0:00:22.594,0:00:27.606
האחות טלטלה את הכורסה והעירה אותי.

0:00:27.606,0:00:31.639
שמעתי קוד "החייאה" והחדר התמלא באנשים.

0:00:31.639,0:00:36.621
באותו הרגע ידעתי שהוא איננו!

0:00:36.621,0:00:39.374
מילות הרופאים ניסו לתת תקווה,

0:00:39.374,0:00:42.459
אך מבטיהם בגדו בהם.

0:00:42.459,0:00:45.571
השעות הבאות היו נוראיות.

0:00:45.571,0:00:51.667
בני המתוק הפך ל"גופה" מחוברת למכונות.

0:00:51.667,0:00:55.765
ישבתי לידו והתחננתי שיחזור אלי.

0:00:55.765,0:00:58.878
אך באמת רציתי לברוח.

0:00:58.878,0:01:01.743
לא רציתי שדבר מכל זה, אכן יתרחש.

0:01:01.743,0:01:05.120
רציתי להתעורר עם הנוקשות ואי הנוחות

0:01:05.120,0:01:08.164
בכורסה הכחולה והמכוערת,

0:01:08.164,0:01:13.885
ולגלות שהכל היה רק חלום בלהות.

0:01:13.885,0:01:17.738
אך זה היה הרבה יותר גרוע מחלום בלהות.

0:01:17.738,0:01:19.917
בני בן ה - 20 חודש, נפטר זה עתה,

0:01:19.917,0:01:23.587
באחד מבתי החולים המובילים בארה"ב.

0:01:23.587,0:01:28.836
ביום חמישי הוא היה חולה [br]וביום שלישי הוא נפטר.

0:01:28.836,0:01:33.895
באותו הלילה שבו אושפז בבית החולים,[br]

0:01:33.895,0:01:37.595
עיגולים עם אלקטרודות הוצמדו [br]לחזה הקטן של גבריאל

0:01:37.595,0:01:40.641
לנטר את הנשימה ודופק הלב שלו.

0:01:40.641,0:01:45.617
בכל תנועה קטנה של גופו[br]האזעקות נכנסו לפעולה.

0:01:45.617,0:01:47.775
והן קולניות!!

0:01:47.775,0:01:53.297
בכל פעם שכמעט נרדמנו,[br]הרעש והדאגה התחילו שוב.

0:01:53.297,0:01:59.487
כבר בילינו ימים ולילות ללא שינה [br]בבית החולים האיזורי שלנו,

0:01:59.487,0:02:03.384
שבו טעו באבחנה שוב ושוב.

0:02:03.384,0:02:07.230
אך עתה, היינו בבית חולים[br]אוניברסיטאי לילדים.

0:02:07.230,0:02:12.556
סוף סוף, כאן הרגשתי בטוחה.

0:02:12.556,0:02:16.075
ומאד עייפה.

0:02:16.075,0:02:19.934
ואני בטוחה שהאחות ראתה כמה הייתי עייפה,[br]ורצתה לדאוג גם לי.

0:02:19.934,0:02:26.736
אז היא עשתה את הדבר ההגיוני,[br]היא כיבתה את האזעקה של המכונה ליד מיטתו.

0:02:26.736,0:02:30.186
ואני הודיתי לה כאשר עשתה זאת.

0:02:30.186,0:02:35.504
הייתי אסירת תודה על עצם המחשבה [br]על שקט ושינה.

0:02:35.504,0:02:40.747
לאחר מכן, רופאים ומנהלנים של [br]בית החולים יסבירו ,

0:02:40.747,0:02:46.112
שלמעשה, ללא ידיעתה, [br]היא עשתה הרבה מעבר לכך.

0:02:46.112,0:02:49.243
היא לא רק כיבתה את הרעש בחדר,

0:02:49.243,0:02:52.249
היא כיבתה את כל האזעקות, בכל מקום.

0:02:52.249,0:02:56.348
בחדרו, בתחנת האחיות ובביפר שלה.

0:02:56.348,0:03:01.611
מאוחר יותר, יצרני המוניטורים יסבירו,

0:03:01.611,0:03:08.231
שהם לא חשבו שמישהו יטרח לעבור [br]7 מסכים על מנת לכבות את כל האזעקות!

0:03:08.231,0:03:11.987
אז הם לא יצרו מנגנון בטיחות שימנע [br]מבעדה לעשות זאת.

0:03:11.987,0:03:16.961
הם טעו!!

0:03:16.961,0:03:20.908
אז כאשר ליבו של גבריאל הפסיק לפעום[br]לא נשמע כל רעש.

0:03:20.908,0:03:23.813
רק שקט!

0:03:23.813,0:03:27.277
דבר לא העיר אותי,[br]עד שעברו מספר דקות,

0:03:27.277,0:03:33.843
והעירו אותי בטלטול, והחדר התמלא[br]באנשים ובפאניקה.

0:03:33.843,0:03:41.670
תארו לעצמכם שאתם אותה האחות[br]ואתם הייתם עושים את מה שהיא עשתה.

0:03:41.670,0:03:45.519
אתה עושה את העבודה שלך,[br]עבודה תובענית וחשובה,

0:03:45.519,0:03:49.822
ואתה עושה משהו שגורם למישהו למות.

0:03:49.822,0:03:53.484
ילד יפה מת, מפני שאתה חושב [br]שאתה עושה מעשה טוב.

0:03:53.484,0:03:59.959
ואז, מסתיימת המשמרת ואתה [br]צריך להביט בעיני אימו ולהגיד לה שלום.

0:03:59.959,0:04:06.321
וביום שלמחרת, מצפים ממך לחזור לעבודה[br]ולהמשיך במשימות שלך

0:04:06.321,0:04:12.378
ולקוות ששום דבר נוראי לא יקרה שוב.

0:04:12.378,0:04:16.137
אני מעולם לא הייתי יכולה לעשות עבודה זו!

0:04:16.137,0:04:19.982
אני לא כל כך נהדרת!

0:04:19.982,0:04:25.465
תגובתי למה שקרה לגבריאל[br]איננה ייחודית.

0:04:25.465,0:04:29.926
כמו רוב האנשים שחוו טעויות בטיפול רפואי,

0:04:29.926,0:04:32.438
אנו רוצים שלושה דברים:

0:04:32.438,0:04:36.914
אנו רוצים הסבר כן ושקוף על האירועים,

0:04:36.914,0:04:39.810
אנו רוצים התנצלות מלאה,

0:04:39.810,0:04:43.869
ואנו רוצים לדעת ולראות [br]שנעשו שינויים

0:04:43.869,0:04:49.990
להבטיח שמה שקרה לנו, [br]לא יקרה לעולם למישהו אחר.

0:04:49.990,0:04:54.223
בניגוד למה שאנו רואים כל ערב[br]בתוכניות דרמה על בתי משפט,

0:04:54.223,0:04:58.099
אנשים לא מחפשים מיד עורכי דין.

0:04:58.099,0:05:00.939
אנחנו רוצים תשובות, לא כסף.

0:05:00.939,0:05:05.495
אנשים שוכרים עורכי דין,[br]כיוון שהם מרגישים מרומים ונטושים.

0:05:05.495,0:05:11.664
זהו הפיתרון האחרון, [br]והוא סוחט מבחינה רגשית וכלכלית,

0:05:11.664,0:05:15.884
ואף אחד מאיתנו לא רוצה להגיע לזה.

0:05:15.884,0:05:19.836
הדבר הוא, שכולנו עושים טעויות!

0:05:19.836,0:05:24.104
אך לרובינו, התוצאות הן מזעריות.

0:05:24.104,0:05:28.350
אם אני לא לוחצת על כפתור[br]"שלח" בחשבון הבנק המקוון שלי,

0:05:28.350,0:05:32.796
התשלום לחברת החשמל מתעכב [br]ואני מקבלת קנס.

0:05:32.796,0:05:36.955
אם אני שוכחת שהבת שלי מסיימת [br]מוקדם ביום רביעי,

0:05:36.955,0:05:42.738
אני מאחרת לאסוף אותה והיא מתעצבנת. [br]אנחנו כבר רגילים לזה.

0:05:42.738,0:05:50.230
כולנו יודעים, שחברת החשמל [br]לא מצפה ממני להרבה.

0:05:50.230,0:05:53.685
ואני מקווה שהבת שלי יודעת[br]שלמרות שאני מאחרת,

0:05:53.685,0:05:57.541
היא גם יודעת שאני תמיד אגיע.

0:05:57.541,0:06:03.006
אבל אנחנו מצפים להרבה יותר[br]מכך מאנשי רפואה.

0:06:03.006,0:06:07.001
אנו נותנים בהם אמון עם הדברים[br]שאנו הכי מוקירים,

0:06:07.001,0:06:08.909
חיינו וחיי אהובינו.

0:06:08.909,0:06:12.331
ואז, אנו מצפים לשלמות[br]בלתי אפשרית.

0:06:12.331,0:06:16.910
אנו רוצים את היסודות האנושיים[br]כאשר משמעותם היא חסד וחמלה,

0:06:16.910,0:06:20.358
כמו האחות שניסתה לתת לנו[br]כמה שעות של שינה.

0:06:20.358,0:06:24.368
אך אנו מתכחשים להם, כאשר [br]המשמעות היא כישלון אפשרי.

0:06:24.368,0:06:29.142
לעולם, לא נוכל לקבל [br]את שני הדברים.

0:06:29.142,0:06:32.856
ביום שלאחר מותו של גבריאל,

0:06:32.856,0:06:35.516
האחות עזבה את בית החולים לתמיד.

0:06:35.516,0:06:38.610
אני מקווה שלא פיטרו אותה.

0:06:38.610,0:06:40.505
מבחינה משפטית, אסור לספר לי זאת,

0:06:40.505,0:06:44.550
אבל אני יודעת שהיא מעולם[br]לא שבה לבית החולים לילדים הזה.

0:06:44.550,0:06:48.445
אני מבינה זאת,[br]גם אני לא הייתי יכולה לחזור לשם.

0:06:48.445,0:06:52.095
ואחד מהנוירורכירורגים לילדים [br]שטיפל בגבריאל,

0:06:52.095,0:06:55.939
הפסיק לאחר מכן לעבוד כרופא, בכלל.

0:06:55.939,0:07:02.655
כל המומחיות והחכמה והניסיון שלהם,[br]כבר לא עוזרים לילדים.

0:07:02.655,0:07:11.703
זוהי טרגדיה יקרה נוספת ועוד כשל מערכתי.

0:07:11.703,0:07:17.322
למרבה הצער, מנהלני בתי חולים

0:07:17.322,0:07:21.705
לא נוטים להגיב לטעויות רפואיות [br]בפתיחות ושקיפות.

0:07:21.705,0:07:25.980
הם מגיבים בצורה המשפטית של[br]הילחם או ברח (Fight or Flight),

0:07:25.980,0:07:28.157
"התכחש והגן"!

0:07:28.157,0:07:34.339
כלומר, תוריד את הראש, תשתוק[br]ותן לעורכי הדין לטפל בכל.

0:07:34.339,0:07:41.976
זוהי תגובה מאד מסוכנת ויקרה[br]והיא צריכה להדאיג את כולנו.

0:07:41.976,0:07:46.526
זה היה הכי קל למנהלני [br]בית החולים האוניברסיטאי,

0:07:46.526,0:07:51.723
להאשים את האחות, לפטר אותה[br]ולהניח שבכך נפתרה הבעיה,

0:07:51.723,0:07:54.571
כיוון שהתפוח הרקוב כבר איננו.

0:07:54.571,0:07:59.945
זו היתה התנהגות טיפוסית של [br]"התכחש והגן", להתעלם משאלותיי.

0:07:59.945,0:08:05.789
להשתתק ולקוות שלא אוכל לאסוף את[br]מחשבותיי מספיק בכדי להגיש תביעה.

0:08:05.789,0:08:09.841
זה היה הימור בטוח.

0:08:09.841,0:08:11.804
אך הם לא נהגו כך,

0:08:11.804,0:08:14.722
הם לא ניצלו את הפגיעות שלי.

0:08:14.722,0:08:21.132
במקום זאת, הם חקרו, הסבירו[br]נטלו אחריות והתנצלו.

0:08:21.132,0:08:25.608
ואז שאלו אותי, מה עוד הם יכולים לעשות.

0:08:25.608,0:08:30.072
זה עשה את כל ההבדל!

0:08:30.072,0:08:36.292
שקיפות ברפואה יכולה לסייע [br]בהבראת מערכת הבריאות שלנו.

0:08:36.292,0:08:39.891
וכולנו יודעים שהיא זקוקה להרבה סיוע.

0:08:39.891,0:08:43.319
אם אנו פתוחים ואמיתיים כאשר [br]קורה הבלתי צפוי,

0:08:43.319,0:08:48.800
נוכל ללמוד משגיאותינו, [br]למצוא את הכשלים המערכתיים הקטלניים,

0:08:48.800,0:08:52.266
ונוכל לנקוט בפעולות לתיקון.

0:08:52.266,0:08:56.942
לאחר שבית החולים האונברסיטאי[br]חקר את מותו של גבריאל,

0:08:56.942,0:09:00.655
והכשל במוניטורים התגלה,

0:09:00.655,0:09:05.995
כל בתי החולים האחרים שהשתמשו [br]באותה מערכת קיבלו התראה על הכשל.

0:09:05.995,0:09:09.999
אולי זה עזר למישהו אחר.

0:09:09.999,0:09:11.807
לעולם לא אדע.

0:09:11.807,0:09:15.726
אך זה עדיין מנחם אותי עכשיו.

0:09:15.726,0:09:24.608
לאחר מותו, ידון הזיהוי הקטן שעל פרק כף ידו[br]

0:09:24.608,0:09:28.649
היה צריך לעבור לפרק כף ידי.

0:09:28.649,0:09:31.469
לא היה יותר במה לעזור לו,

0:09:31.469,0:09:34.243
אך היו הרבה דברים שהיה צריך לעשות למעני.

0:09:34.243,0:09:38.100
הייתי צריכה עירוי של אמת וחמלה.

0:09:38.100,0:09:43.481
והרופאים והאחיות שטיפלו בו,[br]גם היו צריכים זאת.

0:09:43.481,0:09:48.118
היו צריכים לתת לכולנו ידוני זיהוי[br]ולהפוך אותנו למטופלים באותו היום.

0:09:48.118,0:09:54.939
מוות היא עצירה מוחלטת לחולה[br]השוכב במיטה בבית החולים,

0:09:54.939,0:10:01.065
אך היא רק התחלה איומה [br]לשורדים הנותרים בחדר.

0:10:01.065,0:10:05.256
בתי החולים צריכים לתת טיפול לאנשים אלה,

0:10:05.256,0:10:12.283
כיוון שההשלכות של חוויות מאין אלו,[br]הן איטיות, מכאיבות ורעילות.

0:10:12.283,0:10:17.259
כך שקיפות יכולה לסייע לשורדים.

0:10:17.259,0:10:25.611
וחוויות מאין אלו דורשות שנחזור[br]ונשחזר אותן שוב ושוב.

0:10:25.611,0:10:29.423
והזכרונות הופכים להיות סמיכים וחזקים,

0:10:29.423,0:10:31.984
כמו קפה שחור וסמיך.

0:10:31.984,0:10:37.672
וכמו עודף קפאין,[br]השחזור לא נותן לנו לישון בלילות

0:10:37.672,0:10:40.589
ויכול לגרום לנו להיות חולים.

0:10:40.589,0:10:48.803
וחלקי המראות והזכרונות שיש לנו,[br]

0:10:48.803,0:10:52.258
[br]החלקים שאין להם היגיון ואינם ברורים,

0:10:52.258,0:10:57.421
הופכים להיות חלולים ולכן אנו ממלאים אותם.

0:10:57.421,0:11:06.365
תופעה זו בתרגום חופשי מ"לטינית", נקראת: [br]להמציא זבל... (צחוק)

0:11:06.365,0:11:09.405
תהינו, האם דברים יכלו להיות אחרת

0:11:09.405,0:11:11.308
הרגשנו אשמה.

0:11:11.308,0:11:15.106
אולי אנו נוטים להטיל אשמה במקום הלא ראוי.

0:11:15.106,0:11:18.489
כך שקיפות מבריאה.

0:11:18.489,0:11:20.058
היא מוצאת את האמת.

0:11:20.058,0:11:24.170
והיא יכולה לחסל את הזיהום של אשמה וספק.

0:11:24.170,0:11:30.965
גבריאל טופל בשני בתי חולים שונים,

0:11:30.965,0:11:35.710
הוא נפטר בגלל טעויות שנעשו בשניהם.

0:11:35.710,0:11:40.319
תאונות שאיש לא רצה בהן.

0:11:40.319,0:11:45.165
אך הטיפול שניתן לי לאחר מותו,[br]לא היתה תאונה.

0:11:45.165,0:11:50.782
התגובה לאותן טעויות היתה מאד מכוונת.

0:11:50.782,0:11:56.604
לשניהם היתה ההזדמנות ללמוד [br]ממותו של בני ולהיות שקופים.

0:11:56.604,0:11:59.952
אך רק אחד עשה זאת.

0:11:59.952,0:12:03.994
כך, לשמרות שהייתי מעדיפה שזה לא יהיה כך,

0:12:03.994,0:12:08.347
אני מכירה את שני צידיו של מטבע השקיפות.

0:12:08.347,0:12:12.173
בית החולים האוניברסיטאי לא התחבא[br]

0:12:12.173,0:12:14.783
מאחורי מניפולציות משפטיות ושילח אותי.

0:12:14.783,0:12:21.677
הם למדו, הסבירו ושינו את ההליכים [br]בבית החולים שלהם, כדי להבטיח

0:12:21.677,0:12:25.330
שכל הילדים המטופלים שם, יהיו בטוחים יותר.

0:12:25.330,0:12:31.192
עכשיו, הם מעודדים אותי לשתף את רעיונותיי,

0:12:31.192,0:12:37.557
הם מחשפשים את דעתי [br]והם מעריכים את מה שלמדתי ממותו של גבריאל.

0:12:37.557,0:12:41.943
הם נותנים לי את ההזדמנות [br]לעזור לאנשים.

0:12:41.943,0:12:46.480
דבר זה מגדיל את חייו.

0:12:46.480,0:12:52.455
אך בית החולים האיזורי התעלם ממני.

0:12:52.455,0:13:02.952
בכך ששתקו, הם לא רק השפילו אותי, [br]הם מנעו מגבריאל את הכבוד שלו.

0:13:02.952,0:13:10.943
ולאחר יותר מ-8 שנים, [br]פצע זה רחוק מאד מהחלמה.

0:13:10.943,0:13:18.107
הייתי מקווה שהסיפור שסיפרתי לכם עתה[br]היה נדיר,

0:13:18.107,0:13:21.333
אך הוא איננו.

0:13:21.333,0:13:24.114
טעויות רפואיות הן שכיחות.

0:13:24.114,0:13:26.763
קשה לקבוע את המספרים המדוייקים,

0:13:26.763,0:13:30.385
וזוהי תופעת לוואי נוספת ל"התכחש והגן".

0:13:30.385,0:13:33.006
אך המספר המקובל והמזעזע הוא

0:13:33.006,0:13:35.692
ש- 100,000 איש ימותו השנה בארה"ב,

0:13:35.692,0:13:39.588
מטעויות בנות מניעה.

0:13:39.588,0:13:44.542
זאת אומרת, שהשנה תהיינה [br]100,000 הזדמנויות ללמידה.

0:13:44.542,0:13:49.114
100,000 חיים שאנו צריכים לכבד.

0:13:49.114,0:13:55.070
100,000 הזדמנויות לבחור באמת ובחמלה,

0:13:55.070,0:13:59.550
במקום ב"התכחש והגן".

0:13:59.550,0:14:03.806
אני יודעת שאני מבקשת דבר גדול,

0:14:03.806,0:14:07.486
אני רוצה שינוי תרבותי,

0:14:07.486,0:14:11.103
אולי אני מדברת על מהפכה.

0:14:11.103,0:14:13.969
אני יודעת מה אומרים המתנגדים:

0:14:13.969,0:14:19.376
ששקיפות ברפואה, תהיה רק חגיגה לעורכי הדין,

0:14:19.376,0:14:22.722
חברות הביטוח לעולם לא יסכימו,

0:14:22.722,0:14:30.230
ותשומת הלב של בתי החולים העסוקים ממילא[br]רק תהיה מוסחת עקב כך.

0:14:30.230,0:14:33.295
אך מקרה לאחר מקרה, מחקר לאחר מחקר,

0:14:33.295,0:14:36.572
מראים שהמתנגדים טועים.

0:14:36.572,0:14:42.656
שקיפות ברפואה תחסוך לנו כסף[br]ותגביר את הבטיחות של כולנו.

0:14:42.656,0:14:50.600
שתיהן מטרות ראויות ומכובדות, [br]אך אלה אינן הסיבה לעשות זאת.

0:14:50.600,0:15:05.140
אנו צריכים לעשות זאת, כי ביום [br]מן הימים כולנו נצטרך לענוד ידון זיהוי,

0:15:06.578,0:15:14.401
וכולנו נצטרך את התרופה הטובה [br]של אמת וחמלה.