WEBVTT

00:00:21.647 --> 00:00:25.043
האחות טלטלה את הכורסה והעירה אותי.

NOTE Paragraph

00:00:26.545 --> 00:00:29.301
שמעתי קוד "החייאה" והחדר התמלא באנשים.

00:00:31.018 --> 00:00:33.653
באותו הרגע ידעתי שהוא איננו!

00:00:36.054 --> 00:00:38.499
מילות הרופאים ניסו לתת תקווה,

00:00:38.704 --> 00:00:40.511
אך מבטיהם בגדו בהם.

00:00:41.992 --> 00:00:43.763
השעות הבאות היו נוראיות.

00:00:45.629 --> 00:00:49.115
בני המתוק הפך ל"גופה" מחוברת למכונות.

00:00:51.063 --> 00:00:53.869
ישבתי לידו והתחננתי שיחזור אלי.

00:00:55.362 --> 00:00:57.374
אך באמת רציתי לברוח.

00:00:58.493 --> 00:01:00.406
לא רציתי שדבר מכל זה יתרחש.

00:01:01.972 --> 00:01:04.195
רציתי להתעורר עם נוקשות ואי נוחות

00:01:04.567 --> 00:01:06.409
בכורסה הכחולה והמכוערת,

00:01:06.747 --> 00:01:10.511
ולגלות שהכל היה רק חלום בלהות.

00:01:13.028 --> 00:01:16.516
אך זה היה הרבה יותר גרוע מחלום בלהות.

00:01:16.999 --> 00:01:19.069
בני בן ה - 20 חודש, נפטר זה עתה,

00:01:19.417 --> 00:01:21.622
באחד מבתי החולים המובילים בארה"ב.

00:01:23.300 --> 00:01:26.817
ביום חמישי הוא היה חולה 
וביום שלישי הוא נפטר.

00:01:30.457 --> 00:01:32.669
באותו הלילה שבו אושפז בבית החולים,


00:01:32.967 --> 00:01:36.819
עיגולים עם אלקטרודות הוצמדו 
לחזה הקטן והחשוף של גבריאל

00:01:37.120 --> 00:01:39.143
לנטר את הנשימה ודופק הלב שלו.

00:01:40.374 --> 00:01:44.146
בכל תנועה קטנה של גופו
האזעקות נכנסו לפעולה.

00:01:44.715 --> 00:01:46.157
והן קולניות!!

00:01:47.325 --> 00:01:52.747
בכל פעם שכמעט נרדמנו,
הרעש והדאגה התחילו שוב.

00:01:55.087 --> 00:01:58.768
כבר בילינו ימים ולילות ללא שינה 
בבית החולים האיזורי שלנו,

00:01:59.176 --> 00:02:01.995
שבו טעו באבחנה שוב ושוב.

00:02:02.586 --> 00:02:06.131
אך עתה, היינו בבית חולים
אוניברסיטאי לילדים.

00:02:07.633 --> 00:02:10.552
סוף סוף, כאן הרגשתי בטוחה.

00:02:11.639 --> 00:02:13.563
ומאד עייפה.

00:02:15.752 --> 00:02:19.862
ואני בטוחה שהאחות ראתה כמה הייתי עייפה,
ורצתה לדאוג גם לי.

00:02:20.279 --> 00:02:26.053
אז היא עשתה את הדבר ההגיוני,
היא כיבתה את האזעקה של המכונה ליד מיטתו.

00:02:27.385 --> 00:02:29.045
ואני הודיתי לה כאשר עשתה זאת.

00:02:29.995 --> 00:02:34.321
הייתי אסירת תודה על עצם המחשבה 
על שקט ושינה.

00:02:36.845 --> 00:02:40.229
לאחר מכן, רופאים ומנהלנים של 
בית החולים יסבירו ,

00:02:40.534 --> 00:02:44.617
שלמעשה, ללא ידיעתה, 
היא עשתה הרבה מעבר לכך.

00:02:45.002 --> 00:02:48.568
היא לא רק כיבתה את הרעש בחדר,

00:02:49.011 --> 00:02:51.270
היא כיבתה את כל האזעקות, בכל מקום.

00:02:51.717 --> 00:02:55.958
בחדרו, בתחנת האחיות ובביפר שלה.

00:02:58.049 --> 00:03:01.576
מאוחר יותר, יצרני המוניטורים יסבירו,

00:03:01.894 --> 00:03:07.848
שהם לא חשבו שמישהו יטרח לעבור 
7 מסכים על מנת לכבות את כל האזעקות!

00:03:08.743 --> 00:03:11.338
אז הם לא יצרו מנגנון בטיחות שימנע 
מבעדה לעשות זאת.

00:03:12.941 --> 00:03:14.243
הם טעו!!

00:03:16.267 --> 00:03:20.116
אז כאשר ליבו של גבריאל הפסיק לפעום
לא נשמע כל רעש.

00:03:21.107 --> 00:03:21.998
רק שקט!

00:03:23.395 --> 00:03:26.691
דבר לא העיר אותי,
עד שעברו מספר דקות,

00:03:26.996 --> 00:03:33.714
והעירו אותי בטלטול, והחדר התמלא
באנשים ובפאניקה.

00:03:36.970 --> 00:03:40.834
תארו לעצמכם שאתם אותה האחות
ואתם הייתם עושים את מה שהיא עשתה.

00:03:41.099 --> 00:03:44.907
אתה עושה את העבודה שלך,
עבודה תובענית וחשובה,

00:03:45.477 --> 00:03:48.385
ואתה עושה משהו שגורם למישהו למות.

00:03:49.592 --> 00:03:53.069
ילד יפה מת, מפני שאתה חושב 
שאתה עושה מעשה טוב.

00:03:54.811 --> 00:03:59.248
ואז, מסתיימת המשמרת ואתה 
צריך להביט בעיני אימו ולהגיד לה שלום.

00:04:00.480 --> 00:04:05.641
וביום שלמחרת, מצפים ממך לחזור לעבודה
ולהמשיך במשימות שלך,

00:04:06.851 --> 00:04:11.806
וכל הזמן לקוות ולהיות בטוח 
ששום דבר נוראי לא יקרה שוב.

00:04:13.062 --> 00:04:15.232
אני לעולם לא הייתי יכולה לעשות עבודה זו!

00:04:16.115 --> 00:04:17.784
אני לא כל כך אמיצה!

00:04:20.437 --> 00:04:24.230
תגובתי למה שקרה לגבריאל
איננה ייחודית.

00:04:25.247 --> 00:04:28.724
כמו רוב האנשים שחוו טעויות בטיפול רפואי,

00:04:29.256 --> 00:04:30.668
אנו רוצים שלושה דברים:

00:04:31.861 --> 00:04:35.758
אנו רוצים הסבר כן ושקוף על האירועים שקרו,

00:04:36.894 --> 00:04:38.820
אנו רוצים התנצלות מלאה,

00:04:39.273 --> 00:04:43.457
ואנו רוצים לדעת ולראות 
שנעשו שינויים,

00:04:43.986 --> 00:04:48.070
בכדי להבטיח שמה שקרה לנו, 
לא יקרה לעולם למישהו אחר.

00:04:50.170 --> 00:04:53.773
בניגוד למה שאנו רואים כל ערב
בתוכניות דרמה על בתי משפט,

00:04:54.346 --> 00:04:56.815
אנשים לא מחפשים מיד עורכי דין.

00:04:57.203 --> 00:05:00.072
אנחנו רוצים תשובות, לא כסף.

00:05:01.053 --> 00:05:05.087
אנשים שוכרים עורכי דין,
כיוון שהם מרגישים מרומים ונטושים.

00:05:06.008 --> 00:05:10.649
זהו הפיתרון האחרון, 
והוא סוחט מבחינה רגשית וכלכלית,

00:05:10.961 --> 00:05:13.452
ואף אחד מאיתנו לא רוצה להגיע לזה.

00:05:15.286 --> 00:05:18.159
הדבר הוא, שכולנו עושים טעויות!

00:05:19.396 --> 00:05:23.209
אך לרובינו, התוצאות הן מזעריות.

00:05:24.471 --> 00:05:27.741
אם אני לא לוחצת על כפתור
"שלח" בחשבון הבנק המקוון שלי,

00:05:28.322 --> 00:05:31.971
התשלום לחברת החשמל מתעכב 
ואני מקבלת קנס.

00:05:32.199 --> 00:05:36.836
או אם אני שוכחת שביום רביעי הבת שלי 
מסיימת את הלימודים מוקדם,

00:05:36.907 --> 00:05:39.541
היא מתעצבנת, כאשר אני מאחרת לאסוף אותה. 


00:05:39.889 --> 00:05:42.348
אני מעצבנת, אז אנחנו כבר רגילים לזה.

00:05:45.691 --> 00:05:49.981
כולנו יודעים, שחברת החשמל 
לא מצפה ממני להרבה.

00:05:50.143 --> 00:05:53.910
ואני מקווה שהבת שלי יודעת
שלמרות שאני מאחרת,

00:05:54.110 --> 00:05:56.890
היא גם יודעת שאני תמיד אגיע.

00:05:57.569 --> 00:06:02.409
אבל אנחנו מצפים להרבה יותר
מכך מאנשי רפואה.

00:06:02.822 --> 00:06:05.442
אנו נותנים בהם אמון עם הדברים
שאנו הכי מוקירים,

00:06:05.573 --> 00:06:07.614
החיים שלנו ואהובינו.

NOTE Paragraph

00:06:07.906 --> 00:06:10.585
ואז, אנו מצפים לשלמות
בלתי אפשרית.

00:06:12.331 --> 00:06:15.983
אנו רוצים את היסודות האנושיים
כאשר משמעותם היא חסד וחמלה,

00:06:16.675 --> 00:06:19.800
כמו האחות שניסתה לתת לנו
כמה שעות של שינה.

00:06:20.282 --> 00:06:22.914
אך אנו מתכחשים להם, כאשר 
המשמעות היא כישלון אפשרי.

00:06:24.657 --> 00:06:27.479
לעולם, לא נוכל לקבל 
את שני הדברים.

00:06:30.064 --> 00:06:32.326
ביום שלאחר מותו של גבריאל,

00:06:32.631 --> 00:06:35.091
האחות עזבה את בית החולים לתמיד.

00:06:35.910 --> 00:06:37.710
אני מקווה שלא פיטרו אותה.

00:06:38.372 --> 00:06:39.786
מבחינה משפטית, אסור לספר לי זאת,

00:06:39.849 --> 00:06:43.021
אבל אני יודעת שהיא מעולם
לא שבה לבית החולים לילדים הזה.

00:06:43.751 --> 00:06:47.106
אני מבינה זאת,
גם אני לא הייתי יכולה לחזור לשם.

00:06:48.092 --> 00:06:51.281
ואחד מהנוירורכירורגים לילדים 
שטיפל בגבריאל,

00:06:51.972 --> 00:06:55.436
הפסיק לאחר מכן לעבוד כרופא, בכלל.

00:06:56.299 --> 00:07:02.395
כל המומחיות והחכמה והניסיון שלהם,
כבר לא עוזרים לילדים.

00:07:04.109 --> 00:07:10.405
זוהי טרגדיה יקרה נוספת
ועוד כשל מערכתי מאד יקר.

00:07:13.649 --> 00:07:16.161
למרבה הצער, מנהלני בתי חולים

00:07:16.511 --> 00:07:21.125
לא נוטים להגיב לטעויות רפואיות 
בפתיחות ושקיפות.

00:07:22.251 --> 00:07:25.658
הם מגיבים בצורה המשפטית של הילחם או ברח,

00:07:26.019 --> 00:07:28.100
"התכחש והגן"!

00:07:28.414 --> 00:07:33.368
כלומר, תוריד את הראש, תשתוק
ותן לעורכי הדין לטפל בכל.

00:07:34.442 --> 00:07:41.163
זוהי תגובה מאד מסוכנת ויקרה
והיא צריכה להדאיג את כולנו.

00:07:42.592 --> 00:07:46.633
זה היה הכי קל למנהלני 
בית החולים האוניברסיטאי,

00:07:47.066 --> 00:07:51.094
להאשים את האחות, לפטר אותה
ולהניח שבכך נפתרה הבעיה,

00:07:51.461 --> 00:07:53.456
כיוון שהתפוח הרקוב כבר איננו.

00:07:54.468 --> 00:07:59.884
זו היתה התנהגות טיפוסית של 
"התכחש והגן", להתעלם משאלותיי.

00:08:00.260 --> 00:08:04.969
להשתתק ולקוות שלא אוכל לאסוף את
מחשבותיי מספיק בכדי להגיש תביעה.

00:08:06.499 --> 00:08:09.139
זה היה הימור בטוח.

00:08:09.565 --> 00:08:11.146
אך הם לא נהגו כך,

00:08:11.318 --> 00:08:13.296
הם לא ניצלו את הפגיעות שלי.

00:08:14.080 --> 00:08:20.820
במקום זאת, הם חקרו, הסבירו
נטלו אחריות והתנצלו.

00:08:22.628 --> 00:08:24.602
ואז שאלו אותי, מה עוד הם יכולים לעשות.

00:08:26.165 --> 00:08:27.923
זה עשה את כל ההבדל!

00:08:30.786 --> 00:08:35.389
שקיפות ברפואה יכולה לעזור
בהבראת מערכת הבריאות שלנו.

00:08:35.549 --> 00:08:38.359
וכולנו יודעים שהיא זקוקה להרבה סיוע.

00:08:39.632 --> 00:08:42.727
אם נהיה פתוחים ואמיתיים כאשר 
קורה הבלתי צפוי,

00:08:43.290 --> 00:08:45.791
נוכל ללמוד משגיאותינו, 


00:08:46.041 --> 00:08:48.401
למצוא את הכשלים המערכתיים הקטלניים,

00:08:48.481 --> 00:08:50.789
ונוכל לנקוט בפעולות לתיקון.

00:08:52.389 --> 00:08:56.019
לאחר שבית החולים האונברסיטאי
חקר את מותו של גבריאל,

NOTE Paragraph

00:08:56.369 --> 00:08:58.861
והכשל במוניטורים התגלה,

00:09:00.032 --> 00:09:05.266
כל בתי החולים האחרים שהשתמשו 
באותה מערכת קיבלו התראה על הכשל.

00:09:06.636 --> 00:09:08.660
אולי זה עזר למישהו אחר.

00:09:09.869 --> 00:09:11.109
לעולם לא אדע.

00:09:11.137 --> 00:09:14.087
אך זה עדיין מנחם אותי עכשיו.

00:09:18.036 --> 00:09:24.210
לאחר מותו, סרטן הזיהוי הקטן שעל פרק כף ידו

00:09:24.321 --> 00:09:25.944
היה צריך לעבור לפרק כף ידי.

00:09:27.379 --> 00:09:29.846
לא היה יותר במה לעזור לו,

00:09:30.546 --> 00:09:33.367
אך היו הרבה דברים שהיה צריך לעשות למעני.

00:09:34.177 --> 00:09:37.263
הייתי צריכה עירוי של אמת וחמלה.

00:09:37.933 --> 00:09:42.103
והרופאים והאחיות שטיפלו בו,
גם היו צריכים זאת.

00:09:43.685 --> 00:09:47.340
היו צריכים לתת לכולנו רצועות זיהוי
ולהפוך אותנו למטופלים באותו היום.

00:09:50.242 --> 00:09:54.214
מוות הוא עצירה מוחלטת לחולה
השוכב במיטה בבית החולים,

00:09:54.572 --> 00:09:59.912
אך הוא רק התחלה איומה 
לשורדים הנותרים בחדר.

00:10:01.751 --> 00:10:04.299
בתי החולים צריכים לתת טיפול לאנשים אלה,

00:10:04.807 --> 00:10:11.671
כיוון שההשלכות של חוויות מאין אלו,
הן איטיות, מכאיבות ורעילות.

00:10:13.167 --> 00:10:16.811
כך שקיפות יכולה לסייע לשורדים.

00:10:19.511 --> 00:10:25.080
וחוויות מעין אלו דורשות שנחזור
ונשחזר אותן שוב ושוב.

00:10:25.843 --> 00:10:28.656
והזכרונות הופכים להיות סמיכים וחזקים,

00:10:28.986 --> 00:10:31.334
כמו קפה שחור וסמיך.

00:10:32.366 --> 00:10:37.007
וכמו עודף קפאין,
השחזור לא נותן לנו לישון בלילות

00:10:37.521 --> 00:10:39.912
ויכול לגרום לנו להיות חולים.

00:10:42.852 --> 00:10:48.337
וחלקי המראות והזכרונות שיש לנו,


00:10:48.861 --> 00:10:51.882

החלקים שאין להם היגיון ואינם ברורים,

00:10:53.013 --> 00:10:55.782
הופכים להיות חלולים ולכן אנו ממלאים אותם.

00:10:57.448 --> 00:11:02.583
תופעה זו בתרגום חופשי מ"לטינית", נקראת: 
להמציא זבל... (צחוק)

00:11:05.546 --> 00:11:07.810
אנחנו תוהים, האם דברים יכלו להיות אחרת

00:11:08.654 --> 00:11:10.008
אנו מרגישים אשמה.

00:11:10.635 --> 00:11:13.370
אולי אנו נוטים להטיל אשמה במקום הלא ראוי.

00:11:14.772 --> 00:11:17.416
כך שקיפות מבריאה.

00:11:18.049 --> 00:11:19.003
היא מוצאת את האמת.

00:11:19.302 --> 00:11:23.572
והיא יכולה לחסל את הזיהום של אשמה וספק.

00:11:27.443 --> 00:11:30.169
גבריאל טופל בשני בתי חולים שונים,

00:11:31.836 --> 00:11:35.176
הוא נפטר בגלל טעויות שנעשו בשניהם.

00:11:35.983 --> 00:11:39.113
תאונות שאיש לא רצה בהן.

00:11:40.356 --> 00:11:44.351
אך הטיפול שניתן לי לאחר מותו,
לא היתה תאונה.

00:11:45.629 --> 00:11:49.569
התגובה לאותן טעויות היתה מאד מכוונת.

00:11:51.216 --> 00:11:56.312
לשניהם היתה ההזדמנות ללמוד 
ממותו של בני ולהיות שקופים.

00:11:57.512 --> 00:11:58.839
אך רק אחד עשה זאת.

00:11:59.943 --> 00:12:03.461
כך, שלמרות שהייתי מעדיפה שזה לא יהיה כך,

00:12:03.929 --> 00:12:07.115
אני מכירה את שני צידיו של מטבע השקיפות.

00:12:08.842 --> 00:12:11.820
בית החולים האוניברסיטאי לא התחבא


00:12:12.073 --> 00:12:14.366
מאחורי מניפולציות משפטיות ושילח אותי.

00:12:15.650 --> 00:12:21.224
הם למדו, הסבירו ושינו את ההליכים 
בבית החולים שלהם, כדי להבטיח

00:12:21.529 --> 00:12:25.142
שכל הילדים המטופלים שם, יהיו בטוחים יותר.

00:12:26.850 --> 00:12:30.936
עכשיו, הם מעודדים אותי לשתף את רעיונותיי,

00:12:31.623 --> 00:12:37.231
הם מחפשים את דעתי 
והם מעריכים את מה שלמדתי ממותו של גבריאל.

00:12:39.032 --> 00:12:41.705
הם נותנים לי את ההזדמנות 
לעזור לאנשים.

00:12:42.846 --> 00:12:45.446
דבר זה מגדיל את חייו.

00:12:48.434 --> 00:12:51.566
אך בית החולים האיזורי התעלם ממני.

00:12:54.465 --> 00:13:01.863
בכך ששתקו, הם לא רק השפילו אותי, 
הם מנעו מגבריאל את הכבוד שלו.

00:13:03.943 --> 00:13:10.152
ולאחר יותר מ-8 שנים, 
פצע זה רחוק מאד מהחלמה.

00:13:14.796 --> 00:13:18.071
הייתי מקווה שהסיפור שסיפרתי לכם עתה
היה נדיר,

00:13:18.544 --> 00:13:19.658
אך הוא איננו.

00:13:20.949 --> 00:13:22.590
טעויות רפואיות הן שכיחות.

00:13:23.158 --> 00:13:26.056
קשה לקבוע את המספרים המדוייקים,

00:13:26.469 --> 00:13:28.835
וזוהי תופעת לוואי נוספת של "התכחש והגן".

00:13:30.015 --> 00:13:31.452
אך המספר המקובל והמזעזע הוא

00:13:31.855 --> 00:13:35.622
ש- 100,000 איש ימותו השנה בארה"ב,

00:13:35.762 --> 00:13:37.699
מטעויות בנות מניעה.

00:13:39.063 --> 00:13:43.976
זאת אומרת, שהשנה תהיינה 
100,000 הזדמנויות ללמידה.

00:13:46.133 --> 00:13:48.808
100,000 חיים שאנו צריכים לכבד.

00:13:50.306 --> 00:13:54.736
100,000 הזדמנויות לבחור באמת ובחמלה,

00:13:55.108 --> 00:13:57.284
במקום ב"התכחש והגן".

00:14:00.169 --> 00:14:03.098
אני יודעת שאני מבקשת דבר גדול,

00:14:04.348 --> 00:14:05.537
אני רוצה שינוי תרבותי,

00:14:07.077 --> 00:14:09.441
אולי אני מדברת על מהפכה.

00:14:11.397 --> 00:14:13.435
ואני יודעת מה אומרים המתנגדים:

00:14:14.271 --> 00:14:19.064
ששקיפות ברפואה, תהיה רק חגיגה לעורכי הדין,

00:14:19.856 --> 00:14:22.412
חברות הביטוח לעולם לא יסכימו,

00:14:23.867 --> 00:14:28.929
ותשומת הלב של בתי החולים העסוקים ממילא
רק תהיה מוסחת עקב כך.

00:14:30.225 --> 00:14:32.833
אך מקרה לאחר מקרה, מחקר לאחר מחקר,

00:14:33.501 --> 00:14:35.331
מראים שהמתנגדים טועים.

00:14:36.969 --> 00:14:41.153
שקיפות ברפואה תחסוך לנו כסף
ותגביר את הבטיחות של כולנו.

00:14:42.913 --> 00:14:48.564
שתיהן מטרות ראויות ומכובדות, 
אך אלה אינן הסיבה לעשות זאת.

00:14:49.938 --> 00:14:56.268
אנו צריכים לעשות זאת, כי ביום 
מן הימים כולנו נצטרך לענוד רצועת זיהוי,

00:14:57.753 --> 00:15:04.434
וכולנו נצטרך את התרופה הטובה 
של אמת וחמלה.

00:15:14.121 --> 00:15:16.371
תודה רבה