Znanost. Riječ koja mnogima priziva nesretne sjećanja na dosadu na satovima biologije ili fizike u srednjoj školi. Ali uvjeravam vas da ono što ste radili tamo nije imalo previše veze sa znanošću. To je zapravo bilo "što” od znanosti. To je bila povijest onoga što su drugi ljudi otkrili. Ono što me najviše zanima kao znanstvenika je “kako” u znanosti. Zato što je znanost znanje u procesu. Opazimo nešto, predložimo objašnjenje za to opažanje i napravimo predviđanje koje možemo testirati pokusom ili drugim opažanjem. Nekoliko primjera. Prvo, ljudi su primjetili da je Zemlja ispod, nebo iznad i da se čini da se Sunce i Mjesec kreću oko njih. Njihovo predloženo objašnjenje je bilo da Zemlja mora biti središte svemira. Predviđanje: sve bi trebalo kružiti oko Zemlje. Ovo je prvotno stvarno ispitano kada se Galileo dokopao jednog od prvih teleskopa, i gledajući noćno nebo na njemu našao planet, Jupiter, s četiri mjeseca koja su kružila oko njega. Zatim je iskoristio te mjesece kako bi pratio putanju Jupitera te je otkrio da Jupiter također ne kruži oko Zemlje već i oko Sunca. Tako je ispitivanje predviđanja bilo neuspješno. To je dovelo do napuštanja teorije da je Zemlja središte svemira. Drugi primjer: Sir Isaac Newton je primjetio da stvari padaju na Zemlju. Predloženo objašnjenje je bilo gravitacija, a predviđanje da bi sve trebalo pasti na Zemlju. Naravno, ne padaju sve stvari na Zemlju. Jesmo li napustili gravitaciju? Ne. Izmijenili smo teoriju i rekli, gravitacija vuče stvari prema Zemlji osim ako ne postoji jednaka i suprotna sila u drugom smjeru. To nas je dovelo do novih saznanja. Počeli smo pridavati više pažnje ptici i ptičjim krilima, i samo pomislite koja su sva otkrića izletjela iz tog smjera razmišljanja. Tako neuspješna ispitivanja, iznimke, velike devijacije nas uče što ne znamo i vode nas nečem novom. To je način na koji znanost napreduje. Način na koji znanost uči. Ponekad u medijima i čak još rijeđe ali ponekad će čak i znanstvenici reći da je nešto znanstveno dokazano. Ali nadam se da razumijete da znanost nikad ništa ne dokazuje definitivno zauvijek. Nadajmo se da će znanost ostati dovoljno znatiželjna da traži i dovoljno ponizna da prepozna kada smo našli sljedeću devijaciju sljedeću iznimku, koja, kao Jupiterovi mjeseci, nas uči što zapravo ne znamo. Sada ćemo ovdje na trenutak promjeniti brzinu. Kaudacej, simbol medicine, znači mnogo različitih stvari različitim ljudima, ali većina naše javne rasprave o medicini ju zapravo pretvara u inžinjerski problem. Imamo hodnike Kongresa i odbore osiguravajućih kuća koji pokušavaju odgonetnuti kako ju platiti. Etičari i epidemiolozi pokušavaju odgonetnuti kako najbolje rasporediti medicinu, a bolnice i doktori su poptpuno opsjednuti sa svojim protokolima i popisima, pokušavajući shvatiti kako najbolje sigurno primjenjivati medicinu. Ovo su sve dobre stvari. Međutim, također pretpostavljaju na nekoj razini da je udžbenik medicine završen. Počinjemo mjeriti kvalitetu našeg zdravstva brzinom kojom mu možemo pristupiti. Ne iznenađuje me da u ovoj klimi mnoge naše institucije za pružanje zdravstvene njege počinju jako izgledati kao Jiffy Lube. (Smijeh) Jedini problem je što kad sam završio medicinski fakultet nisam dobio jednu od onih malih zvrčki koju mehaničar mora uključiti u vaš auto kako bi saznao što točno nije u redu s njim, zato što udžbenik medicine nije završen. Medicina je znanost. Medicina je znanje u procesu. Opazimo nešto, predložimo objašnjenje za to opažanje, i potom napravimo predviđanje koje možemo ispitivati. Poligon ispitivanja većine predviđanja u medicini su populacije. I možda se sjećate sa onih dosadnih sati biologije da populacije imaju tendenciju distribucije oko srednje vrijednosti kao Gausova ili krivulja normalne distribucije. Stoga, u medicini, nakon što napravimo predviđanje iz predloženog objašnjenja, testiramo ga u populaciji. To znači da ono što znamo u medicini, naše znanje i načine kako, dolazi iz populacija ali doseže samo toliko daleko kolika je sljedeća devijacija, sljedeća iznimka, koja, kao i Jupiterovi mjeseci, će nas naučiti što zapravo ne znamo. Ja sam kirurg koji se brine za pacijente sa sarkomom. Sarkom je vrlo rijedak oblik raka. To je rak mesa i kostiju. I rekao bih vam da je svaki od mojih pacijenata devijacija, da je iznimka. Nijedna operacija koju sam izveo na pacijentu sa sarkomom nije bila vođena randomiziranim kontroliranim ispitivanjem što smatramo najboljom vrstom dokaza temeljenog na populaciji u medicini. Ljudi pričaju o razmišljanju izvan okvira, ali kod sarkoma nemamo ni okvir. Ono što imamo dok se kupamo u neizvjesnosti, i nepoznanicama, i iznimkama, i devijacijama koje nas okružuju u sarkomu jest lagan pristup stvarima za koje mislim da su dvije najvažnije vrijednosti za bilo koju znanost: poniznost i znatiželja. Zato što ako sam ponizan i znatiželjan, kada me pacijent nešto pita, a ja ne znam odgovor, pitat ću kolegu koji možda ima sličnog, iako jedinstvenog pacijenta sa sarkomom. Čak ćemo uspostaviti međunarodne suradnje. Pacijenti će početi razgovarati kroz sobe za čavrljavenje i grupe potpore. Kroz ovakvu vrstu ponizno znatiželjne komunikacije počinjemo i pokušavama učiti nove stvari. Primjerice, ovo je moj pacijent koji je imao rak blizu koljena. Zbog ponizno znatiželjne komunikacije i međunarodnih suradnji, naučili smo da možemo prenamjeniti gležanj da služi kao koljeno kada smo primorani odstraniti koljeno s rakom. On tada može nositi protezu, trčati, skakati i igrati se. Ova prilika je za njega bila dragocjena zbog međunarodnih suradnji. Bila mu je poželjna jer je kontaktirao druge pacijente koji su to iskusili. Tako iznimke i devijacije u medicini nas uče ono što ne znamo, ali također dovode i do novog razmišljanja. Sad, vrlo važno, svo novo razmišljanje kojem nas devijacije i iznimke vode u medicini nije primjenjivo samo na devijacije i iznimke. Nije da od pacijenata sa sarkomom učimo samo kako se brinuti o pacijentima sa sarkomom. Ponekad, devijacije i iznimke nas nauče stvari koje su vrlo bitne u općoj populaciji. Kao stablo koje stoji izvan šume, devijacije i iznimke privlače našu pozornost i vode nas u veće razumjevanje onoga što je možda stablo. Često govorimo o neprimjećivanje šume među stablima, ali također možemo izgubiti stablo unutar šume. Ali stablo koje stoji samo čini odnose koji definiraju stablo, odnose između debla i korjenja i grana mnogo vidljivijima. Čak i ako je stablo nakrivljeno ili čak ako stablo ima vrlo neobične odnose između debla i korjenja i grana svejedno privlači našu pozornost i dopušta nam da napravimo promatranja koja možemo potom testirati u općoj populaciji. Rekao sam vam da su sarkomi rijetki. Oni čine samo oko jedan posto svih rakova. Također vjerojatno znate da se rak smatra genetičkom bolešću. Genetičkom bolešću mislimo da je rak uzrokovan onkogenima koji se uključeni u raku i tumor supresorskim genima koji su isključeni u nastanku raka. Možda mislite da smo naučili o onkogenima i tumor supresorskim genima iz čestih rakova kao što su rak dojke i rak prostate i rak pluća, ali bili bi ste u krivu. Naučili smo o onkogenima i tumor supresorskim genima po prvi put u tom malenom jednom postotku rakova zvanih sarkomi. 1966. Peyton Rous je dobio Nobelovu nagradu za otkriće da kod kokoši postoji zarazni oblik sarkoma. Trideset godina poslije Harold Varmus i Mike Bishop su otkrili koji je to zarazni element. To je bio virus Koji nosi gen, src onkogen. Neću vam reći da je src najvažniji onkogen. Neću vam reći da je src najčešće uključeni onkogen u svim rakovima. Ali to je bio prvi onkogen. Iznimka, devijacija privukao je našu pozornost i doveo nas do nečega što nas je naučilo vrlo važne stvari o ostatku biologije. TP53 je najvažni tumor supresorski gen I najčešće je isključen tumor supresorski gen u gotovo svakoj vrsti raka. Ali nismo naučili o njemu iz učestalih rakova. Naučili smo o njemu kada su doktori Li i Fraumeni proučavali obitelji, i shvatili da te obitelji imaju previše sarkoma. Rekao sam vam da je sarkom rijedak. Zapamtite da jedna na milijun dijagnoza ako se dogodi dvaput u obitelji, previše je učestala u toj obitelji. Sama činjenica da su oni rijetki privlači našu pozornost dovodi nas do novih načina razmišljanja. Mnogi od vas će možda reći i mnogi ispravno kažu, da, Kevine, to je super ali ti ne pričaš o ptičjim krilima. Ti ne pričaš o mjesecima koji plutaju oko nekog planeta Jupitera. Ovo je osoba. Ova devijacija, ova iznimka, može dovesti do napretka znanosti, ali to je osoba. I sve što mogu reći je da to i predobro znam. Razgovaram s tim pacijentima koji imaju rijetke i smrtonosne bolesti. Pišem o tim razgovorima. Ti su razgovori užasno opterećeni. Opterećeni su sa strašnim izrazima poput “Imam loše vijesti” ili “Tu više ništa ne možemo napraviti” Nekada se ovi razgovori svode na jednu jedinu riječ: “Terminalni.” Tišina također može biti vrlo neugodna. Gdje praznine u medicini mogu biti jednako važne kao i rječi koje koristimo u ovim razgovorima. Što su nepoznanice? Što su pokusi koji se izvode. Napravite sa mnom ovu malu vježbu. Gore na ekranu vidite frazu “no where” (nema gdje) Primjetite gdje je praznina. Ako pomaknete tu prazninu za samo jedno mjesto “no where” (nema gdje) postaje “now here”, (sada ovdje) potpuno suprotno značenje, samo pomicanjem praznine za jedno mjesto. Nikad neću zaboraviti noć kada sam ušetao u sobu jednog svojeg pacijenta. Taj dan sam bio dugo operirao ali sam svejedno htio doći i vidjeti ga. On je bio dječak s dijagnosticiranim rakom kosti nekoliko dana prije. Njegova majka se bila sastajala s doktorima za kemoterapiju ranije toga dana, i on je bio primljen u bolnicu kako bi se započela kemoterapija. Bila je skoro ponoć kada sam došao u sobu. Spavao je, ali sam našao njegovu majku kako čita uz lampu kraj njegovog kreveta. Izašla je u hodnik kako bi nakratko popričala sa mnom. Ispostavilo se da ono što je čitala bio protokol koji su doktori za kemoterapiju dali tog dana. Zapamtila ga je. Rekla je “Dr. Jones, rekli ste mi da ne pobijedimo uvijek s ovim tipom raka, ali proučavala sam ovaj protokol i mislim da možemo uspjeti. Mislim da mogu pristati na ove teške tretmane. Dat ću otkaz, uselit ću se svojim roditeljima I brinut ću se da moje dijete bude sigurno.” Nisam joj rekao. Nisam ju ispravio u njenom razmišljanju. Vjerovala je protokolu koji i kada ga se drži, Ne mora nužno spasiti njezinog sina. Nisam joj rekao. Nisam ispunio tu prazninu. Ali godinu i pol poslije njezin dječak je ipak umro od raka. Jesam li joj trebao reći? Mnogi će od vas možda reći, “Pa što? Nemam sarkom. Nitko u mojoj obitelji nema sarkom. I ovo je sve u redu i dobro, ali vjerojatno nije previše važno za moj život.” I vjerojatno bi bili u pravu. Sarkom možda nije previše važan u vašem životu. Ali gdje se nalaze praznine u medicini jest važno za vaš život. Nisam vam rekao jednu malu prljavu tajnu. Rekao sam vam da u medicini ispitujemo predviđanja u populacijama, ali nisam vam rekao, i često vam medicina nikad ne kaže da svaki puta kada se pojedinac susretne s medicinom, čak i ako je taj pojedinac čvrsto ugrađen u opću populaciju, ni taj pojedinac ni liječnik ne znaju koje će mjesto u populaciji taj pojedinac zauzeti. Stoga, svaki susret sa medicinom je eksperiment. Vi ćete biti predmet eksperimenta. A ishod će biti ili bolji ili lošiji rezultat za vas. Dok god medicina dobro radi, u redu nam je brza usluga, razmetanje hrabrošću, razgovori puni samopouzdanja. Ali kad stvari ne rade dobro, ponekad želimo nešto drugačije. Jedan moj kolega je odstranio tumor s pacijentovog uda. Bio je zabrinut oko tog tumora. Na našim liječničkim konferencijama pričao je o svojoj brizi da je to bio tip tumora s velikim rizikom ponovnog pojavljivanja na istom udu. Ali njegovi razgovori s pacijenticom su upravo ono što bi pacijentica možda željela: puni samopouzdanja. Rekao je, “Odstranio sam sve i možete ići.” Ona i njen muž su bili oduševljeni. Izašli su van, proslavli, otmjena večera, otvorili bocu šampanjca. Jedini problem je bio nekoliko tjedana poslije, počela je primjećivati drugi čvor na istom području. Ispostavilo se da nije sve odstranio, i da nije bila zdrava. Ono što se dogodilo u tom trenutku me apsolutno fascinira. Kolega mi je došao i rekao, “Kevine, možeš li se pobrinuti za pacijenticu umjesto mene?” Rekao sam, “Zašto, znaš što trebaš učiniti jednako kao i ja. Nisi ništa krivo napravio.” Rekao je, “Molim te, pobrini se za ovu pacijenticu umjesto mene.” Bilo ga je sram – ne zbog onog što je učinio, već zbog razgovora kojeg je imao, zbog prevelikog samopouzdanja. Tako sam izveo mnogo invazivniju operaciju i imao bitno drugačiji razgovor s pacijenticom nakon toga. Rekao sam “Najvjerojatnije sam odstranio sve i najvjerojatnije možete bez problema ići, ali ovo što radimo je ekperiment. To je ono na što ćete paziti. To je ono na što ću ja paziti. I surađivat ćemo kako bismo saznali hoće li ova operacija uspjeti u uklanjanju vašeg raka.” Mogu vam jamčiti da ona i njezin muž nisu otvorili bocu šampanjca nakon razgovora sa mnom. Ali ona je sad znanstvenik, a ne samo predmet eksperimenta. I tako vas ohrabrujem da tražite skromnost i znatiželju u svojim liječnicima. Gotovo 20 milijardi puta svake godine, osoba ušeta u liječnikovu ambulantu, i ta osoba postaje pacijent. Vi ili netko koga volite će vrlo uskoro biti taj pacijent. Kako ćete razgovorati s liječnicima? Što ćete im reći? Što će oni vama reći? Ne mogu vam reći što ne znaju ali mogu vam reći kada ne znaju samo ako biste pitali. Zato vas molim, pridružite se razgovoru. Hvala vam. (Pljesak)