1
00:00:00,655 --> 00:00:02,278
幾年前，

2
00:00:02,302 --> 00:00:06,185
我在照顧一名受暴婦女。

3
00:00:06,654 --> 00:00:11,956
我希望她能去專門醫治
受創倖存者的診所看診。

4
00:00:12,431 --> 00:00:17,271
我親自幫她預約，
因為我是該科的主管，

5
00:00:17,316 --> 00:00:21,197
我知道如果我來預約，
她可以馬上排到時間。

6
00:00:21,886 --> 00:00:25,799
那間診所離她家大約
有一個半小時的路程。

7
00:00:25,823 --> 00:00:29,502
但她記下了地址並同意去那裡。

8
00:00:30,794 --> 00:00:34,247
遺憾的是，她並沒有去看診。

9
00:00:35,339 --> 00:00:37,836
當我跟那名精神科醫生談論時，

10
00:00:37,836 --> 00:00:39,633
他向我解釋，

11
00:00:39,657 --> 00:00:43,023
受創倖存者通常會抗拒

12
00:00:43,047 --> 00:00:45,874
處理他們面對的困難議題，

13
00:00:45,898 --> 00:00:48,021
且通常不會依約出現。

14
00:00:48,298 --> 00:00:49,480
基於這個理由，

15
00:00:49,504 --> 00:00:54,361
他們通常不會讓醫生
為他們的病人預約看診。

16
00:00:54,892 --> 00:00:57,550
他們是為我開了特例。

17
00:00:58,409 --> 00:01:00,638
當我找我的病人談時，

18
00:01:00,638 --> 00:01:03,167
她沒有依約前往的理由很簡單，

19
00:01:03,167 --> 00:01:07,361
沒有那麼佛洛伊德的解釋：

20
00:01:07,714 --> 00:01:10,453
載她去看診的車沒有來。

21
00:01:10,996 --> 00:01:13,143
有些人可能在想：

22
00:01:13,167 --> 00:01:17,125
「她沒有其他方式可以
依約去看診嗎？」

23
00:01:17,347 --> 00:01:21,602
她不能叫 Uber 或打電話
找另一個朋友嗎？

24
00:01:22,327 --> 00:01:23,767
如果你這麼想，

25
00:01:23,791 --> 00:01:26,795
可能是因為你有資源。

26
00:01:27,385 --> 00:01:30,194
但她沒有足夠的錢搭 Uber，

27
00:01:30,538 --> 00:01:33,183
她也沒有其他朋友可以幫忙。

28
00:01:33,858 --> 00:01:35,570
但她有我，

29
00:01:35,594 --> 00:01:38,599
我想辦法幫她再約了一次，

30
00:01:38,623 --> 00:01:41,113
這次她順利地準時出現。

31
00:01:41,650 --> 00:01:43,337
她並沒有抗拒，

32
00:01:43,361 --> 00:01:45,201
只是她的車沒有來。

33
00:01:46,669 --> 00:01:50,588
我真希望我能說
這只是個獨立的事件，

34
00:01:50,612 --> 00:01:53,638
但從我在舊金山、洛杉磯、

35
00:01:53,662 --> 00:01:58,439
和現今在紐約所經營的
安全網系統的經驗得知，

36
00:01:59,181 --> 00:02:02,779
醫療保健是根據中產階級的模型所建，

37
00:02:02,803 --> 00:02:07,086
通常無法滿足低收入病人的需求。

38
00:02:07,807 --> 00:02:11,842
那就是為什麼要縮小經濟因素

39
00:02:11,866 --> 00:02:15,509
所引起的醫療保健差距，

40
00:02:15,533 --> 00:02:18,824
這麼困難的原因之一，

41
00:02:18,953 --> 00:02:23,575
雖然在「可負擔健保法案」
或俗稱歐巴馬健保之下，

42
00:02:23,599 --> 00:02:26,254
健康保險範圍已經擴大。

43
00:02:26,908 --> 00:02:29,241
美國的醫療保健

44
00:02:29,265 --> 00:02:32,047
會假設你不但能跨越

45
00:02:32,062 --> 00:02:36,206
洛杉磯的廣闊土地，

46
00:02:37,390 --> 00:02:40,115
你也能在工作日請假

47
00:02:40,115 --> 00:02:42,706
去看診接受醫療照護。

48
00:02:43,434 --> 00:02:47,714
有位病人到我東洛杉磯診所看病，

49
00:02:47,738 --> 00:02:49,832
時間是星期四下午，

50
00:02:49,984 --> 00:02:54,754
病症為雙眼皆部分失明。

51
00:02:55,449 --> 00:02:57,570
我非常擔心，對他說：

52
00:02:57,594 --> 00:02:59,459
「這是何時開始的？」

53
00:02:59,952 --> 00:03:01,584
他說：「星期日。」

54
00:03:02,457 --> 00:03:03,928
我說：「星期日？

55
00:03:03,952 --> 00:03:06,806
你有想過早點來看診嗎？」

56
00:03:07,326 --> 00:03:10,800
他說：「我得工作才能付得起房租。」

57
00:03:11,598 --> 00:03:14,261
同一間診所，另一位病人，

58
00:03:14,285 --> 00:03:15,734
卡車司機，

59
00:03:15,758 --> 00:03:19,318
帶著嚴重的感染開了三天的車，

60
00:03:19,479 --> 00:03:23,797
在他把貨送完之後才來我這裡看病。

61
00:03:24,487 --> 00:03:27,658
兩位病人都因為延遲就醫

62
00:03:27,714 --> 00:03:31,019
而延誤了他們的最佳治療時機。

63
00:03:31,839 --> 00:03:35,448
美國醫療保健的假設是你會說英文，

64
00:03:35,472 --> 00:03:38,596
或有會說英文的人陪同。

65
00:03:39,160 --> 00:03:44,005
在舊金山，我照顧的一名住院病人

66
00:03:44,029 --> 00:03:49,159
來自西非，說的方言非常罕見，

67
00:03:49,183 --> 00:03:53,911
我們在電話線上只能找到一名

68
00:03:53,911 --> 00:03:56,584
能聽懂他語言的翻譯員。

69
00:03:56,608 --> 00:04:00,100
那名翻譯員的工作時間，
一週只有一個下午。

70
00:04:00,695 --> 00:04:05,428
不幸的是，我的病人每天都需要翻譯。

71
00:04:06,526 --> 00:04:09,948
美國的醫療保健會假設你識字。

72
00:04:10,476 --> 00:04:15,693
我有一位說英文完全沒有口音的病人，

73
00:04:15,717 --> 00:04:17,225
卻是個文盲，

74
00:04:17,249 --> 00:04:22,934
他請我馬上幫他簽
社會安全失能表單時，

75
00:04:22,958 --> 00:04:24,274
我才知道。

76
00:04:24,298 --> 00:04:27,591
那張表格在當天就得送到辦公室去，

77
00:04:27,615 --> 00:04:29,502
而我不在診所內，

78
00:04:29,526 --> 00:04:31,104
所以，為了幫他，

79
00:04:31,128 --> 00:04:34,885
知道只有他一個人在照顧他兒子，

80
00:04:34,909 --> 00:04:39,034
我說：「把那張表單
帶到我的行政辦公室。

81
00:04:39,154 --> 00:04:42,060
我簽好後會幫你傳真。」

82
00:04:42,084 --> 00:04:44,579
他搭了兩班公車到我的辦公室，

83
00:04:44,603 --> 00:04:46,543
留下了表單，

84
00:04:46,783 --> 00:04:49,149
再返家照顧他的兒子……

85
00:04:49,173 --> 00:04:54,597
我到了辦公室，猜猜我在表格上
大大的「X」旁邊看到什麼？

86
00:04:54,621 --> 00:04:56,461
「申請人」這個詞。

87
00:04:57,561 --> 00:04:59,668
他得在那張表單上簽名。

88
00:05:00,255 --> 00:05:03,707
所以我得請他再搭
兩班公車到辦公室來，

89
00:05:03,731 --> 00:05:08,396
在表單上簽名後我們才能為他傳真。

90
00:05:08,580 --> 00:05:10,748
這完全改變了我照顧他的方式。

91
00:05:10,772 --> 00:05:15,731
我會確保一定要口頭
跟他確認過所有的指示。

92
00:05:17,096 --> 00:05:19,946
這也讓我開始思考，所有這些病人

93
00:05:19,970 --> 00:05:23,271
拿到一疊又一疊的紙張，

94
00:05:23,295 --> 00:05:27,348
都是我們的現代電子
病歷記錄系統印出的，

95
00:05:27,372 --> 00:05:30,005
上面解釋著他們的診斷和治療，

96
00:05:30,029 --> 00:05:32,951
我很納悶有多少人能真的了解

97
00:05:32,975 --> 00:05:35,170
那些紙上都寫了些什麼。

98
00:05:35,954 --> 00:05:40,555
美國的醫療保健
會假設你有能用的電話

99
00:05:40,579 --> 00:05:42,354
以及正確的地址。

100
00:05:42,781 --> 00:05:46,132
便宜手機的激增，

101
00:05:46,156 --> 00:05:48,011
確實有不小的幫助。

102
00:05:48,377 --> 00:05:51,383
但我的病人還是會有通話時數用光，

103
00:05:51,407 --> 00:05:53,905
手機被斷訊的情形。

104
00:05:54,918 --> 00:05:59,173
低收入者很常會根據需求而到處跑。

105
00:05:59,365 --> 00:06:05,396
我記得看過一名
乳房 X 光片異常女子的圖表。

106
00:06:05,850 --> 00:06:08,432
那張圖表很周到地記錄著，

107
00:06:08,464 --> 00:06:11,335
一共寄三封信到她家中，

108
00:06:11,359 --> 00:06:14,418
請她來做後續追蹤。

109
00:06:15,127 --> 00:06:17,373
當然，如果地址並不正確，

110
00:06:17,397 --> 00:06:21,818
寄再多封信去那個地址都是枉然。

111
00:06:23,397 --> 00:06:28,414
美國的醫療保健會假設
你有穩定的食物供應。

112
00:06:29,035 --> 00:06:32,183
對糖尿病人來說，這個問題特別大。

113
00:06:32,591 --> 00:06:35,783
我們會給糖尿病人藥物
來降低他們的血糖。

114
00:06:36,388 --> 00:06:38,994
但在他們食物不足的日子，

115
00:06:39,018 --> 00:06:41,206
他們就可能有低血糖的風險或

116
00:06:41,206 --> 00:06:45,786
面臨危及生命的低血糖症副作用。

117
00:06:46,935 --> 00:06:50,189
美國的醫療保健會假設你有個家，

118
00:06:50,213 --> 00:06:52,690
有冰箱可以擺放你的胰島素，

119
00:06:52,714 --> 00:06:55,353
有浴室可以盥洗，

120
00:06:55,377 --> 00:06:57,379
有床可以睡覺，

121
00:06:57,403 --> 00:07:01,692
在休息的時候不用擔心暴力。

122
00:07:02,385 --> 00:07:04,418
但，如果你沒有這些呢？

123
00:07:04,692 --> 00:07:06,672
如果你住在街頭，

124
00:07:06,952 --> 00:07:08,860
你住在高速公路下，

125
00:07:09,229 --> 00:07:11,520
你住在聚會的庇護所中，

126
00:07:11,544 --> 00:07:15,469
每天早上七點或八點你就得要離開？

127
00:07:16,029 --> 00:07:18,247
你要把你的藥品放在哪裡？

128
00:07:20,851 --> 00:07:22,921
你要到哪裡使用浴室？

129
00:07:24,209 --> 00:07:28,573
如果你發生鬱血性心衰竭，
你要如何把你的腳抬高？

130
00:07:29,056 --> 00:07:32,249
無家可歸的人有了醫療保險，

131
00:07:32,249 --> 00:07:35,142
卻無法消除無家可歸的人

132
00:07:35,142 --> 00:07:40,825
和有家可歸的人之間的巨大差距，
這就不足為奇了。

133
00:07:41,862 --> 00:07:47,427
美國的醫療保健會假設
你把你的健康照護視為優先。

134
00:07:47,974 --> 00:07:49,817
但你們都是嗎？

135
00:07:50,467 --> 00:07:54,717
讓我先假設各位都有吃藥。

136
00:07:54,741 --> 00:07:56,974
也許是高血壓的藥。

137
00:07:56,998 --> 00:08:00,186
也許是糖尿病或憂鬱的藥。

138
00:08:01,272 --> 00:08:03,713
如果今晚你有一個選擇：

139
00:08:04,626 --> 00:08:09,182
你可以擁有你的藥
但你得住在街頭，

140
00:08:10,507 --> 00:08:15,910
或者你可以住在家裡
但沒有你的藥。

141
00:08:17,879 --> 00:08:19,376
你會選哪一個？

142
00:08:21,289 --> 00:08:23,294
我知道我會選哪一個。

143
00:08:24,538 --> 00:08:27,034
這只是一個很寫實的例子，

144
00:08:27,042 --> 00:08:31,770
說明低收入病人每天
面臨的選擇是什麼。

145
00:08:32,418 --> 00:08:35,344
所以，當我的醫生搖頭說：

146
00:08:35,368 --> 00:08:40,175
「我不知道為什麼病人無法
依約前來瞭解他的後續追蹤」，

147
00:08:40,549 --> 00:08:45,442
「我不知道為什麼
她不去做我指定的檢測」，

148
00:08:45,466 --> 00:08:48,874
我想，也許是她的車沒來，

149
00:08:49,171 --> 00:08:50,940
或者他得要去工作。

150
00:08:51,509 --> 00:08:57,150
此外，也許那天有其他重要的事，

151
00:08:57,390 --> 00:09:01,518
比他的高血壓
或結腸鏡檢查更重要。

152
00:09:01,873 --> 00:09:05,449
也許那位病人要面對配偶的虐待，

153
00:09:06,252 --> 00:09:09,935
或是處理懷孕且吸毒的女兒，

154
00:09:10,144 --> 00:09:13,393
或者處理被退學的兒子。

155
00:09:13,872 --> 00:09:19,292
或者甚至他騎腳踏車過十字路口時

156
00:09:19,316 --> 00:09:21,475
被卡車給撞了，

157
00:09:21,499 --> 00:09:25,957
現在要靠輪椅，所以行動力受限。

158
00:09:27,619 --> 00:09:31,464
很顯然，中產階級的人
也會遇到這些事。

159
00:09:32,161 --> 00:09:33,925
但當遇到時，

160
00:09:33,949 --> 00:09:38,332
我們有資源可以處理這些問題。

161
00:09:38,838 --> 00:09:44,065
我們也相信我們會活到平均的壽命。

162
00:09:44,678 --> 00:09:46,959
對低收入的人卻不是如此。

163
00:09:47,578 --> 00:09:51,699
他們見過自己的朋友、親人早逝，

164
00:09:51,739 --> 00:09:54,360
可能是因為意外，可能是暴力，

165
00:09:54,384 --> 00:09:58,691
可能是本來可以
早期診斷出來的癌症。

166
00:09:59,206 --> 00:10:01,923
這有可能導致絕望的感覺，

167
00:10:01,947 --> 00:10:04,511
覺得不論怎麼做都無法改變。

168
00:10:06,128 --> 00:10:11,244
我知道我對低收入病人的
醫療照護做了很殘酷的描述。

169
00:10:11,268 --> 00:10:13,901
但我希望各位知道，我覺得

170
00:10:13,917 --> 00:10:16,783
在安全網系統中工作地非常值得，

171
00:10:16,807 --> 00:10:20,023
我也深深相信，我們能讓這個系統

172
00:10:20,047 --> 00:10:24,008
針對低收入病人的需求做出因應之道。

173
00:10:24,935 --> 00:10:29,195
首先必須設身處地為病人
提供即時與所需的協助，

174
00:10:29,195 --> 00:10:31,900
提供沒有障礙的服務，

175
00:10:32,678 --> 00:10:35,504
提供病人他們所需要的——

176
00:10:36,257 --> 00:10:38,421
而不是我們認為他們需要的。

177
00:10:39,625 --> 00:10:42,755
我無法能夠將無家可歸

178
00:10:42,772 --> 00:10:46,037
流落街頭的人照顧得很好。

179
00:10:46,933 --> 00:10:51,443
無家可歸的病人
需要的處方箋是有房可住。

180
00:10:52,474 --> 00:10:54,128
在洛杉磯，

181
00:10:54,312 --> 00:10:57,766
我們收容安置了四千七百名

182
00:10:58,134 --> 00:11:00,342
長期無家可歸的人，

183
00:11:00,366 --> 00:11:05,307
他們都飽受各種病痛、
心理疾病、成癮症所苦。

184
00:11:06,060 --> 00:11:10,675
當我們提供住處給他們時，
我們發現整體的醫療保健成本，

185
00:11:10,698 --> 00:11:13,767
包含住房的成本，是下降的。

186
00:11:14,220 --> 00:11:18,478
那是因為他們在急診和住院部分的

187
00:11:18,629 --> 00:11:23,025
就醫次數減少很多。

188
00:11:24,106 --> 00:11:26,710
且我們把尊嚴還給他們。

189
00:11:27,374 --> 00:11:29,422
還不需為此額外付費。

190
00:11:30,652 --> 00:11:35,273
對於沒有穩定食物供應的人，

191
00:11:35,297 --> 00:11:38,855
特別是糖尿病患者，

192
00:11:38,984 --> 00:11:44,393
安全網系統正在實驗各種解決方案，

193
00:11:44,417 --> 00:11:48,551
包括在初級醫療診所提供食品貯藏櫃，

194
00:11:48,575 --> 00:11:53,314
並分發社區食物銀行
和熱湯廚房的地圖。

195
00:11:53,835 --> 00:11:55,657
在紐約市，

196
00:11:55,681 --> 00:11:58,240
我們僱用了一群招募者，

197
00:11:58,264 --> 00:12:03,481
負責讓我們的病人參加補充營養計畫，

198
00:12:03,505 --> 00:12:06,878
也就是大部分人所知的「食物券」。

199
00:12:08,671 --> 00:12:12,228
當病人和醫生彼此互不了解，

200
00:12:12,332 --> 00:12:14,101
就會發生錯誤。

201
00:12:14,717 --> 00:12:16,665
對不會說英語的病人而言，

202
00:12:16,689 --> 00:12:20,528
翻譯和處方箋一樣重要。

203
00:12:21,208 --> 00:12:22,858
可能還更重要。

204
00:12:23,274 --> 00:12:28,279
要知道，把所有的資料
都以適合四年級閱讀的程度來表達，

205
00:12:28,310 --> 00:12:30,984
並不需額外的成本，

206
00:12:31,008 --> 00:12:35,105
這樣人人都能了解那些資訊。

207
00:12:35,935 --> 00:12:40,037
但，最重要的是，我認為
若有一位初級醫療醫師

208
00:12:40,061 --> 00:12:43,125
對於低收入病人而言是很有益的。

209
00:12:43,680 --> 00:12:46,066
注意，我認為對中產階級而言，

210
00:12:46,098 --> 00:12:49,555
若有人能管理他們的醫療照護，
他們也能從中受益。

211
00:12:49,631 --> 00:12:52,762
但若沒有，他們還有
其他人能協助他們，

212
00:12:52,786 --> 00:12:55,989
能幫他們取得那塊身心障礙小牌子，

213
00:12:56,166 --> 00:13:00,202
或確保失能的申請作業能完成。

214
00:13:00,739 --> 00:13:06,041
但低收入的人真的需要
有一個團隊來協助他們

215
00:13:06,065 --> 00:13:10,735
取得他們所需的醫療和非醫療服務。

216
00:13:11,226 --> 00:13:14,529
此外，許多低收入的人被剝奪了

217
00:13:14,553 --> 00:13:16,945
取得其他社區支援的權利，

218
00:13:16,969 --> 00:13:22,983
他們真能受惠於持續提供給
他們的初級醫療保健照護。

219
00:13:23,615 --> 00:13:26,480
我特別欣賞的一位初級醫療醫生

220
00:13:26,504 --> 00:13:30,850
曾告訴過我，她相信她和一位病人

221
00:13:30,890 --> 00:13:33,089
超過十年的關係，

222
00:13:33,113 --> 00:13:37,452
是那位病人人生中唯一的健康關係。

223
00:13:38,793 --> 00:13:42,727
好消息是，你不一定要是醫生，

224
00:13:42,751 --> 00:13:47,357
也能提供那種持續照顧的特殊醬料。

225
00:13:47,713 --> 00:13:51,933
當我的一位長期病人
在外面的一間醫院過世時，

226
00:13:51,957 --> 00:13:54,538
讓我深刻地體認到這一點。

227
00:13:54,887 --> 00:13:58,624
我得告訴診所內其他的醫護人員，

228
00:13:58,647 --> 00:14:00,025
他已經過世了。

229
00:14:00,465 --> 00:14:04,474
但我並不知道在我們診所的另一區，

230
00:14:04,498 --> 00:14:06,314
在另一層樓，

231
00:14:06,546 --> 00:14:08,813
有一位掛號人員

232
00:14:09,093 --> 00:14:13,108
和我的病人發展了非常特殊的關係，

233
00:14:13,132 --> 00:14:16,286
每次他依約來看診時所發展出來的。

234
00:14:16,849 --> 00:14:20,535
三週後，她得知他過世時，

235
00:14:20,559 --> 00:14:23,299
她來我的檢查室找我，

236
00:14:23,323 --> 00:14:26,250
眼淚流個不停，

237
00:14:26,274 --> 00:14:31,875
談到我的病人以及她對他的記憶，

238
00:14:31,899 --> 00:14:36,157
還有他們曾經一起討論過的人生議題。

239
00:14:38,072 --> 00:14:40,303
我的病人過著很苦的生活。

240
00:14:40,705 --> 00:14:43,781
他自己承認是個幫派份子。

241
00:14:44,234 --> 00:14:47,851
他有很多時間都在監獄中度過。

242
00:14:48,893 --> 00:14:51,699
他受重病所苦。

243
00:14:52,318 --> 00:14:53,843
他是毒蟲。

244
00:14:54,530 --> 00:14:57,995
儘管如此，他看診幾乎不曾失約過，

245
00:14:58,692 --> 00:15:04,413
我總相信那是因為他知道
在我們的診所中自己是被愛著的。

246
00:15:05,793 --> 00:15:10,394
當我們的醫療保健系統
對低收入病人的承諾，

247
00:15:10,450 --> 00:15:13,075
能夠做到像那個人
對我們的承諾一樣時，

248
00:15:13,099 --> 00:15:14,638
會發生兩件事。

249
00:15:15,638 --> 00:15:20,443
第一，系統會針對
低收入者的需求做出因應。

250
00:15:20,467 --> 00:15:24,438
它會說他們的語言，
它會配合他們的行程，

251
00:15:24,462 --> 00:15:26,380
它會滿足他們的需求。

252
00:15:27,169 --> 00:15:29,994
第二，我們會提供

253
00:15:30,002 --> 00:15:33,801
我們在進入這個職業時
想要做的那種醫療照護——

254
00:15:33,962 --> 00:15:36,634
不是只在紙上勾選項目而已，

255
00:15:36,795 --> 00:15:40,150
而是真正照顧我們的服務對象。

256
00:15:41,404 --> 00:15:42,642
謝謝。

257
00:15:42,666 --> 00:15:46,888
（掌聲）