האחות טלטלה את הכורסה והעירה אותי.
שמעתי קוד "החייאה" והחדר התמלא באנשים.
באותו הרגע ידעתי שהוא איננו!
מילות הרופאים ניסו לתת תקווה,
אך מבטיהם בגדו בהם.
השעות הבאות היו נוראיות.
בני המתוק הפך ל"גופה" מחוברת למכונות.
ישבתי לידו והתחננתי שיחזור אלי.
אך באמת רציתי לברוח.
לא רציתי שדבר מכל זה יתרחש.
רציתי להתעורר עם נוקשות ואי נוחות
בכורסה הכחולה והמכוערת,
ולגלות שהכל היה רק חלום בלהות.
אך זה היה הרבה יותר גרוע מחלום בלהות.
בני בן ה - 20 חודש, נפטר זה עתה,
באחד מבתי החולים המובילים בארה"ב.
ביום חמישי הוא היה חולה וביום שלישי הוא נפטר.
באותו הלילה שבו אושפז בבית החולים,
עיגולים עם אלקטרודות הוצמדו לחזה הקטן והחשוף של גבריאל
לנטר את הנשימה ודופק הלב שלו.
בכל תנועה קטנה של גופו האזעקות נכנסו לפעולה.
והן קולניות!!
בכל פעם שכמעט נרדמנו, הרעש והדאגה התחילו שוב.
כבר בילינו ימים ולילות ללא שינה בבית החולים האיזורי שלנו,
שבו טעו באבחנה שוב ושוב.
אך עתה, היינו בבית חולים אוניברסיטאי לילדים.
סוף סוף, כאן הרגשתי בטוחה.
ומאד עייפה.
ואני בטוחה שהאחות ראתה כמה הייתי עייפה, ורצתה לדאוג גם לי.
אז היא עשתה את הדבר ההגיוני, היא כיבתה את האזעקה של המכונה ליד מיטתו.
ואני הודיתי לה כאשר עשתה זאת.
הייתי אסירת תודה על עצם המחשבה על שקט ושינה.
לאחר מכן, רופאים ומנהלנים של בית החולים יסבירו ,
שלמעשה, ללא ידיעתה, היא עשתה הרבה מעבר לכך.
היא לא רק כיבתה את הרעש בחדר,
היא כיבתה את כל האזעקות, בכל מקום.
בחדרו, בתחנת האחיות ובביפר שלה.
מאוחר יותר, יצרני המוניטורים יסבירו,
שהם לא חשבו שמישהו יטרח לעבור 7 מסכים על מנת לכבות את כל האזעקות!
אז הם לא יצרו מנגנון בטיחות שימנע מבעדה לעשות זאת.
הם טעו!!
אז כאשר ליבו של גבריאל הפסיק לפעום לא נשמע כל רעש.
רק שקט!
דבר לא העיר אותי, עד שעברו מספר דקות,
והעירו אותי בטלטול, והחדר התמלא באנשים ובפאניקה.
תארו לעצמכם שאתם אותה האחות ואתם הייתם עושים את מה שהיא עשתה.
אתה עושה את העבודה שלך, עבודה תובענית וחשובה,
ואתה עושה משהו שגורם למישהו למות.
ילד יפה מת, מפני שאתה חושב שאתה עושה מעשה טוב.
ואז, מסתיימת המשמרת ואתה צריך להביט בעיני אימו ולהגיד לה שלום.
וביום שלמחרת, מצפים ממך לחזור לעבודה ולהמשיך במשימות שלך,
וכל הזמן לקוות ולהיות בטוח ששום דבר נוראי לא יקרה שוב.
אני לעולם לא הייתי יכולה לעשות עבודה זו!
אני לא כל כך אמיצה!
תגובתי למה שקרה לגבריאל איננה ייחודית.
כמו רוב האנשים שחוו טעויות בטיפול רפואי,
אנו רוצים שלושה דברים:
אנו רוצים הסבר כן ושקוף על האירועים שקרו,
אנו רוצים התנצלות מלאה,
ואנו רוצים לדעת ולראות שנעשו שינויים,
בכדי להבטיח שמה שקרה לנו, לא יקרה לעולם למישהו אחר.
בניגוד למה שאנו רואים כל ערב בתוכניות דרמה על בתי משפט,
אנשים לא מחפשים מיד עורכי דין.
אנחנו רוצים תשובות, לא כסף.
אנשים שוכרים עורכי דין, כיוון שהם מרגישים מרומים ונטושים.
זהו הפיתרון האחרון, והוא סוחט מבחינה רגשית וכלכלית,
ואף אחד מאיתנו לא רוצה להגיע לזה.
הדבר הוא, שכולנו עושים טעויות!
אך לרובינו, התוצאות הן מזעריות.
אם אני לא לוחצת על כפתור "שלח" בחשבון הבנק המקוון שלי,
התשלום לחברת החשמל מתעכב ואני מקבלת קנס.
או אם אני שוכחת שביום רביעי הבת שלי מסיימת את הלימודים מוקדם,
היא מתעצבנת, כאשר אני מאחרת לאסוף אותה.
אני מעצבנת, אז אנחנו כבר רגילים לזה.
כולנו יודעים, שחברת החשמל לא מצפה ממני להרבה.
ואני מקווה שהבת שלי יודעת שלמרות שאני מאחרת,
היא גם יודעת שאני תמיד אגיע.
אבל אנחנו מצפים להרבה יותר מכך מאנשי רפואה.
אנו נותנים בהם אמון עם הדברים שאנו הכי מוקירים,
החיים שלנו ואהובינו.
ואז, אנו מצפים לשלמות בלתי אפשרית.
אנו רוצים את היסודות האנושיים כאשר משמעותם היא חסד וחמלה,
כמו האחות שניסתה לתת לנו כמה שעות של שינה.
אך אנו מתכחשים להם, כאשר המשמעות היא כישלון אפשרי.
לעולם, לא נוכל לקבל את שני הדברים.
ביום שלאחר מותו של גבריאל,
האחות עזבה את בית החולים לתמיד.
אני מקווה שלא פיטרו אותה.
מבחינה משפטית, אסור לספר לי זאת,
אבל אני יודעת שהיא מעולם לא שבה לבית החולים לילדים הזה.
אני מבינה זאת, גם אני לא הייתי יכולה לחזור לשם.
ואחד מהנוירורכירורגים לילדים שטיפל בגבריאל,
הפסיק לאחר מכן לעבוד כרופא, בכלל.
כל המומחיות והחכמה והניסיון שלהם, כבר לא עוזרים לילדים.
זוהי טרגדיה יקרה נוספת ועוד כשל מערכתי מאד יקר.
למרבה הצער, מנהלני בתי חולים
לא נוטים להגיב לטעויות רפואיות בפתיחות ושקיפות.
הם מגיבים בצורה המשפטית של הילחם או ברח,
"התכחש והגן"!
כלומר, תוריד את הראש, תשתוק ותן לעורכי הדין לטפל בכל.
זוהי תגובה מאד מסוכנת ויקרה והיא צריכה להדאיג את כולנו.
זה היה הכי קל למנהלני בית החולים האוניברסיטאי,
להאשים את האחות, לפטר אותה ולהניח שבכך נפתרה הבעיה,
כיוון שהתפוח הרקוב כבר איננו.
זו היתה התנהגות טיפוסית של "התכחש והגן", להתעלם משאלותיי.
להשתתק ולקוות שלא אוכל לאסוף את מחשבותיי מספיק בכדי להגיש תביעה.
זה היה הימור בטוח.
אך הם לא נהגו כך,
הם לא ניצלו את הפגיעות שלי.
במקום זאת, הם חקרו, הסבירו נטלו אחריות והתנצלו.
ואז שאלו אותי, מה עוד הם יכולים לעשות.
זה עשה את כל ההבדל!
שקיפות ברפואה יכולה לעזור בהבראת מערכת הבריאות שלנו.
וכולנו יודעים שהיא זקוקה להרבה סיוע.
אם נהיה פתוחים ואמיתיים כאשר קורה הבלתי צפוי,
נוכל ללמוד משגיאותינו,
למצוא את הכשלים המערכתיים הקטלניים,
ונוכל לנקוט בפעולות לתיקון.
לאחר שבית החולים האונברסיטאי חקר את מותו של גבריאל,
והכשל במוניטורים התגלה,
כל בתי החולים האחרים שהשתמשו באותה מערכת קיבלו התראה על הכשל.
אולי זה עזר למישהו אחר.
לעולם לא אדע.
אך זה עדיין מנחם אותי עכשיו.
לאחר מותו, סרטן הזיהוי הקטן שעל פרק כף ידו
היה צריך לעבור לפרק כף ידי.
לא היה יותר במה לעזור לו,
אך היו הרבה דברים שהיה צריך לעשות למעני.
הייתי צריכה עירוי של אמת וחמלה.
והרופאים והאחיות שטיפלו בו, גם היו צריכים זאת.
היו צריכים לתת לכולנו רצועות זיהוי ולהפוך אותנו למטופלים באותו היום.
מוות הוא עצירה מוחלטת לחולה השוכב במיטה בבית החולים,
אך הוא רק התחלה איומה לשורדים הנותרים בחדר.
בתי החולים צריכים לתת טיפול לאנשים אלה,
כיוון שההשלכות של חוויות מאין אלו, הן איטיות, מכאיבות ורעילות.
כך שקיפות יכולה לסייע לשורדים.
וחוויות מעין אלו דורשות שנחזור ונשחזר אותן שוב ושוב.
והזכרונות הופכים להיות סמיכים וחזקים,
כמו קפה שחור וסמיך.
וכמו עודף קפאין, השחזור לא נותן לנו לישון בלילות
ויכול לגרום לנו להיות חולים.
וחלקי המראות והזכרונות שיש לנו,
החלקים שאין להם היגיון ואינם ברורים,
הופכים להיות חלולים ולכן אנו ממלאים אותם.
תופעה זו בתרגום חופשי מ"לטינית", נקראת: להמציא זבל... (צחוק)
אנחנו תוהים, האם דברים יכלו להיות אחרת
אנו מרגישים אשמה.
אולי אנו נוטים להטיל אשמה במקום הלא ראוי.
כך שקיפות מבריאה.
היא מוצאת את האמת.
והיא יכולה לחסל את הזיהום של אשמה וספק.
גבריאל טופל בשני בתי חולים שונים,
הוא נפטר בגלל טעויות שנעשו בשניהם.
תאונות שאיש לא רצה בהן.
אך הטיפול שניתן לי לאחר מותו, לא היתה תאונה.
התגובה לאותן טעויות היתה מאד מכוונת.
לשניהם היתה ההזדמנות ללמוד ממותו של בני ולהיות שקופים.
אך רק אחד עשה זאת.
כך, שלמרות שהייתי מעדיפה שזה לא יהיה כך,
אני מכירה את שני צידיו של מטבע השקיפות.
בית החולים האוניברסיטאי לא התחבא
מאחורי מניפולציות משפטיות ושילח אותי.
הם למדו, הסבירו ושינו את ההליכים בבית החולים שלהם, כדי להבטיח
שכל הילדים המטופלים שם, יהיו בטוחים יותר.
עכשיו, הם מעודדים אותי לשתף את רעיונותיי,
הם מחפשים את דעתי והם מעריכים את מה שלמדתי ממותו של גבריאל.
הם נותנים לי את ההזדמנות לעזור לאנשים.
דבר זה מגדיל את חייו.
אך בית החולים האיזורי התעלם ממני.
בכך ששתקו, הם לא רק השפילו אותי, הם מנעו מגבריאל את הכבוד שלו.
ולאחר יותר מ-8 שנים, פצע זה רחוק מאד מהחלמה.
הייתי מקווה שהסיפור שסיפרתי לכם עתה היה נדיר,
אך הוא איננו.
טעויות רפואיות הן שכיחות.
קשה לקבוע את המספרים המדוייקים,
וזוהי תופעת לוואי נוספת של "התכחש והגן".
אך המספר המקובל והמזעזע הוא
ש- 100,000 איש ימותו השנה בארה"ב,
מטעויות בנות מניעה.
זאת אומרת, שהשנה תהיינה 100,000 הזדמנויות ללמידה.
100,000 חיים שאנו צריכים לכבד.
100,000 הזדמנויות לבחור באמת ובחמלה,
במקום ב"התכחש והגן".
אני יודעת שאני מבקשת דבר גדול,
אני רוצה שינוי תרבותי,
אולי אני מדברת על מהפכה.
ואני יודעת מה אומרים המתנגדים:
ששקיפות ברפואה, תהיה רק חגיגה לעורכי הדין,
חברות הביטוח לעולם לא יסכימו,
ותשומת הלב של בתי החולים העסוקים ממילא רק תהיה מוסחת עקב כך.
אך מקרה לאחר מקרה, מחקר לאחר מחקר,
מראים שהמתנגדים טועים.
שקיפות ברפואה תחסוך לנו כסף ותגביר את הבטיחות של כולנו.
שתיהן מטרות ראויות ומכובדות, אך אלה אינן הסיבה לעשות זאת.
אנו צריכים לעשות זאת, כי ביום מן הימים כולנו נצטרך לענוד רצועת זיהוי,
וכולנו נצטרך את התרופה הטובה של אמת וחמלה.
תודה רבה