Znanost.
Riječ koja mnogima priziva nesretne sjećanja na dosadu
na satovima biologije ili fizike u srednjoj školi.
Ali uvjeravam vas da ono što ste radili tamo
nije imalo previše veze sa znanošću.
To je zapravo bilo "što” od znanosti.
To je bila povijest onoga što su drugi ljudi otkrili.
Ono što me najviše zanima kao znanstvenika
je “kako” u znanosti.
Zato što je znanost znanje u procesu.
Opazimo nešto, predložimo objašnjenje za to opažanje
i napravimo predviđanje koje možemo testirati
pokusom ili drugim opažanjem.
Nekoliko primjera.
Prvo, ljudi su primjetili da je Zemlja ispod, nebo iznad
i da se čini da se Sunce i Mjesec kreću oko njih.
Njihovo predloženo objašnjenje
je bilo da Zemlja mora biti središte svemira.
Predviđanje: sve bi trebalo kružiti oko Zemlje.
Ovo je prvotno stvarno ispitano
kada se Galileo dokopao jednog od prvih teleskopa,
i gledajući noćno nebo
na njemu našao planet, Jupiter,
s četiri mjeseca koja su kružila oko njega.
Zatim je iskoristio te mjesece kako bi pratio putanju Jupitera
te je otkrio da Jupiter također ne kruži oko Zemlje
već i oko Sunca.
Tako je ispitivanje predviđanja bilo neuspješno.
To je dovelo do napuštanja teorije
da je Zemlja središte svemira.
Drugi primjer: Sir Isaac Newton je primjetio da stvari padaju na Zemlju.
Predloženo objašnjenje je bilo gravitacija,
a predviđanje da bi sve trebalo pasti na Zemlju.
Naravno, ne padaju sve stvari na Zemlju.
Jesmo li napustili gravitaciju?
Ne. Izmijenili smo teoriju i rekli, gravitacija vuče stvari prema Zemlji
osim ako ne postoji jednaka i suprotna sila u drugom smjeru.
To nas je dovelo do novih saznanja.
Počeli smo pridavati više pažnje ptici i ptičjim krilima,
i samo pomislite koja su sva otkrića
izletjela iz tog smjera razmišljanja.
Tako neuspješna ispitivanja, iznimke, velike devijacije
nas uče što ne znamo i vode nas nečem novom.
To je način na koji znanost napreduje. Način na koji znanost uči.
Ponekad u medijima i čak još rijeđe
ali ponekad će čak i znanstvenici reći
da je nešto znanstveno dokazano.
Ali nadam se da razumijete da znanost nikad ništa ne dokazuje
definitivno zauvijek.
Nadajmo se da će znanost ostati dovoljno znatiželjna
da traži
i dovoljno ponizna da prepozna
kada smo našli
sljedeću devijaciju
sljedeću iznimku,
koja, kao Jupiterovi mjeseci,
nas uči što zapravo ne znamo.
Sada ćemo ovdje na trenutak promjeniti brzinu.
Kaudacej, simbol medicine,
znači mnogo različitih stvari različitim ljudima,
ali većina naše javne rasprave o medicini
ju zapravo pretvara u inžinjerski problem.
Imamo hodnike Kongresa
i odbore osiguravajućih kuća koji pokušavaju odgonetnuti kako ju platiti.
Etičari i epidemiolozi
pokušavaju odgonetnuti kako najbolje rasporediti medicinu,
a bolnice i doktori su poptpuno opsjednuti
sa svojim protokolima i popisima,
pokušavajući shvatiti kako najbolje sigurno primjenjivati medicinu.
Ovo su sve dobre stvari.
Međutim, također pretpostavljaju
na nekoj razini
da je udžbenik medicine završen.
Počinjemo mjeriti kvalitetu našeg zdravstva
brzinom kojom mu možemo pristupiti.
Ne iznenađuje me da u ovoj klimi
mnoge naše institucije za pružanje zdravstvene njege
počinju jako izgledati kao Jiffy Lube.
(Smijeh)
Jedini problem je što kad sam završio medicinski fakultet
nisam dobio jednu od onih malih zvrčki
koju mehaničar mora uključiti u vaš auto
kako bi saznao što točno nije u redu s njim,
zato što udžbenik medicine
nije završen.
Medicina je znanost.
Medicina je znanje u procesu.
Opazimo nešto,
predložimo objašnjenje za to opažanje,
i potom napravimo predviđanje koje možemo ispitivati.
Poligon ispitivanja većine predviđanja u medicini
su populacije.
I možda se sjećate sa onih dosadnih sati biologije
da populacije imaju tendenciju distribucije
oko srednje vrijednosti
kao Gausova ili krivulja normalne distribucije.
Stoga, u medicini,
nakon što napravimo predviđanje iz predloženog objašnjenja,
testiramo ga u populaciji.
To znači da ono što znamo u medicini,
naše znanje i načine kako,
dolazi iz populacija
ali doseže samo toliko daleko
kolika je sljedeća devijacija,
sljedeća iznimka,
koja, kao i Jupiterovi mjeseci,
će nas naučiti što zapravo ne znamo.
Ja sam kirurg
koji se brine za pacijente sa sarkomom.
Sarkom je vrlo rijedak oblik raka.
To je rak mesa i kostiju.
I rekao bih vam da je svaki od mojih pacijenata devijacija,
da je iznimka.
Nijedna operacija koju sam izveo na pacijentu sa sarkomom
nije bila vođena randomiziranim kontroliranim ispitivanjem
što smatramo najboljom vrstom dokaza temeljenog na populaciji u medicini.
Ljudi pričaju o razmišljanju izvan okvira,
ali kod sarkoma nemamo ni okvir.
Ono što imamo dok se kupamo u neizvjesnosti,
i nepoznanicama, i iznimkama, i devijacijama koje nas okružuju u sarkomu
jest lagan pristup stvarima za koje mislim da su dvije najvažnije vrijednosti
za bilo koju znanost:
poniznost i znatiželja.
Zato što ako sam ponizan i znatiželjan,
kada me pacijent nešto pita,
a ja ne znam odgovor,
pitat ću kolegu
koji možda ima sličnog, iako jedinstvenog pacijenta sa sarkomom.
Čak ćemo uspostaviti međunarodne suradnje.
Pacijenti će početi razgovarati kroz sobe za čavrljavenje
i grupe potpore.
Kroz ovakvu vrstu ponizno znatiželjne komunikacije
počinjemo i pokušavama učiti nove stvari.
Primjerice, ovo je moj pacijent
koji je imao rak blizu koljena.
Zbog ponizno znatiželjne komunikacije
i međunarodnih suradnji,
naučili smo da možemo prenamjeniti gležanj da služi kao koljeno
kada smo primorani odstraniti koljeno s rakom.
On tada može nositi protezu, trčati, skakati i igrati se.
Ova prilika je za njega bila dragocjena
zbog međunarodnih suradnji.
Bila mu je poželjna
jer je kontaktirao druge pacijente koji su to iskusili.
Tako iznimke i devijacije u medicini
nas uče ono što ne znamo, ali također dovode i do novog razmišljanja.
Sad, vrlo važno,
svo novo razmišljanje kojem nas devijacije i iznimke vode u medicini
nije primjenjivo samo na devijacije i iznimke.
Nije da od pacijenata sa sarkomom učimo samo
kako se brinuti o pacijentima sa sarkomom.
Ponekad, devijacije
i iznimke
nas nauče stvari koje su vrlo bitne u općoj populaciji.
Kao stablo koje stoji izvan šume,
devijacije i iznimke privlače našu pozornost
i vode nas u veće razumjevanje onoga što je možda stablo.
Često govorimo o neprimjećivanje šume među stablima,
ali također možemo izgubiti stablo
unutar šume.
Ali stablo koje stoji samo
čini odnose koji definiraju stablo,
odnose između debla i korjenja i grana
mnogo vidljivijima.
Čak i ako je stablo nakrivljeno
ili čak ako stablo ima vrlo neobične odnose
između debla i korjenja i grana
svejedno privlači našu pozornost
i dopušta nam da napravimo promatranja
koja možemo potom testirati u općoj populaciji.
Rekao sam vam da su sarkomi rijetki.
Oni čine samo oko jedan posto svih rakova.
Također vjerojatno znate da se rak smatra genetičkom bolešću.
Genetičkom bolešću mislimo da je rak uzrokovan onkogenima
koji se uključeni u raku
i tumor supresorskim genima koji su isključeni u nastanku raka.
Možda mislite da smo naučili o onkogenima
i tumor supresorskim genima iz čestih rakova
kao što su rak dojke i rak prostate
i rak pluća,
ali bili bi ste u krivu.
Naučili smo o onkogenima i tumor supresorskim genima
po prvi put
u tom malenom jednom postotku rakova zvanih sarkomi.
1966. Peyton Rous je dobio Nobelovu nagradu
za otkriće da kod kokoši
postoji zarazni oblik sarkoma.
Trideset godina poslije Harold Varmus i Mike Bishop su otkrili
koji je to zarazni element.
To je bio virus
Koji nosi gen,
src onkogen.
Neću vam reći da je src najvažniji onkogen.
Neću vam reći
da je src najčešće uključeni onkogen u svim rakovima.
Ali to je bio prvi onkogen.
Iznimka, devijacija
privukao je našu pozornost i doveo nas do nečega
što nas je naučilo vrlo važne stvari o ostatku biologije.
TP53 je najvažni tumor supresorski gen
I najčešće je isključen tumor supresorski gen
u gotovo svakoj vrsti raka.
Ali nismo naučili o njemu iz učestalih rakova.
Naučili smo o njemu kada su doktori Li i Fraumeni
proučavali obitelji,
i shvatili da te obitelji
imaju previše sarkoma.
Rekao sam vam da je sarkom rijedak.
Zapamtite da jedna na milijun dijagnoza
ako se dogodi dvaput u obitelji,
previše je učestala u toj obitelji.
Sama činjenica da su oni rijetki
privlači našu pozornost
dovodi nas do novih načina razmišljanja.
Mnogi od vas će možda reći
i mnogi ispravno kažu,
da, Kevine, to je super
ali ti ne pričaš o ptičjim krilima.
Ti ne pričaš o mjesecima koji plutaju oko nekog planeta Jupitera.
Ovo je osoba.
Ova devijacija, ova iznimka, može dovesti do napretka znanosti,
ali to je osoba.
I sve što mogu reći
je da to i predobro znam.
Razgovaram s tim pacijentima koji imaju rijetke i smrtonosne bolesti.
Pišem o tim razgovorima.
Ti su razgovori užasno opterećeni.
Opterećeni su sa strašnim izrazima
poput “Imam loše vijesti” ili “Tu više ništa ne možemo napraviti”
Nekada se ovi razgovori svode na jednu jedinu riječ:
“Terminalni.”
Tišina također može biti vrlo neugodna.
Gdje praznine u medicini
mogu biti jednako važne
kao i rječi koje koristimo u ovim razgovorima.
Što su nepoznanice?
Što su pokusi koji se izvode.
Napravite sa mnom ovu malu vježbu.
Gore na ekranu vidite frazu “no where” (nema gdje)
Primjetite gdje je praznina.
Ako pomaknete tu prazninu za samo jedno mjesto
“no where” (nema gdje)
postaje “now here”, (sada ovdje)
potpuno suprotno značenje,
samo pomicanjem praznine za jedno mjesto.
Nikad neću zaboraviti noć
kada sam ušetao u sobu jednog svojeg pacijenta.
Taj dan sam bio dugo operirao
ali sam svejedno htio doći i vidjeti ga.
On je bio dječak s dijagnosticiranim rakom kosti nekoliko dana prije.
Njegova majka se bila sastajala s doktorima za kemoterapiju
ranije toga dana,
i on je bio primljen u bolnicu kako bi se započela kemoterapija.
Bila je skoro ponoć kada sam došao u sobu.
Spavao je, ali sam našao njegovu majku
kako čita uz lampu
kraj njegovog kreveta.
Izašla je u hodnik kako bi nakratko popričala sa mnom.
Ispostavilo se da ono što je čitala
bio protokol koji su doktori za kemoterapiju
dali tog dana.
Zapamtila ga je.
Rekla je “Dr. Jones, rekli ste mi
da ne pobijedimo uvijek
s ovim tipom raka,
ali proučavala sam ovaj protokol i mislim da možemo uspjeti.
Mislim da mogu pristati na ove teške tretmane.
Dat ću otkaz, uselit ću se svojim roditeljima
I brinut ću se da moje dijete bude sigurno.”
Nisam joj rekao.
Nisam ju ispravio u njenom razmišljanju.
Vjerovala je protokolu
koji i kada ga se drži,
Ne mora nužno spasiti njezinog sina.
Nisam joj rekao.
Nisam ispunio tu prazninu.
Ali godinu i pol poslije
njezin dječak je ipak umro od raka.
Jesam li joj trebao reći?
Mnogi će od vas možda reći, “Pa što?
Nemam sarkom.
Nitko u mojoj obitelji nema sarkom.
I ovo je sve u redu i dobro,
ali vjerojatno nije previše važno za moj život.”
I vjerojatno bi bili u pravu.
Sarkom možda nije previše važan u vašem životu.
Ali gdje se nalaze praznine u medicini
jest važno za vaš život.
Nisam vam rekao jednu malu prljavu tajnu.
Rekao sam vam da u medicini ispitujemo predviđanja u populacijama,
ali nisam vam rekao,
i često vam medicina nikad ne kaže
da svaki puta kada se pojedinac
susretne s medicinom,
čak i ako je taj pojedinac čvrsto ugrađen u opću populaciju,
ni taj pojedinac ni liječnik ne znaju
koje će mjesto u populaciji taj pojedinac zauzeti.
Stoga, svaki susret sa medicinom
je eksperiment.
Vi ćete biti predmet
eksperimenta.
A ishod će biti ili bolji ili lošiji rezultat za vas.
Dok god medicina dobro radi,
u redu nam je brza usluga,
razmetanje hrabrošću, razgovori puni samopouzdanja.
Ali kad stvari ne rade dobro,
ponekad želimo nešto drugačije.
Jedan moj kolega je odstranio tumor s pacijentovog uda.
Bio je zabrinut oko tog tumora.
Na našim liječničkim konferencijama pričao je o svojoj brizi
da je to bio tip tumora
s velikim rizikom ponovnog pojavljivanja na istom udu.
Ali njegovi razgovori s pacijenticom
su upravo ono što bi pacijentica možda željela:
puni samopouzdanja.
Rekao je, “Odstranio sam sve i možete ići.”
Ona i njen muž su bili oduševljeni.
Izašli su van, proslavli, otmjena večera, otvorili bocu šampanjca.
Jedini problem je bio nekoliko tjedana poslije,
počela je primjećivati drugi čvor na istom području.
Ispostavilo se da nije sve odstranio, i da nije bila zdrava.
Ono što se dogodilo u tom trenutku me apsolutno fascinira.
Kolega mi je došao i rekao,
“Kevine, možeš li se pobrinuti za pacijenticu umjesto mene?”
Rekao sam, “Zašto, znaš što trebaš učiniti jednako kao i ja.
Nisi ništa krivo napravio.”
Rekao je, “Molim te, pobrini se za ovu pacijenticu umjesto mene.”
Bilo ga je sram –
ne zbog onog što je učinio,
već zbog razgovora kojeg je imao,
zbog prevelikog samopouzdanja.
Tako sam izveo mnogo invazivniju operaciju
i imao bitno drugačiji razgovor s pacijenticom nakon toga.
Rekao sam “Najvjerojatnije sam odstranio sve
i najvjerojatnije možete bez problema ići,
ali ovo što radimo je ekperiment.
To je ono na što ćete paziti.
To je ono na što ću ja paziti.
I surađivat ćemo kako bismo saznali hoće li ova operacija uspjeti
u uklanjanju vašeg raka.”
Mogu vam jamčiti da ona i njezin muž
nisu otvorili bocu šampanjca nakon razgovora sa mnom.
Ali ona je sad znanstvenik,
a ne samo predmet eksperimenta.
I tako vas ohrabrujem
da tražite skromnost i znatiželju
u svojim liječnicima.
Gotovo 20 milijardi puta svake godine,
osoba ušeta u liječnikovu ambulantu,
i ta osoba postaje pacijent.
Vi ili netko koga volite će vrlo uskoro biti taj pacijent.
Kako ćete razgovorati s liječnicima?
Što ćete im reći?
Što će oni vama reći?
Ne mogu vam reći
što ne znaju
ali mogu vam reći kada ne znaju
samo ako biste pitali.
Zato vas molim, pridružite se razgovoru.
Hvala vam.
(Pljesak)