WEBVTT

99:59:59.999 --> 99:59:59.999
האחות טלטלה את הכורסה והעירה אותי.

99:59:59.999 --> 99:59:59.999
שמעתי קוד "החייאה" והחדר התמלא באנשים.

99:59:59.999 --> 99:59:59.999
באותו הרגע ידעתי שהוא איננו!

99:59:59.999 --> 99:59:59.999
מילות הרופאים ניסו לתת תקווה,

99:59:59.999 --> 99:59:59.999
אך מבטיהם חשפו אותם.

99:59:59.999 --> 99:59:59.999
השעות הבאות היו נוראיות.

99:59:59.999 --> 99:59:59.999
בני המתוק הפך ל"גופה" מחוברת למכונות.

99:59:59.999 --> 99:59:59.999
ישבתי לידו והתחננתי שיחזור אלי.

99:59:59.999 --> 99:59:59.999
אך באמת רציתי לברוח.

99:59:59.999 --> 99:59:59.999
לא רציתי שדבר מכל זה, אכן יתרחש.

99:59:59.999 --> 99:59:59.999
רציתי להתעורר בכורסה הכחולה המכוערת,

99:59:59.999 --> 99:59:59.999
עם הנוקשות ואי הנוחות.

99:59:59.999 --> 99:59:59.999
ולגלות שהכל היה רק חלום בלהות.

99:59:59.999 --> 99:59:59.999
אך זה היה הרבה יותר גרוע מחלום בלהות.

99:59:59.999 --> 99:59:59.999
בני בן ה - 20 חודש, נפטר זה עתה,

99:59:59.999 --> 99:59:59.999
באחד מבתי החולים המובילים בארה"ב.

99:59:59.999 --> 99:59:59.999
היום חמישי הוא היה חולה 
וביום שלישי הוא נפטר.

99:59:59.999 --> 99:59:59.999
באותו הלילה שבו אושפז בבית החולים,


99:59:59.999 --> 99:59:59.999
עיגולים עם אלקטרודות הוצמדו 
לחזה הקטן של גבריאל

99:59:59.999 --> 99:59:59.999
לנטר את הנשימה ודופק הלב שלו.

99:59:59.999 --> 99:59:59.999
בכל תנועה קטנה של גופו
האזעקות נכנסו לפעולה.

99:59:59.999 --> 99:59:59.999
והן קולניות!!

99:59:59.999 --> 99:59:59.999
בכל פעם שכמעט נרדמנו,
הרעש והדאגה התחילו שוב.

99:59:59.999 --> 99:59:59.999
כבר בילינו ימים ולילות ללא שינה 
בבית החולים האיזורי שלנו,

99:59:59.999 --> 99:59:59.999
שבו טעו באבחנה שוב ושוב.

99:59:59.999 --> 99:59:59.999
אך עתה, היינו בבית חולים
אוניברסיטאי לילדים.

99:59:59.999 --> 99:59:59.999
סוף סוף, כאן הרגשתי בטוחה.

99:59:59.999 --> 99:59:59.999
ומאד עייפה.

99:59:59.999 --> 99:59:59.999
ואני בטוחה שהאחות ראתה כמה הייתי עייפה,
ורצתה לדאוג גם לי.

99:59:59.999 --> 99:59:59.999
אז היא עשתה את הדבר ההגיוני,
היא כיבתה את האזעקה של המכונה ליד מיטתו.

99:59:59.999 --> 99:59:59.999
ואני הודיתי לה כאשר עשתה זאת.

99:59:59.999 --> 99:59:59.999
הייתי אסירת תודה על עצם המחשבה 
על שקט ושינה.

99:59:59.999 --> 99:59:59.999
לאחר מכן, רופאים ומנהלנים של 
בית החולים יסבירו ,

99:59:59.999 --> 99:59:59.999
שלמעשה, ללא ידיעתה, 
היא עשתה הרבה מעבר לכך.

99:59:59.999 --> 99:59:59.999
היא לא רק כיבתה את הרעש בחדר,

99:59:59.999 --> 99:59:59.999
היא כיבתה את כל האזעקות, בכל מקום.

99:59:59.999 --> 99:59:59.999
בחדרו, בתחנת האחיות ובביפר שלה.

99:59:59.999 --> 99:59:59.999
מאוחר יותר, יצרני המוניטורים יסבירו,

99:59:59.999 --> 99:59:59.999
שהם לא חשבו שמישהו יטרח ויעבור 
7 מסכים על מנת לכבות את כל האזעקות!

99:59:59.999 --> 99:59:59.999
אז הם לא יצרו מנגנון בטיחות שימנע 
מבעדה לעשות זאת.

99:59:59.999 --> 99:59:59.999
הם טעו!!

99:59:59.999 --> 99:59:59.999
אז כאשר ליבו של גבריאל הפסיק לפעום
לא נשש\מע כל רעש.

99:59:59.999 --> 99:59:59.999
רק שקט!

99:59:59.999 --> 99:59:59.999
דבר לא העיר אותי,
עד שעברו מספר דקות,

99:59:59.999 --> 99:59:59.999
והעירו אותי בטלטול, והחדר התמלא
באנשים ובפאניקה.

99:59:59.999 --> 99:59:59.999
תארו לעצמכם שאתם אותה האחות
ואתם הייתם עושים את מה שהיא עשתה.

99:59:59.999 --> 99:59:59.999
אתה עושה את העבודה שלך,
עבודה תובענית וחשובה,

99:59:59.999 --> 99:59:59.999
ואתה עושה משהו שגורם למישהו למות.

99:59:59.999 --> 99:59:59.999
ילד יפה מת, מפני שאתה חושב 
שאתה עושה מעשה טוב.

99:59:59.999 --> 99:59:59.999
ואז, מסתיימת המשמרת ואתה 
צריך להביט בעיני אימו ולהגיד לה שלום.

99:59:59.999 --> 99:59:59.999
וביום שלמחרת, מצפים ממך לחזור לעבודה
ולהמשיך במשימות שלך

99:59:59.999 --> 99:59:59.999
ולקוות ששום דבר נוראי לא יקרה שוב.

99:59:59.999 --> 99:59:59.999
אני מעולם לא הייתי יכולה לעשות עבודה זו!

99:59:59.999 --> 99:59:59.999
אני לא כל כך נהדרת!

99:59:59.999 --> 99:59:59.999
תגובתי למה שקרה לגבריאל
איננה ייחודית.

99:59:59.999 --> 99:59:59.999
כמו רוב האנשים שחוו טעויות בטיפול רפואי,

99:59:59.999 --> 99:59:59.999
אנו רוצים שלושה דברים:

99:59:59.999 --> 99:59:59.999
אנו רוצים הסבר כן ושקוף על האירועים,

99:59:59.999 --> 99:59:59.999
אנו רוצים התנצלות מלאה,

99:59:59.999 --> 99:59:59.999
ואנו רוצים לדעת ולראות 
שנעשו שינויים להבטיח

99:59:59.999 --> 99:59:59.999
שמה שקרה לנו, לא יקרה לעולם
למישהו אחר.

99:59:59.999 --> 99:59:59.999
בניגוד למה שאנו רואים כל ערב
בתוכניות דרמה על בתי משפט,

99:59:59.999 --> 99:59:59.999
אנשים לא מיד מחפשים עורכי דין.

99:59:59.999 --> 99:59:59.999
אנחנו רוצים תשובות, לא כסף.

99:59:59.999 --> 99:59:59.999
אנשים שוכרים עורכי דין,
כיוון שהם מרגישים מרומים ונטושים.

99:59:59.999 --> 99:59:59.999
זהו הפיתרון האחרון, 
הוא סוחט מבחינה רגשית וכלכלית,

99:59:59.999 --> 99:59:59.999
ואף אחד מאיתנו לא רוצה להגיע לזה.

99:59:59.999 --> 99:59:59.999
הדבר הוא, כולנו עושים טעויות!

99:59:59.999 --> 99:59:59.999
אך לרובינו, התוצאות מזעריות.

99:59:59.999 --> 99:59:59.999
אם אני לא לוחצת על כפתור
"שלח" בחשבון הבנק המקוון שלי,

99:59:59.999 --> 99:59:59.999
התשלום לחברת החשמל מתעכב 
ואני מקבלת קנס.

99:59:59.999 --> 99:59:59.999
אני שוכחת שהבת שלי מסיימת מוקדם 
ביום רביעי,

99:59:59.999 --> 99:59:59.999
אני מאחרת לאסוף אותה והיא מתעצבנת. 
אנחנו כבר רגילים לזה.

99:59:59.999 --> 99:59:59.999
כולנו יודעים, שחברת החשמל 
לא מצפה ממני להרבה.

99:59:59.999 --> 99:59:59.999
ואני מקווה שהבת שלי יודעת
שלמרות שאני מאחרת,

99:59:59.999 --> 99:59:59.999
היא גם יודעת שאני תמיד אגיע.

99:59:59.999 --> 99:59:59.999
אבל אנחנו מצפים להרבה יותר
מכך מאנשי רפואה.

99:59:59.999 --> 99:59:59.999
אנו נותנים בהם אמון עם הדברים
שאנו הכי מוקירים,

99:59:59.999 --> 99:59:59.999
חיינו וחיי אהובינו.

99:59:59.999 --> 99:59:59.999
ואז, אנו מצפים לשלמות
בלתי אפשרית.

99:59:59.999 --> 99:59:59.999
אנו רוצים את היסודות האנושיים
כאשר משמעותם היא חסד וחמלה,

99:59:59.999 --> 99:59:59.999
כמו האחות שניסתה לתת לנו
כמה שעות של שינה.

99:59:59.999 --> 99:59:59.999
אך אנו מתכחשים להם, כאשר 
המשמעות היא כישלון אפשרי.

99:59:59.999 --> 99:59:59.999
לעולם, לא נוכל לקבל 
את שני הדברים.

99:59:59.999 --> 99:59:59.999
ביום שלאחר מותו של גבריאל,

99:59:59.999 --> 99:59:59.999
האחות עזבה את בית החולים לתמיד.

99:59:59.999 --> 99:59:59.999
אני מקווה שלא פיטרו אותה.

99:59:59.999 --> 99:59:59.999
מבחינה משפטית, אסור לספר לי זאת,

99:59:59.999 --> 99:59:59.999
אבל אני יודעת שהיא מעולם
לא שבה לבית החולים לילדים הזה.

99:59:59.999 --> 99:59:59.999
אני מבינה זאת,
גם אני לא הייתי יכולה לחזור לשם.

99:59:59.999 --> 99:59:59.999
ואחד מהנוירורכירורגים לילדים 
שטיפל בגבריאל,

99:59:59.999 --> 99:59:59.999
הפסיק לאחר מכן לעבוד כרופא, בכלל.

99:59:59.999 --> 99:59:59.999
כל המומחיות והחכמה והניסיון שלהם,
כבר לא עוזרים לילדים.

99:59:59.999 --> 99:59:59.999
זוהי טרגדיה נוספת ועוד כשל מערכתי.

99:59:59.999 --> 99:59:59.999
למרבה הצער, מנהלני בתי חולים

99:59:59.999 --> 99:59:59.999
לא נוטים להגיב לטעויות רפואיות 
בפתיחות ושקיפות.

99:59:59.999 --> 99:59:59.999
הם מגיבים בצורה המשפטית של
הילחם או ברח (Fight or Flight),

99:59:59.999 --> 99:59:59.999
התכחש והגן!

99:59:59.999 --> 99:59:59.999
כלומר, תוריד את הראש, תשתוק
ותן לעורכי הדין לטפל בכל.

99:59:59.999 --> 99:59:59.999
זוהי תגובה מאד מסוכנת ויקרה
והיא צריכה להדאיג את כולנו.

99:59:59.999 --> 99:59:59.999
זה היה הכי קל למנהלני בית החולים 
האוניברסיטאי,

99:59:59.999 --> 99:59:59.999
להאשים את האחות, לפטר אותה
ולהניח שבכך נפתרה הבעיה,

99:59:59.999 --> 99:59:59.999
כיוון שהתפוח הרקוב כבר איננו.

99:59:59.999 --> 99:59:59.999
זו היתה התנהגות טיפוסית של 
התכחש והגן, להתעלם משאלותיי.

99:59:59.999 --> 99:59:59.999
להשתתק ולקוות שלא אוכל לאסוף את
מחשבותיי מספיק בכדי להגיש תביעה.

99:59:59.999 --> 99:59:59.999
זה היה הימור בטוח.

99:59:59.999 --> 99:59:59.999
אך הם לא נהגו כך,

99:59:59.999 --> 99:59:59.999
הם לא ניצלו את הפגיעות שלי.

99:59:59.999 --> 99:59:59.999
במקום זאת, הם חקרו, הסבירו
נטלו אחריות והתנצלו.

99:59:59.999 --> 99:59:59.999
ואז שאלו אותי מה