0:00:21.647,0:00:25.043
האחות טלטלה את הכורסה והעירה אותי.

0:00:26.545,0:00:29.301
שמעתי קוד "החייאה" והחדר התמלא באנשים.

0:00:31.018,0:00:33.653
באותו הרגע ידעתי שהוא איננו!

0:00:36.054,0:00:38.499
מילות הרופאים ניסו לתת תקווה,

0:00:38.704,0:00:40.511
אך מבטיהם בגדו בהם.

0:00:41.992,0:00:43.763
השעות הבאות היו נוראיות.

0:00:45.629,0:00:49.115
בני המתוק הפך ל"גופה" מחוברת למכונות.

0:00:51.063,0:00:53.869
ישבתי לידו והתחננתי שיחזור אלי.

0:00:55.362,0:00:57.374
אך באמת רציתי לברוח.

0:00:58.493,0:01:00.406
לא רציתי שדבר מכל זה יתרחש.

0:01:01.972,0:01:04.195
רציתי להתעורר עם נוקשות ואי נוחות

0:01:04.567,0:01:06.409
בכורסה הכחולה והמכוערת,

0:01:06.747,0:01:10.511
ולגלות שהכל היה רק חלום בלהות.

0:01:13.028,0:01:16.516
אך זה היה הרבה יותר גרוע מחלום בלהות.

0:01:16.999,0:01:19.069
בני בן ה - 20 חודש, נפטר זה עתה,

0:01:19.417,0:01:21.622
באחד מבתי החולים המובילים בארה"ב.

0:01:23.300,0:01:26.817
ביום חמישי הוא היה חולה [br]וביום שלישי הוא נפטר.

0:01:30.457,0:01:32.669
באותו הלילה שבו אושפז בבית החולים,[br]

0:01:32.967,0:01:36.819
עיגולים עם אלקטרודות הוצמדו [br]לחזה הקטן והחשוף של גבריאל

0:01:37.120,0:01:39.143
לנטר את הנשימה ודופק הלב שלו.

0:01:40.374,0:01:44.146
בכל תנועה קטנה של גופו[br]האזעקות נכנסו לפעולה.

0:01:44.715,0:01:46.157
והן קולניות!!

0:01:47.325,0:01:52.747
בכל פעם שכמעט נרדמנו,[br]הרעש והדאגה התחילו שוב.

0:01:55.087,0:01:58.768
כבר בילינו ימים ולילות ללא שינה [br]בבית החולים האיזורי שלנו,

0:01:59.176,0:02:01.995
שבו טעו באבחנה שוב ושוב.

0:02:02.586,0:02:06.131
אך עתה, היינו בבית חולים[br]אוניברסיטאי לילדים.

0:02:07.633,0:02:10.552
סוף סוף, כאן הרגשתי בטוחה.

0:02:11.639,0:02:13.563
ומאד עייפה.

0:02:15.752,0:02:19.862
ואני בטוחה שהאחות ראתה כמה הייתי עייפה,[br]ורצתה לדאוג גם לי.

0:02:20.279,0:02:26.053
אז היא עשתה את הדבר ההגיוני,[br]היא כיבתה את האזעקה של המכונה ליד מיטתו.

0:02:27.385,0:02:29.045
ואני הודיתי לה כאשר עשתה זאת.

0:02:29.995,0:02:34.321
הייתי אסירת תודה על עצם המחשבה [br]על שקט ושינה.

0:02:36.845,0:02:40.229
לאחר מכן, רופאים ומנהלנים של [br]בית החולים יסבירו ,

0:02:40.534,0:02:44.617
שלמעשה, ללא ידיעתה, [br]היא עשתה הרבה מעבר לכך.

0:02:45.002,0:02:48.568
היא לא רק כיבתה את הרעש בחדר,

0:02:49.011,0:02:51.270
היא כיבתה את כל האזעקות, בכל מקום.

0:02:51.717,0:02:55.958
בחדרו, בתחנת האחיות ובביפר שלה.

0:02:58.049,0:03:01.576
מאוחר יותר, יצרני המוניטורים יסבירו,

0:03:01.894,0:03:07.848
שהם לא חשבו שמישהו יטרח לעבור [br]7 מסכים על מנת לכבות את כל האזעקות!

0:03:08.743,0:03:11.338
אז הם לא יצרו מנגנון בטיחות שימנע [br]מבעדה לעשות זאת.

0:03:12.941,0:03:14.243
הם טעו!!

0:03:16.267,0:03:20.116
אז כאשר ליבו של גבריאל הפסיק לפעום[br]לא נשמע כל רעש.

0:03:21.107,0:03:21.998
רק שקט!

0:03:23.395,0:03:26.691
דבר לא העיר אותי,[br]עד שעברו מספר דקות,

0:03:26.996,0:03:33.714
והעירו אותי בטלטול, והחדר התמלא[br]באנשים ובפאניקה.

0:03:36.970,0:03:40.834
תארו לעצמכם שאתם אותה האחות[br]ואתם הייתם עושים את מה שהיא עשתה.

0:03:41.099,0:03:44.907
אתה עושה את העבודה שלך,[br]עבודה תובענית וחשובה,

0:03:45.477,0:03:48.385
ואתה עושה משהו שגורם למישהו למות.

0:03:49.592,0:03:53.069
ילד יפה מת, מפני שאתה חושב [br]שאתה עושה מעשה טוב.

0:03:54.811,0:03:59.248
ואז, מסתיימת המשמרת ואתה [br]צריך להביט בעיני אימו ולהגיד לה שלום.

0:04:00.480,0:04:05.641
וביום שלמחרת, מצפים ממך לחזור לעבודה[br]ולהמשיך במשימות שלך,

0:04:06.851,0:04:11.806
וכל הזמן לקוות ולהיות בטוח [br]ששום דבר נוראי לא יקרה שוב.

0:04:13.062,0:04:15.232
אני לעולם לא הייתי יכולה לעשות עבודה זו!

0:04:16.115,0:04:17.784
אני לא כל כך אמיצה!

0:04:20.437,0:04:24.230
תגובתי למה שקרה לגבריאל[br]איננה ייחודית.

0:04:25.247,0:04:28.724
כמו רוב האנשים שחוו טעויות בטיפול רפואי,

0:04:29.256,0:04:30.668
אנו רוצים שלושה דברים:

0:04:31.861,0:04:35.758
אנו רוצים הסבר כן ושקוף על האירועים שקרו,

0:04:36.894,0:04:38.820
אנו רוצים התנצלות מלאה,

0:04:39.273,0:04:43.457
ואנו רוצים לדעת ולראות [br]שנעשו שינויים,

0:04:43.986,0:04:48.070
בכדי להבטיח שמה שקרה לנו, [br]לא יקרה לעולם למישהו אחר.

0:04:50.170,0:04:53.773
בניגוד למה שאנו רואים כל ערב[br]בתוכניות דרמה על בתי משפט,

0:04:54.346,0:04:56.815
אנשים לא מחפשים מיד עורכי דין.

0:04:57.203,0:05:00.072
אנחנו רוצים תשובות, לא כסף.

0:05:01.053,0:05:05.087
אנשים שוכרים עורכי דין,[br]כיוון שהם מרגישים מרומים ונטושים.

0:05:06.008,0:05:10.649
זהו הפיתרון האחרון, [br]והוא סוחט מבחינה רגשית וכלכלית,

0:05:10.961,0:05:13.452
ואף אחד מאיתנו לא רוצה להגיע לזה.

0:05:15.286,0:05:18.159
הדבר הוא, שכולנו עושים טעויות!

0:05:19.396,0:05:23.209
אך לרובינו, התוצאות הן מזעריות.

0:05:24.471,0:05:27.741
אם אני לא לוחצת על כפתור[br]"שלח" בחשבון הבנק המקוון שלי,

0:05:28.322,0:05:31.971
התשלום לחברת החשמל מתעכב [br]ואני מקבלת קנס.

0:05:32.199,0:05:36.836
או אם אני שוכחת שביום רביעי הבת שלי [br]מסיימת את הלימודים מוקדם,

0:05:36.907,0:05:39.541
היא מתעצבנת, כאשר אני מאחרת לאסוף אותה. [br]

0:05:39.889,0:05:42.348
אני מעצבנת, אז אנחנו כבר רגילים לזה.

0:05:45.691,0:05:49.981
כולנו יודעים, שחברת החשמל [br]לא מצפה ממני להרבה.

0:05:50.143,0:05:53.910
ואני מקווה שהבת שלי יודעת[br]שלמרות שאני מאחרת,

0:05:54.110,0:05:56.890
היא גם יודעת שאני תמיד אגיע.

0:05:57.569,0:06:02.409
אבל אנחנו מצפים להרבה יותר[br]מכך מאנשי רפואה.

0:06:02.822,0:06:05.442
אנו נותנים בהם אמון עם הדברים[br]שאנו הכי מוקירים,

0:06:05.573,0:06:07.614
החיים שלנו ואהובינו.

0:06:07.906,0:06:10.585
ואז, אנו מצפים לשלמות[br]בלתי אפשרית.

0:06:12.331,0:06:15.983
אנו רוצים את היסודות האנושיים[br]כאשר משמעותם היא חסד וחמלה,

0:06:16.675,0:06:19.800
כמו האחות שניסתה לתת לנו[br]כמה שעות של שינה.

0:06:20.282,0:06:22.914
אך אנו מתכחשים להם, כאשר [br]המשמעות היא כישלון אפשרי.

0:06:24.657,0:06:27.479
לעולם, לא נוכל לקבל [br]את שני הדברים.

0:06:30.064,0:06:32.326
ביום שלאחר מותו של גבריאל,

0:06:32.631,0:06:35.091
האחות עזבה את בית החולים לתמיד.

0:06:35.910,0:06:37.710
אני מקווה שלא פיטרו אותה.

0:06:38.372,0:06:39.786
מבחינה משפטית, אסור לספר לי זאת,

0:06:39.849,0:06:43.021
אבל אני יודעת שהיא מעולם[br]לא שבה לבית החולים לילדים הזה.

0:06:43.751,0:06:47.106
אני מבינה זאת,[br]גם אני לא הייתי יכולה לחזור לשם.

0:06:48.092,0:06:51.281
ואחד מהנוירורכירורגים לילדים [br]שטיפל בגבריאל,

0:06:51.972,0:06:55.436
הפסיק לאחר מכן לעבוד כרופא, בכלל.

0:06:56.299,0:07:02.395
כל המומחיות והחכמה והניסיון שלהם,[br]כבר לא עוזרים לילדים.

0:07:04.109,0:07:10.405
זוהי טרגדיה יקרה נוספת[br]ועוד כשל מערכתי מאד יקר.

0:07:13.649,0:07:16.161
למרבה הצער, מנהלני בתי חולים

0:07:16.511,0:07:21.125
לא נוטים להגיב לטעויות רפואיות [br]בפתיחות ושקיפות.

0:07:22.251,0:07:25.658
הם מגיבים בצורה המשפטית של הילחם או ברח,

0:07:26.019,0:07:28.100
"התכחש והגן"!

0:07:28.414,0:07:33.368
כלומר, תוריד את הראש, תשתוק[br]ותן לעורכי הדין לטפל בכל.

0:07:34.442,0:07:41.163
זוהי תגובה מאד מסוכנת ויקרה[br]והיא צריכה להדאיג את כולנו.

0:07:42.592,0:07:46.633
זה היה הכי קל למנהלני [br]בית החולים האוניברסיטאי,

0:07:47.066,0:07:51.094
להאשים את האחות, לפטר אותה[br]ולהניח שבכך נפתרה הבעיה,

0:07:51.461,0:07:53.456
כיוון שהתפוח הרקוב כבר איננו.

0:07:54.468,0:07:59.884
זו היתה התנהגות טיפוסית של [br]"התכחש והגן", להתעלם משאלותיי.

0:08:00.260,0:08:04.969
להשתתק ולקוות שלא אוכל לאסוף את[br]מחשבותיי מספיק בכדי להגיש תביעה.

0:08:06.499,0:08:09.139
זה היה הימור בטוח.

0:08:09.565,0:08:11.146
אך הם לא נהגו כך,

0:08:11.318,0:08:13.296
הם לא ניצלו את הפגיעות שלי.

0:08:14.080,0:08:20.820
במקום זאת, הם חקרו, הסבירו[br]נטלו אחריות והתנצלו.

0:08:22.628,0:08:24.602
ואז שאלו אותי, מה עוד הם יכולים לעשות.

0:08:26.165,0:08:27.923
זה עשה את כל ההבדל!

0:08:30.786,0:08:35.389
שקיפות ברפואה יכולה לעזור[br]בהבראת מערכת הבריאות שלנו.

0:08:35.549,0:08:38.359
וכולנו יודעים שהיא זקוקה להרבה סיוע.

0:08:39.632,0:08:42.727
אם נהיה פתוחים ואמיתיים כאשר [br]קורה הבלתי צפוי,

0:08:43.290,0:08:45.791
נוכל ללמוד משגיאותינו, [br]

0:08:46.041,0:08:48.401
למצוא את הכשלים המערכתיים הקטלניים,

0:08:48.481,0:08:50.789
ונוכל לנקוט בפעולות לתיקון.

0:08:52.389,0:08:56.019
לאחר שבית החולים האונברסיטאי[br]חקר את מותו של גבריאל,

0:08:56.369,0:08:58.861
והכשל במוניטורים התגלה,

0:09:00.032,0:09:05.266
כל בתי החולים האחרים שהשתמשו [br]באותה מערכת קיבלו התראה על הכשל.

0:09:06.636,0:09:08.660
אולי זה עזר למישהו אחר.

0:09:09.869,0:09:11.109
לעולם לא אדע.

0:09:11.137,0:09:14.087
אך זה עדיין מנחם אותי עכשיו.

0:09:18.036,0:09:24.210
לאחר מותו, סרטן הזיהוי הקטן שעל פרק כף ידו

0:09:24.321,0:09:25.944
היה צריך לעבור לפרק כף ידי.

0:09:27.379,0:09:29.846
לא היה יותר במה לעזור לו,

0:09:30.546,0:09:33.367
אך היו הרבה דברים שהיה צריך לעשות למעני.

0:09:34.177,0:09:37.263
הייתי צריכה עירוי של אמת וחמלה.

0:09:37.933,0:09:42.103
והרופאים והאחיות שטיפלו בו,[br]גם היו צריכים זאת.

0:09:43.685,0:09:47.340
היו צריכים לתת לכולנו רצועות זיהוי[br]ולהפוך אותנו למטופלים באותו היום.

0:09:50.242,0:09:54.214
מוות הוא עצירה מוחלטת לחולה[br]השוכב במיטה בבית החולים,

0:09:54.572,0:09:59.912
אך הוא רק התחלה איומה [br]לשורדים הנותרים בחדר.

0:10:01.751,0:10:04.299
בתי החולים צריכים לתת טיפול לאנשים אלה,

0:10:04.807,0:10:11.671
כיוון שההשלכות של חוויות מאין אלו,[br]הן איטיות, מכאיבות ורעילות.

0:10:13.167,0:10:16.811
כך שקיפות יכולה לסייע לשורדים.

0:10:19.511,0:10:25.080
וחוויות מעין אלו דורשות שנחזור[br]ונשחזר אותן שוב ושוב.

0:10:25.843,0:10:28.656
והזכרונות הופכים להיות סמיכים וחזקים,

0:10:28.986,0:10:31.334
כמו קפה שחור וסמיך.

0:10:32.366,0:10:37.007
וכמו עודף קפאין,[br]השחזור לא נותן לנו לישון בלילות

0:10:37.521,0:10:39.912
ויכול לגרום לנו להיות חולים.

0:10:42.852,0:10:48.337
וחלקי המראות והזכרונות שיש לנו,[br]

0:10:48.861,0:10:51.882
[br]החלקים שאין להם היגיון ואינם ברורים,

0:10:53.013,0:10:55.782
הופכים להיות חלולים ולכן אנו ממלאים אותם.

0:10:57.448,0:11:02.583
תופעה זו בתרגום חופשי מ"לטינית", נקראת: [br]להמציא זבל... (צחוק)

0:11:05.546,0:11:07.810
אנחנו תוהים, האם דברים יכלו להיות אחרת

0:11:08.654,0:11:10.008
אנו מרגישים אשמה.

0:11:10.635,0:11:13.370
אולי אנו נוטים להטיל אשמה במקום הלא ראוי.

0:11:14.772,0:11:17.416
כך שקיפות מבריאה.

0:11:18.049,0:11:19.003
היא מוצאת את האמת.

0:11:19.302,0:11:23.572
והיא יכולה לחסל את הזיהום של אשמה וספק.

0:11:27.443,0:11:30.169
גבריאל טופל בשני בתי חולים שונים,

0:11:31.836,0:11:35.176
הוא נפטר בגלל טעויות שנעשו בשניהם.

0:11:35.983,0:11:39.113
תאונות שאיש לא רצה בהן.

0:11:40.356,0:11:44.351
אך הטיפול שניתן לי לאחר מותו,[br]לא היתה תאונה.

0:11:45.629,0:11:49.569
התגובה לאותן טעויות היתה מאד מכוונת.

0:11:51.216,0:11:56.312
לשניהם היתה ההזדמנות ללמוד [br]ממותו של בני ולהיות שקופים.

0:11:57.512,0:11:58.839
אך רק אחד עשה זאת.

0:11:59.943,0:12:03.461
כך, שלמרות שהייתי מעדיפה שזה לא יהיה כך,

0:12:03.929,0:12:07.115
אני מכירה את שני צידיו של מטבע השקיפות.

0:12:08.842,0:12:11.820
בית החולים האוניברסיטאי לא התחבא[br]

0:12:12.073,0:12:14.366
מאחורי מניפולציות משפטיות ושילח אותי.

0:12:15.650,0:12:21.224
הם למדו, הסבירו ושינו את ההליכים [br]בבית החולים שלהם, כדי להבטיח

0:12:21.529,0:12:25.142
שכל הילדים המטופלים שם, יהיו בטוחים יותר.

0:12:26.850,0:12:30.936
עכשיו, הם מעודדים אותי לשתף את רעיונותיי,

0:12:31.623,0:12:37.231
הם מחפשים את דעתי [br]והם מעריכים את מה שלמדתי ממותו של גבריאל.

0:12:39.032,0:12:41.705
הם נותנים לי את ההזדמנות [br]לעזור לאנשים.

0:12:42.846,0:12:45.446
דבר זה מגדיל את חייו.

0:12:48.434,0:12:51.566
אך בית החולים האיזורי התעלם ממני.

0:12:54.465,0:13:01.863
בכך ששתקו, הם לא רק השפילו אותי, [br]הם מנעו מגבריאל את הכבוד שלו.

0:13:03.943,0:13:10.152
ולאחר יותר מ-8 שנים, [br]פצע זה רחוק מאד מהחלמה.

0:13:14.796,0:13:18.071
הייתי מקווה שהסיפור שסיפרתי לכם עתה[br]היה נדיר,

0:13:18.544,0:13:19.658
אך הוא איננו.

0:13:20.949,0:13:22.590
טעויות רפואיות הן שכיחות.

0:13:23.158,0:13:26.056
קשה לקבוע את המספרים המדוייקים,

0:13:26.469,0:13:28.835
וזוהי תופעת לוואי נוספת של "התכחש והגן".

0:13:30.015,0:13:31.452
אך המספר המקובל והמזעזע הוא

0:13:31.855,0:13:35.622
ש- 100,000 איש ימותו השנה בארה"ב,

0:13:35.762,0:13:37.699
מטעויות בנות מניעה.

0:13:39.063,0:13:43.976
זאת אומרת, שהשנה תהיינה [br]100,000 הזדמנויות ללמידה.

0:13:46.133,0:13:48.808
100,000 חיים שאנו צריכים לכבד.

0:13:50.306,0:13:54.736
100,000 הזדמנויות לבחור באמת ובחמלה,

0:13:55.108,0:13:57.284
במקום ב"התכחש והגן".

0:14:00.169,0:14:03.098
אני יודעת שאני מבקשת דבר גדול,

0:14:04.348,0:14:05.537
אני רוצה שינוי תרבותי,

0:14:07.077,0:14:09.441
אולי אני מדברת על מהפכה.

0:14:11.397,0:14:13.435
ואני יודעת מה אומרים המתנגדים:

0:14:14.271,0:14:19.064
ששקיפות ברפואה, תהיה רק חגיגה לעורכי הדין,

0:14:19.856,0:14:22.412
חברות הביטוח לעולם לא יסכימו,

0:14:23.867,0:14:28.929
ותשומת הלב של בתי החולים העסוקים ממילא[br]רק תהיה מוסחת עקב כך.

0:14:30.225,0:14:32.833
אך מקרה לאחר מקרה, מחקר לאחר מחקר,

0:14:33.501,0:14:35.331
מראים שהמתנגדים טועים.

0:14:36.969,0:14:41.153
שקיפות ברפואה תחסוך לנו כסף[br]ותגביר את הבטיחות של כולנו.

0:14:42.913,0:14:48.564
שתיהן מטרות ראויות ומכובדות, [br]אך אלה אינן הסיבה לעשות זאת.

0:14:49.938,0:14:56.268
אנו צריכים לעשות זאת, כי ביום [br]מן הימים כולנו נצטרך לענוד רצועת זיהוי,

0:14:57.753,0:15:04.434
וכולנו נצטרך את התרופה הטובה [br]של אמת וחמלה.

0:15:14.121,0:15:16.371
תודה רבה