדין,

187
00:14:19,376 --> 00:14:22,722
חברות הביטוח לעולם לא יסכימו,

188
00:14:22,722 --> 00:14:30,230
ותשומת הלב של בתי החולים העסוקים ממילא
רק תהיה מוסחת עקב כך.

189
00:14:30,230 --> 00:14:33,295
אך מקרה לאחר מקרה, מחקר לאחר מחקר,

190
00:14:33,295 --> 00:14:36,572
מראים שהמתנגדים טועים.

191
00:14:36,572 --> 00:14:42,656
שקיפות ברפואה תחסוך לנו כסף
ותגביר את הבטיחות של כולנו.

192
00:14:42,656 --> 00:14:50,600
שתיהן מטרות ראויות ומכובדות, 
אך אלה אינן הסיבה לעשות זאת.

193
00:14:50,600 --> 00:15:05,140
אנו צריכים לעשות זאת, כי ביום 
מן הימים כולנו נצטרך לענוד ידון זיהוי,

194
00:15:06,578 --> 00:15:14,401
וכולנו נצטרך את התרופה הטובה 
של אמת וחמלה.