האחות טלטלה את הכורסה והעירה אותי.
שמעתי קוד "החייאה" והחדר התמלא באנשים.
באותו הרגע ידעתי שהוא איננו!
מילות הרופאים ניסו לתת תקווה,
אך מבטיהם חשפו אותם.
השעות הבאות היו נוראיות.
בני המתוק הפך ל"גופה" מחוברת למכונות.
ישבתי לידו והתחננתי שיחזור אלי.
אך באמת רציתי לברוח.
לא רציתי שדבר מכל זה, אכן יתרחש.
רציתי להתעורר בכורסה הכחולה המכוערת,
עם הנוקשות ואי הנוחות.
ולגלות שהכל היה רק חלום בלהות.
אך זה היה הרבה יותר גרוע מחלום בלהות.
בני בן ה - 20 חודש, נפטר זה עתה,
באחד מבתי החולים המובילים בארה"ב.
היום חמישי הוא היה חולה וביום שלישי הוא נפטר.
באותו הלילה שבו אושפז בבית החולים,
עיגולים עם אלקטרודות הוצמדו לחזה הקטן של גבריאל
לנטר את הנשימה ודופק הלב שלו.
בכל תנועה קטנה של גופו האזעקות נכנסו לפעולה.
והן קולניות!!
בכל פעם שכמעט נרדמנו, הרעש והדאגה התחילו שוב.
כבר בילינו ימים ולילות ללא שינה בבית החולים האיזורי שלנו,
שבו טעו באבחנה שוב ושוב.
אך עתה, היינו בבית חולים אוניברסיטאי לילדים.
סוף סוף, כאן הרגשתי בטוחה.
ומאד עייפה.
ואני בטוחה שהאחות ראתה כמה הייתי עייפה, ורצתה לדאוג גם לי.
אז היא עשתה את הדבר ההגיוני, היא כיבתה את האזעקה של המכונה ליד מיטתו.
ואני הודיתי לה כאשר עשתה זאת.
הייתי אסירת תודה על עצם המחשבה על שקט ושינה.
לאחר מכן, רופאים ומנהלנים של בית החולים יסבירו ,
שלמעשה, ללא ידיעתה, היא עשתה הרבה מעבר לכך.
היא לא רק כיבתה את הרעש בחדר,
היא כיבתה את כל האזעקות, בכל מקום.
בחדרו, בתחנת האחיות ובביפר שלה.
מאוחר יותר, יצרני המוניטורים יסבירו,
שהם לא חשבו שמישהו יטרח ויעבור 7 מסכים על מנת לכבות את כל האזעקות!
אז הם לא יצרו מנגנון בטיחות שימנע מבעדה לעשות זאת.
הם טעו!!
אז כאשר ליבו של גבריאל הפסיק לפעום לא נשש\מע כל רעש.
רק שקט!
דבר לא העיר אותי, עד שעברו מספר דקות,
והעירו אותי בטלטול, והחדר התמלא באנשים ובפאניקה.
תארו לעצמכם שאתם אותה האחות ואתם הייתם עושים את מה שהיא עשתה.
אתה עושה את העבודה שלך, עבודה תובענית וחשובה,
ואתה עושה משהו שגורם למישהו למות.
ילד יפה מת, מפני שאתה חושב שאתה עושה מעשה טוב.
ואז, מסתיימת המשמרת ואתה צריך להביט בעיני אימו ולהגיד לה שלום.
וביום שלמחרת, מצפים ממך לחזור לעבודה ולהמשיך במשימות שלך
ולקוות ששום דבר נוראי לא יקרה שוב.
אני מעולם לא הייתי יכולה לעשות עבודה זו!
אני לא כל כך נהדרת!
תגובתי למה שקרה לגבריאל איננה ייחודית.
כמו רוב האנשים שחוו טעויות בטיפול רפואי,
אנו רוצים שלושה דברים:
אנו רוצים הסבר כן ושקוף על האירועים,
אנו רוצים התנצלות מלאה,
ואנו רוצים לדעת ולראות שנעשו שינויים להבטיח
שמה שקרה לנו, לא יקרה לעולם למישהו אחר.
בניגוד למה שאנו רואים כל ערב בתוכניות דרמה על בתי משפט,
אנשים לא מיד מחפשים עורכי דין.
אנחנו רוצים תשובות, לא כסף.
אנשים שוכרים עורכי דין, כיוון שהם מרגישים מרומים ונטושים.
זהו הפיתרון האחרון, הוא סוחט מבחינה רגשית וכלכלית,
ואף אחד מאיתנו לא רוצה להגיע לזה.
הדבר הוא, כולנו עושים טעויות!
אך לרובינו, התוצאות מזעריות.
אם אני לא לוחצת על כפתור "שלח" בחשבון הבנק המקוון שלי,
התשלום לחברת החשמל מתעכב ואני מקבלת קנס.
אני שוכחת שהבת שלי מסיימת מוקדם ביום רביעי,
אני מאחרת לאסוף אותה והיא מתעצבנת. אנחנו כבר רגילים לזה.
כולנו יודעים, שחברת החשמל לא מצפה ממני להרבה.
ואני מקווה שהבת שלי יודעת שלמרות שאני מאחרת,
היא גם יודעת שאני תמיד אגיע.
אבל אנחנו מצפים להרבה יותר מכך מאנשי רפואה.
אנו נותנים בהם אמון עם הדברים שאנו הכי מוקירים,
חיינו וחיי אהובינו.
ואז, אנו מצפים לשלמות בלתי אפשרית.
אנו רוצים את היסודות האנושיים כאשר משמעותם היא חסד וחמלה,
כמו האחות שניסתה לתת לנו כמה שעות של שינה.
אך אנו מתכחשים להם, כאשר המשמעות היא כישלון אפשרי.
לעולם, לא נוכל לקבל את שני הדברים.
ביום שלאחר מותו של גבריאל,
האחות עזבה את בית החולים לתמיד.
אני מקווה שלא פיטרו אותה.
מבחינה משפטית, אסור לספר לי זאת,
אבל אני יודעת שהיא מעולם לא שבה לבית החולים לילדים הזה.
אני מבינה זאת, גם אני לא הייתי יכולה לחזור לשם.
ואחד מהנוירורכירורגים לילדים שטיפל בגבריאל,
הפסיק לאחר מכן לעבוד כרופא, בכלל.
כל המומחיות והחכמה והניסיון שלהם, כבר לא עוזרים לילדים.
זוהי טרגדיה נוספת ועוד כשל מערכתי.
למרבה הצער, מנהלני בתי חולים
לא נוטים להגיב לטעויות רפואיות בפתיחות ושקיפות.
הם מגיבים בצורה המשפטית של הילחם או ברח (Fight or Flight),
התכחש והגן!
כלומר, תוריד את הראש, תשתוק ותן לעורכי הדין לטפל בכל.
זוהי תגובה מאד מסוכנת ויקרה והיא צריכה להדאיג את כולנו.
זה היה הכי קל למנהלני בית החולים האוניברסיטאי,
להאשים את האחות, לפטר אותה ולהניח שבכך נפתרה הבעיה,
כיוון שהתפוח הרקוב כבר איננו.
זו היתה התנהגות טיפוסית של התכחש והגן, להתעלם משאלותיי.
להשתתק ולקוות שלא אוכל לאסוף את מחשבותיי מספיק בכדי להגיש תביעה.
זה היה הימור בטוח.
אך הם לא נהגו כך,
הם לא ניצלו את הפגיעות שלי.
במקום זאת, הם חקרו, הסבירו נטלו אחריות והתנצלו.
ואז שאלו אותי מה