1
00:00:21,880 --> 00:00:26,786
האחות טלטלה את הכורסה והעירה אותי.

2
00:00:28,680 --> 00:00:32,581
שמעתי קוד "החייאה" והחדר התמלא באנשים.

3
00:00:32,581 --> 00:00:37,288
באותו הרגע ידעתי שהוא איננו!

4
00:00:37,288 --> 00:00:40,211
מילות הרופאים ניסו לתת תקווה,

5
00:00:40,211 --> 00:00:42,840
אך מבטיהם חשפו אותם.

6
00:00:42,840 --> 00:00:47,187
השעות הבאות היו נוראיות.

7
00:00:47,187 --> 00:00:48,576
בני המתוק הפך ל"גופה" מחוברת למכונות.

8
00:00:48,576 --> 00:00:54,425
ישבתי לידו והתחננתי שיחזור אלי.

9
00:00:54,425 --> 00:00:59,256
אך באמת רציתי לברוח.

10
00:00:59,256 --> 00:01:02,224
לא רציתי שדבר מכל זה, אכן יתרחש.

11
00:01:02,224 --> 00:01:06,381
רציתי להתעורר בכורסה הכחולה המכוערת,

12
00:01:06,381 --> 00:01:07,459
עם הנוקשות ואי הנוחות.

13
00:01:07,459 --> 00:01:10,322
ולגלות שהכל היה רק חלום בלהות.

14
00:01:10,322 --> 00:01:16,398
אך זה היה הרבה יותר גרוע מחלום בלהות.

15
00:01:16,398 --> 00:01:18,842
בני בן ה - 20 חודש, נפטר זה עתה,

16
00:01:18,842 --> 00:01:21,375
באחד מבתי החולים המובילים בארה"ב.

17
00:01:21,375 --> 00:01:30,789
ביום חמישי הוא היה חולה 
וביום שלישי הוא נפטר.

18
99:59:59,999 --> 99:59:59,999
באותו הלילה שבו אושפז בבית החולים,


19
99:59:59,999 --> 99:59:59,999
עיגולים עם אלקטרודות הוצמדו 
לחזה הקטן של גבריאל

20
99:59:59,999 --> 99:59:59,999
לנטר את הנשימה ודופק הלב שלו.

21
99:59:59,999 --> 99:59:59,999
בכל תנועה קטנה של גופו
האזעקות נכנסו לפעולה.

22
99:59:59,999 --> 99:59:59,999
והן קולניות!!

23
99:59:59,999 --> 99:59:59,999
בכל פעם שכמעט נרדמנו,
הרעש והדאגה התחילו שוב.

24
99:59:59,999 --> 99:59:59,999
כבר בילינו ימים ולילות ללא שינה 
בבית החולים האיזורי שלנו,

25
99:59:59,999 --> 99:59:59,999
שבו טעו באבחנה שוב ושוב.

26
99:59:59,999 --> 99:59:59,999
אך עתה, היינו בבית חולים
אוניברסיטאי לילדים.

27
99:59:59,999 --> 99:59:59,999
סוף סוף, כאן הרגשתי בטוחה.

28
99:59:59,999 --> 99:59:59,999
ומאד עייפה.

29
99:59:59,999 --> 99:59:59,999
ואני בטוחה שהאחות ראתה כמה הייתי עייפה,
ורצתה לדאוג גם לי.

30
99:59:59,999 --> 99:59:59,999
אז היא עשתה את הדבר ההגיוני,
היא כיבתה את האזעקה של המכונה ליד מיטתו.

31
99:59:59,999 --> 99:59:59,999
ואני הודיתי לה כאשר עשתה זאת.

32
99:59:59,999 --> 99:59:59,999
הייתי אסירת תודה על עצם המחשבה 
על שקט ושינה.

33
99:59:59,999 --> 99:59:59,999
לאחר מכן, רופאים ומנהלנים של 
בית החולים יסבירו ,

34
99:59:59,999 --> 99:59:59,999
שלמעשה, ללא ידיעתה, 
היא עשתה הרבה מעבר לכך.

35
99:59:59,999 --> 99:59:59,999
היא לא רק כיבתה את הרעש בחדר,

36
99:59:59,999 --> 99:59:59,999
היא כיבתה את כל האזעקות, בכל מקום.

37
99:59:59,999 --> 99:59:59,999
בחדרו, בתחנת האחיות ובביפר שלה.

38
99:59:59,999 --> 99:59:59,999
מאוחר יותר, יצרני המוניטורים יסבירו,

39
99:59:59,999 --> 99:59:59,999
שהם לא חשבו שמישהו יטרח ויעבור 
7 מסכים על מנת לכבות את כל האזעקות!

40
99:59:59,999 --> 99:59:59,999
אז הם לא יצרו מנגנון בטיחות שימנע 
מבעדה לעשות זאת.

41
99:59:59,999 --> 99:59:59,999
הם טעו!!

42
99:59:59,999 --> 99:59:59,999
אז כאשר ליבו של גבריאל הפסיק לפעום
לא נשש\מע כל רעש.

43
99:59:59,999 --> 99:59:59,999
רק שקט!

44
99:59:59,999 --> 99:59:59,999
דבר לא העיר אותי,
עד שעברו מספר דקות,

45
99:59:59,999 --> 99:59:59,999
והעירו אותי בטלטול, והחדר התמלא
באנשים ובפאניקה.

46
99:59:59,999 --> 99:59:59,999
תארו לעצמכם שאתם אותה האחות
ואתם הייתם עושים את מה שהיא עשתה.

47
99:59:59,999 --> 99:59:59,999
אתה עושה את העבודה שלך,
עבודה תובענית וחשובה,

48
99:59:59,999 --> 99:59:59,999
ואתה עושה משהו שגורם למישהו למות.

49
99:59:59,999 --> 99:59:59,999
ילד יפה מת, מפני שאתה חושב 
שאתה עושה מעשה טוב.

50
99:59:59,999 --> 99:59:59,999
ואז, מסתיימת המשמרת ואתה 
צריך להביט בעיני אימו ולהגיד לה שלום.

51
99:59:59,999 --> 99:59:59,999
וביום שלמחרת, מצפים ממך לחזור לעבודה
ולהמשיך במשימות שלך

52
99:59:59,999 --> 99:59:59,999
ולקוות ששום דבר נוראי לא יקרה שוב.

53
99:59:59,999 --> 99:59:59,999
אני מעולם לא הייתי יכולה לעשות עבודה זו!

54
99:59:59,999 --> 99:59:59,999
אני לא כל כך נהדרת!

55
99:59:59,999 --> 99:59:59,999
תגובתי למה שקרה לגבריאל
איננה ייחודית.

56
99:59:59,999 --> 99:59:59,999
כמו רוב האנשים שחוו טעויות בטיפול רפואי,

57
99:59:59,999 --> 99:59:59,999
אנו רוצים שלושה דברים:

58
99:59:59,999 --> 99:59:59,999
אנו רוצים הסבר כן ושקוף על האירועים,

59
99:59:59,999 --> 99:59:59,999
אנו רוצים התנצלות מלאה,

60
99:59:59,999 --> 99:59:59,999
ואנו רוצים לדעת ולראות 
שנעשו שינויים להבטיח

61
99:59:59,999 --> 99:59:59,999
שמה שקרה לנו, לא יקרה לעולם
למישהו אחר.

62
99:59:59,999 --> 99:59:59,999
בניגוד למה שאנו רואים כל ערב
בתוכניות דרמה על בתי משפט,

63
99:59:59,999 --> 99:59:59,999
אנשים לא מיד מחפשים עורכי דין.

64
99:59:59,999 --> 99:59:59,999
אנחנו רוצים תשובות, לא כסף.

65
99:59:59,999 --> 99:59:59,999
אנשים שוכרים עורכי דין,
כיוון שהם מרגישים מרומים ונטושים.

66
99:59:59,999 --> 99:59:59,999
זהו הפיתרון האחרון, 
הוא סוחט מבחינה רגשית וכלכלית,

67
99:59:59,999 --> 99:59:59,999
ואף אחד מאיתנו לא רוצה להגיע לזה.

68
99:59:59,999 --> 99:59:59,999
הדבר הוא, כולנו עושים טעויות!

69
99:59:59,999 --> 99:59:59,999
אך לרובינו, התוצאות מזעריות.

70
99:59:59,999 --> 99:59:59,999
אם אני לא לוחצת על כפתור
"שלח" בחשבון הבנק המקוון שלי,

71
99:59:59,999 --> 99:59:59,999
התשלום לחברת החשמל מתעכב 
ואני מקבלת קנס.

72
99:59:59,999 --> 99:59:59,999
אני שוכחת שהבת שלי מסיימת מוקדם 
ביום רביעי,

73
99:59:59,999 --> 99:59:59,999
אני מאחרת לאסוף אותה והיא מתעצבנת. 
אנחנו כבר רגילים לזה.

74
99:59:59,999 --> 99:59:59,999
כולנו יודעים, שחברת החשמל 
לא מצפה ממני להרבה.

75
99:59:59,999 --> 99:59:59,999
ואני מקווה שהבת שלי יודעת
שלמרות שאני מאחרת,

76
99:59:59,999 --> 99:59:59,999
היא גם יודעת שאני תמיד אגיע.

77
99:59:59,999 --> 99:59:59,999
אבל אנחנו מצפים להרבה יותר
מכך מאנשי רפואה.

78
99:59:59,999 --> 99:59:59,999
אנו נותנים בהם אמון עם הדברים
שאנו הכי מוקירים,

79
99:59:59,999 --> 99:59:59,999
חיינו וחיי אהובינו.

80
99:59:59,999 --> 99:59:59,999
ואז, אנו מצפים לשלמות
בלתי אפשרית.

81
99:59:59,999 --> 99:59:59,999
אנו רוצים את היסודות האנושיים
כאשר משמעותם היא חסד וחמלה,

82
99:59:59,999 --> 99:59:59,999
כמו האחות שניסתה לתת לנו
כמה שעות של שינה.

83
99:59:59,999 --> 99:59:59,999
אך אנו מתכחשים להם, כאשר 
המשמעות היא כישלון אפשרי.

84
99:59:59,999 --> 99:59:59,999
לעולם, לא נוכל לקבל 
את שני הדברים.

85
99:59:59,999 --> 99:59:59,999
ביום שלאחר מותו של גבריאל,

86
99:59:59,999 --> 99:59:59,999
האחות עזבה את בית החולים לתמיד.

87
99:59:59,999 --> 99:59:59,999
אני מקווה שלא פיטרו אותה.

88
99:59:59,999 --> 99:59:59,999
מבחינה משפטית, אסור לספר לי זאת,

89
99:59:59,999 --> 99:59:59,999
אבל אני יודעת שהיא מעולם
לא שבה לבית החולים לילדים הזה.

90
99:59:59,999 --> 99:59:59,999
אני מבינה זאת,
גם אני לא הייתי יכולה לחזור לשם.

91
99:59:59,999 --> 99:59:59,999
ואחד מהנוירורכירורגים לילדים 
שטיפל בגבריאל,

92
99:59:59,999 --> 99:59:59,999
הפסיק לאחר מכן לעבוד כרופא, בכלל.

93
99:59:59,999 --> 99:59:59,999
כל המומחיות והחכמה והניסיון שלהם,
כבר לא עוזרים לילדים.

94
99:59:59,999 --> 99:59:59,999
זוהי טרגדיה נוספת ועוד כשל מערכתי.

95
99:59:59,999 --> 99:59:59,999
למרבה הצער, מנהלני בתי חולים

96
99:59:59,999 --> 99:59:59,999
לא נוטים להגיב לטעויות רפואיות 
בפתיחות ושקיפות.

97
99:59:59,999 --> 99:59:59,999
הם מגיבים בצורה המשפטית של
הילחם או ברח (Fight or Flight),

98
99:59:59,999 --> 99:59:59,999
התכחש והגן!

99
99:59:59,999 --> 99:59:59,999
כלומר, תוריד את הראש, תשתוק
ותן לעורכי הדין לטפל בכל.

100
99:59:59,999 --> 99:59:59,999
זוהי תגובה מאד מסוכנת ויקרה
והיא צריכה להדאיג את כולנו.

101
99:59:59,999 --> 99:59:59,999
זה היה הכי קל למנהלני בית החולים 
האוניברסיטאי,

102
99:59:59,999 --> 99:59:59,999
להאשים את האחות, לפטר אותה
ולהניח שבכך נפתרה הבעיה,

103
99:59:59,999 --> 99:59:59,999
כיוון שהתפוח הרקוב כבר איננו.

104
99:59:59,999 --> 99:59:59,999
זו היתה התנהגות טיפוסית של 
התכחש והגן, להתעלם משאלותיי.

105
99:59:59,999 --> 99:59:59,999
להשתתק ולקוות שלא אוכל לאסוף את
מחשבותיי מספיק בכדי להגיש תביעה.

106
99:59:59,999 --> 99:59:59,999
זה היה הימור בטוח.

107
99:59:59,999 --> 99:59:59,999
אך הם לא נהגו כך,

108
99:59:59,999 --> 99:59:59,999
הם לא ניצלו את הפגיעות שלי.

109
99:59:59,999 --> 99:59:59,999
במקום זאת, הם חקרו, הסבירו
נטלו אחריות והתנצלו.

110
99:59:59,999 --> 99:59:59,999
ואז שאלו אותי, מה עוד הם יכולים לעשות.

111
99:59:59,999 --> 99:59:59,999
זה עשה את כל ההבדל!

112
99:59:59,999 --> 99:59:59,999
שקיפות ברפואה יכולה לסייע 
בהבראת מערכת הבריאות שלנו.

113
99:59:59,999 --> 99:59:59,999
וכולנו יודעים שהיא זקוקה להרבה סיוע.

114
99:59:59,999 --> 99:59:59,999
אם אנו פתוחים ואמיתיים כאשר 
קורה הבלתי צפוי,

115
99:59:59,999 --> 99:59:59,999
נוכל ללמוד משגיאותינו, 
למצוא את הכשלים המערכתיים הקטלניים,

116
99:59:59,999 --> 99:59:59,999
ונוכל לנקוט בפעולות לתיקון.

117
99:59:59,999 --> 99:59:59,999
לאחר שבית החולים האונברסיטאי
חקר את מותו של גבריאל,

118
99:59:59,999 --> 99:59:59,999
והכשל במוניטורים התגלה,

119
99:59:59,999 --> 99:59:59,999
כל בתי החולים האחרים שהשתמשו 
באותה מערכת קיבלו התראה על הכשל.

120
99:59:59,999 --> 99:59:59,999
אולי זה עזר למישהו אחר.

121
99:59:59,999 --> 99:59:59,999
לעולם לא אדע.

122
99:59:59,999 --> 99:59:59,999
אך זה עדיין מנחם אותי עכשיו.

123
99:59:59,999 --> 99:59:59,999
לאחר מותו, ידון הזיהוי הקטן שעל פרק כף ידו


124
99:59:59,999 --> 99:59:59,999
היה צריך לעבור פרק כף ידי.

125
99:59:59,999 --> 99:59:59,999
לא היה יותר במה לעזור לו,

126
99:59:59,999 --> 99:59:59,999
אך היו הרבה דברים שהיה צריך לעשות למעני.

127
99:59:59,999 --> 99:59:59,999
הייתי צריכה עירוי של אמת וחמלה.

128
99:59:59,999 --> 99:59:59,999
והרופאים והאחיות שטיפלו בו,
גם היו צריכים זאת.

129
99:59:59,999 --> 99:59:59,999
היו צריכים לתת לכולנו ידוני זיהוי
ולהפוך אותנו למטופלים באותו היום.

130
99:59:59,999 --> 99:59:59,999
מוות היא עצירה מוחלטת לחולה
השוכב במיטה בבית החולים,

131
99:59:59,999 --> 99:59:59,999
אך היא רק התחלה איומה 
לשורדים הנותרים בחדר.

132
99:59:59,999 --> 99:59:59,999
בתי החולים צריכים לתת טיפול לאנשים אלה,

133
99:59:59,999 --> 99:59:59,999
כיוון שההשלכות של חוויות מאין אלו,
הן איטיות, מכאיבות ורעילות.

134
99:59:59,999 --> 99:59:59,999
כך שקיפות יכולה לסייע לשורדים.

135
99:59:59,999 --> 99:59:59,999
וחוויות מאין אלו דורשות שנחזור
ונשחזר אותן שוב ושוב.

136
99:59:59,999 --> 99:59:59,999
והזכרונות הופכים להיות סמיכים וחזקים,

137
99:59:59,999 --> 99:59:59,999
כמו קפה שחור וסמיך.

138
99:59:59,999 --> 99:59:59,999
וכמו עודף קפאין,
השחזור לא נותן לנו לישון בלילות

139
99:59:59,999 --> 99:59:59,999
ויכול לגרום לנו להיות חולים.

140
99:59:59,999 --> 99:59:59,999
וחלקי המראות והזכרונות שיש לנו,


141
99:59:59,999 --> 99:59:59,999

החלקים שאין להם היגיון ואינם ברורים,

142
99:59:59,999 --> 99:59:59,999
הופכים להיות חלולים ולכן אנו ממלאים אותם.

143
99:59:59,999 --> 99:59:59,999
תופעה זו בתרגום חופשי מ"לטינית", נקראת: 
להמציא זבל... (צחוק)

144
99:59:59,999 --> 99:59:59,999
תהינו, האם דברים יכלו להיות אחרת

145
99:59:59,999 --> 99:59:59,999
הרגשנו אשמה.

146
99:59:59,999 --> 99:59:59,999
אולי אנו נוטים להטיל אשמה במקום הלא ראוי.

147
99:59:59,999 --> 99:59:59,999
כך שקיפות מבריאה.

148
99:59:59,999 --> 99:59:59,999
היא מוצאת את האמת.

149
99:59:59,999 --> 99:59:59,999
והיא יכולה לחסל את הזיהום של אשמה וספק.

150
99:59:59,999 --> 99:59:59,999
גבריאל טופל בשני בתי חולים שונים,

151
99:59:59,999 --> 99:59:59,999
הוא נפטר בגלל טעויות שנעשו בשניהם.

152
99:59:59,999 --> 99:59:59,999
תאונות שאיש לא רצה בהן.

153
99:59:59,999 --> 99:59:59,999
אך הטיפול שניתן לי לאחר מותו,
לא היתה תאונה.

154
99:59:59,999 --> 99:59:59,999
התגובה לאותן טעויות היתה מאד מכוונת.

155
99:59:59,999 --> 99:59:59,999
לשניהם היתה ההזדמנות ללמוד 
ממותו של בני ולהיות שקופים.

156
99:59:59,999 --> 99:59:59,999
אך רק אחד עשה זאת.

157
99:59:59,999 --> 99:59:59,999
כך, לשמרות שהייתי מעדיפה שזה לא היה כך,

158
99:59:59,999 --> 99:59:59,999
אני מכירה את שני צידיו של מטבע השקיפות.

159
99:59:59,999 --> 99:59:59,999
בית החולים האוניברסיטאי לא התחבא


160
99:59:59,999 --> 99:59:59,999
מאחורי מניפולציות משפטיות ושילח אותי.

161
99:59:59,999 --> 99:59:59,999
הם למדו, הסבירו ושינו את ההליכים 
בבית החולים שלהם, כדי להבטיח

162
99:59:59,999 --> 99:59:59,999
שכל הילדים המטופלים שם, יהיו בטוחים יותר.

163
99:59:59,999 --> 99:59:59,999
עכשיו, הם מעודדים אותי לשתף את רעיונותיי,

164
99:59:59,999 --> 99:59:59,999
הם מחשפשים את דעתי 
והם מעריכים את מה שלמדתי ממותו של גבריאל.

165
99:59:59,999 --> 99:59:59,999
הם נותנים לי את ההזדמנות 
לעזור לאנשים.

166
99:59:59,999 --> 99:59:59,999
דבר זה מגדיל את חייו.

167
99:59:59,999 --> 99:59:59,999
אך בית החולים האיזורי התעלם ממני.

168
99:59:59,999 --> 99:59:59,999
בכך ששתקו, הם לא רק השפילו אותי, 
הם מנעו מגבריאל את הכבוד שלו.

169
99:59:59,999 --> 99:59:59,999
ולאחר יותר מ-8 שנים, 
פצע זה רחוק מאד מהחלמה.

170
99:59:59,999 --> 99:59:59,999
הייתי מקווה שהסיפור שסיפרתי לכם עתה
היה נדיר,

171
99:59:59,999 --> 99:59:59,999
אך הוא איננו.

172
99:59:59,999 --> 99:59:59,999
טעויות רפואיות הן שכיחות.

173
99:59:59,999 --> 99:59:59,999
קשה לקבוע את המספרים המדוייקים,

174
99:59:59,999 --> 99:59:59,999
וזוהי תופעת לוואי נוספת ל"התכחש והגן".

175
99:59:59,999 --> 99:59:59,999
אך המספר המקובל והמזעזע הוא

176
99:59:59,999 --> 99:59:59,999
ש- 100,000 איש ימותו השנה בארה"ב,

177
99:59:59,999 --> 99:59:59,999
מטעויות בנות מניעה.

178
99:59:59,999 --> 99:59:59,999
זאת אומרת, שהשנה תהיינה 
100,000 הזדמנויות ללמידה.

179
99:59:59,999 --> 99:59:59,999
100,000 חיים שאנו צריכים לכבד.

180
99:59:59,999 --> 99:59:59,999
100,000 הזדמנויות לבחור באמת ובחמלה,

181
99:59:59,999 --> 99:59:59,999
במקום ב"התכחש והגן".

182
99:59:59,999 --> 99:59:59,999
אני יודעת שאני מבקשת דבר גדול,

183
99:59:59,999 --> 99:59:59,999
אני רוצה שינוי תרבותי,

184
99:59:59,999 --> 99:59:59,999
אולי אני מדברת על מהפכה.

185
99:59:59,999 --> 99:59:59,999
אני יודעת מה אומרים המתנגדים:

186
99:59:59,999 --> 99:59:59,999
ששקיפות ברפואה, תהיה רק חגיגה לעורכי הדין,

187
99:59:59,999 --> 99:59:59,999
חברות הביטוח לעולם לא יסכימו,

188
99:59:59,999 --> 99:59:59,999
ותשומת הלב של בתי החולים העסוקים ממילא
רק תהיה מוסחת עקב כך.

189
99:59:59,999 --> 99:59:59,999
אך מקרה לאחר מקרה, מחקר לאחר מחקר,

190
99:59:59,999 --> 99:59:59,999
מראים שהמתנגדים טועים.

191
99:59:59,999 --> 99:59:59,999
שקיפות ברפואה תחסוך לנו כסף
ותגביר את הבטיחות של כולנו.

192
99:59:59,999 --> 99:59:59,999
שתיהן מטרות ראויות ומכובדות, 
אך אלה אינן הסיבה לעשות זאת.

193
99:59:59,999 --> 99:59:59,999
אנו צריכים לעשות זאת, כי ביום 
מן הימים כולנו נצטרך לענוד ידון זיהוי,

194
99:59:59,999 --> 99:59:59,999
וכולנו נצטרך את התרופה הטובה 
של אמת וחמלה.

195
99:59:59,999 --> 99:59:59,999
תודה רבה.