幾年前，
我在照顧一名受暴婦女。
我希望她能去專門醫治 受創倖存者的診所看診。
我親自幫她預約， 因為我是該科的主管，
我知道如果我來預約， 她可以馬上排到時間。
那間診所離她家大約 有一個半小時的路程。
但她記下了地址並同意去那裡。
遺憾的是，她並沒有去看診。
當我跟那名精神科醫生談論時，
他向我解釋，
受創倖存者通常會抗拒
處理他們面對的困難議題，
且通常不會依約出現。
基於這個理由，
他們通常不會讓醫生 為他們的病人預約看診。
他們是為我開了特例。
當我找我的病人談時，
她沒有依約前往的理由很簡單，
沒有那麼佛洛伊德的解釋：
載她去看診的車沒有來。
有些人可能在想：
「她沒有其他方式可以 依約去看診嗎？」
她不能叫 Uber 或打電話 找另一個朋友嗎？
如果你這麼想，
可能是因為你有資源。
但她沒有足夠的錢搭 Uber，
她也沒有其他朋友可以幫忙。
但她有我，
我想辦法幫她再約了一次，
這次她順利地準時出現。
她並沒有抗拒，
只是她的車沒有來。
我真希望我能說 這只是個獨立的事件，
但從我在舊金山、洛杉磯、
和現今在紐約所經營的 安全網系統的經驗得知，
醫療保健是根據中產階級的模型所建，
通常無法滿足低收入病人的需求。
那就是為什麼要縮小經濟因素
所引起的醫療保健差距，
這麼困難的原因之一，
雖然在「可負擔健保法案」 或俗稱歐巴馬健保之下，
健康保險範圍已經擴大。
美國的醫療保健
會假設你不但能跨越
洛杉磯的廣闊土地，
你也能在工作日請假
去看診接受醫療照護。
有位病人到我東洛杉磯診所看病，
時間是星期四下午，
病症為雙眼皆部分失明。
我非常擔心，對他說：
「這是何時開始的？」
他說：「星期日。」
我說：「星期日？
你有想過早點來看診嗎？」
他說：「我得工作才能付得起房租。」
同一間診所，另一位病人，
卡車司機，
帶著嚴重的感染開了三天的車，
在他把貨送完之後才來我這裡看病。
兩位病人都因為延遲就醫
而延誤了他們的最佳治療時機。
美國醫療保健的假設是你會說英文，
或有會說英文的人陪同。
在舊金山，我照顧的一名住院病人
來自西非，說的方言非常罕見，
我們在電話線上只能找到一名
能聽懂他語言的翻譯員。
那名翻譯員的工作時間， 一週只有一個下午。
不幸的是，我的病人每天都需要翻譯。
美國的醫療保健會假設你識字。
我有一位說英文完全沒有口音的病人，
卻是個文盲，
他請我馬上幫他簽 社會安全失能表單時，
我才知道。
那張表格在當天就得送到辦公室去，
而我不在診所內，
所以，為了幫他，
知道只有他一個人在照顧他兒子，
我說：「把那張表單 帶到我的行政辦公室。
我簽好後會幫你傳真。」
他搭了兩班公車到我的辦公室，
留下了表單，
再返家照顧他的兒子……
我到了辦公室，猜猜我在表格上 大大的「X」旁邊看到什麼？
「申請人」這個詞。
他得在那張表單上簽名。
所以我得請他再搭 兩班公車到辦公室來，
在表單上簽名後我們才能為他傳真。
這完全改變了我照顧他的方式。
我會確保一定要口頭 跟他確認過所有的指示。
這也讓我開始思考，所有這些病人
拿到一疊又一疊的紙張，
都是我們的現代電子 病歷記錄系統印出的，
上面解釋著他們的診斷和治療，
我很納悶有多少人能真的了解
那些紙上都寫了些什麼。
美國的醫療保健 會假設你有能用的電話
以及正確的地址。
便宜手機的激增，
確實有不小的幫助。
但我的病人還是會有通話時數用光，
手機被斷訊的情形。
低收入者很常會根據需求而到處跑。
我記得看過一名 乳房 X 光片異常女子的圖表。
那張圖表很周到地記錄著，
一共寄三封信到她家中，
請她來做後續追蹤。
當然，如果地址並不正確，
寄再多封信去那個地址都是枉然。
美國的醫療保健會假設 你有穩定的食物供應。
對糖尿病人來說，這個問題特別大。
我們會給糖尿病人藥物 來降低他們的血糖。
但在他們食物不足的日子，
他們就可能有低血糖的風險或
面臨危及生命的低血糖症副作用。
美國的醫療保健會假設你有個家，
有冰箱可以擺放你的胰島素，
有浴室可以盥洗，
有床可以睡覺，
在休息的時候不用擔心暴力。
但，如果你沒有這些呢？
如果你住在街頭，
你住在高速公路下，
你住在聚會的庇護所中，
每天早上七點或八點你就得要離開？
你要把你的藥品放在哪裡？
你要到哪裡使用浴室？
如果你發生鬱血性心衰竭， 你要如何把你的腳抬高？
無家可歸的人有了醫療保險，
卻無法消除無家可歸的人
和有家可歸的人之間的巨大差距， 這就不足為奇了。
美國的醫療保健會假設 你把你的健康照護視為優先。
但你們都是嗎？
讓我先假設各位都有吃藥。
也許是高血壓的藥。
也許是糖尿病或憂鬱的藥。
如果今晚你有一個選擇：
你可以擁有你的藥 但你得住在街頭，
或者你可以住在家裡 但沒有你的藥。
你會選哪一個？
我知道我會選哪一個。
這只是一個很寫實的例子，
說明低收入病人每天 面臨的選擇是什麼。
所以，當我的醫生搖頭說：
「我不知道為什麼病人無法 依約前來瞭解他的後續追蹤」，
「我不知道為什麼 她不去做我指定的檢測」，
我想，也許是她的車沒來，
或者他得要去工作。
此外，也許那天有其他重要的事，
比他的高血壓 或結腸鏡檢查更重要。
也許那位病人要面對配偶的虐待，
或是處理懷孕且吸毒的女兒，
或者處理被退學的兒子。
或者甚至他騎腳踏車過十字路口時
被卡車給撞了，
現在要靠輪椅，所以行動力受限。
很顯然，中產階級的人 也會遇到這些事。
但當遇到時，
我們有資源可以處理這些問題。
我們也相信我們會活到平均的壽命。
對低收入的人卻不是如此。
他們見過自己的朋友、親人早逝，
可能是因為意外，可能是暴力，
可能是本來可以 早期診斷出來的癌症。
這有可能導致絕望的感覺，
覺得不論怎麼做都無法改變。
我知道我對低收入病人的 醫療照護做了很殘酷的描述。
但我希望各位知道，我覺得
在安全網系統中工作地非常值得，
我也深深相信，我們能讓這個系統
針對低收入病人的需求做出因應之道。
首先必須設身處地為病人 提供即時與所需的協助，
提供沒有障礙的服務，
提供病人他們所需要的——
而不是我們認為他們需要的。
我無法能夠將無家可歸
流落街頭的人照顧得很好。
無家可歸的病人 需要的處方箋是有房可住。
在洛杉磯，
我們收容安置了四千七百名
長期無家可歸的人，
他們都飽受各種病痛、 心理疾病、成癮症所苦。
當我們提供住處給他們時， 我們發現整體的醫療保健成本，
包含住房的成本，是下降的。
那是因為他們在急診和住院部分的
就醫次數減少很多。
且我們把尊嚴還給他們。
還不需為此額外付費。
對於沒有穩定食物供應的人，
特別是糖尿病患者，
安全網系統正在實驗各種解決方案，
包括在初級醫療診所提供食品貯藏櫃，
並分發社區食物銀行 和熱湯廚房的地圖。
在紐約市，
我們僱用了一群招募者，
負責讓我們的病人參加補充營養計畫，
也就是大部分人所知的「食物券」。
當病人和醫生彼此互不了解，
就會發生錯誤。
對不會說英語的病人而言，
翻譯和處方箋一樣重要。
可能還更重要。
要知道，把所有的資料 都以適合四年級閱讀的程度來表達，
並不需額外的成本，
這樣人人都能了解那些資訊。
但，最重要的是，我認為 若有一位初級醫療醫師
對於低收入病人而言是很有益的。
注意，我認為對中產階級而言，
若有人能管理他們的醫療照護， 他們也能從中受益。
但若沒有，他們還有 其他人能協助他們，
能幫他們取得那塊身心障礙小牌子，
或確保失能的申請作業能完成。
但低收入的人真的需要 有一個團隊來協助他們
取得他們所需的醫療和非醫療服務。
此外，許多低收入的人被剝奪了
取得其他社區支援的權利，
他們真能受惠於持續提供給 他們的初級醫療保健照護。
我特別欣賞的一位初級醫療醫生
曾告訴過我，她相信她和一位病人
超過十年的關係，
是那位病人人生中唯一的健康關係。
好消息是，你不一定要是醫生，
也能提供那種持續照顧的特殊醬料。
當我的一位長期病人 在外面的一間醫院過世時，
讓我深刻地體認到這一點。
我得告訴診所內其他的醫護人員，
他已經過世了。
但我並不知道在我們診所的另一區，
在另一層樓，
有一位掛號人員
和我的病人發展了非常特殊的關係，
每次他依約來看診時所發展出來的。
三週後，她得知他過世時，
她來我的檢查室找我，
眼淚流個不停，
談到我的病人以及她對他的記憶，
還有他們曾經一起討論過的人生議題。
我的病人過著很苦的生活。
他自己承認是個幫派份子。
他有很多時間都在監獄中度過。
他受重病所苦。
他是毒蟲。
儘管如此，他看診幾乎不曾失約過，
我總相信那是因為他知道 在我們的診所中自己是被愛著的。
當我們的醫療保健系統 對低收入病人的承諾，
能夠做到像那個人 對我們的承諾一樣時，
會發生兩件事。
第一，系統會針對 低收入者的需求做出因應。
它會說他們的語言， 它會配合他們的行程，
它會滿足他們的需求。
第二，我們會提供
我們在進入這個職業時 想要做的那種醫療照護——
不是只在紙上勾選項目而已，
而是真正照顧我們的服務對象。
謝謝。
（掌聲）