0:00:00.655,0:00:02.278
幾年前，

0:00:02.302,0:00:06.185
我在照顧一名受暴婦女。

0:00:06.654,0:00:11.956
我希望她能去專門醫治[br]受創倖存者的診所看診。

0:00:12.431,0:00:17.271
我親自幫她預約，[br]因為我是該科的主管，

0:00:17.316,0:00:21.197
我知道如果我來預約，[br]她可以馬上排到時間。

0:00:21.886,0:00:25.799
那間診所離她家大約[br]有一個半小時的路程。

0:00:25.823,0:00:29.502
但她記下了地址並同意去那裡。

0:00:30.794,0:00:34.247
遺憾的是，她並沒有去看診。

0:00:35.339,0:00:37.836
當我跟那名精神科醫生談論時，

0:00:37.836,0:00:39.633
他向我解釋，

0:00:39.657,0:00:43.023
受創倖存者通常會抗拒

0:00:43.047,0:00:45.874
處理他們面對的困難議題，

0:00:45.898,0:00:48.021
且通常不會依約出現。

0:00:48.298,0:00:49.480
基於這個理由，

0:00:49.504,0:00:54.361
他們通常不會讓醫生[br]為他們的病人預約看診。

0:00:54.892,0:00:57.550
他們是為我開了特例。

0:00:58.409,0:01:00.638
當我找我的病人談時，

0:01:00.638,0:01:03.167
她沒有依約前往的理由很簡單，

0:01:03.167,0:01:07.361
沒有那麼佛洛伊德的解釋：

0:01:07.714,0:01:10.453
載她去看診的車沒有來。

0:01:10.996,0:01:13.143
有些人可能在想：

0:01:13.167,0:01:17.125
「她沒有其他方式可以[br]依約去看診嗎？」

0:01:17.347,0:01:21.602
她不能叫 Uber 或打電話[br]找另一個朋友嗎？

0:01:22.327,0:01:23.767
如果你這麼想，

0:01:23.791,0:01:26.795
可能是因為你有資源。

0:01:27.385,0:01:30.194
但她沒有足夠的錢搭 Uber，

0:01:30.538,0:01:33.183
她也沒有其他朋友可以幫忙。

0:01:33.858,0:01:35.570
但她有我，

0:01:35.594,0:01:38.599
我想辦法幫她再約了一次，

0:01:38.623,0:01:41.113
這次她順利地準時出現。

0:01:41.650,0:01:43.337
她並沒有抗拒，

0:01:43.361,0:01:45.201
只是她的車沒有來。

0:01:46.669,0:01:50.588
我真希望我能說[br]這只是個獨立的事件，

0:01:50.612,0:01:53.638
但從我在舊金山、洛杉磯、

0:01:53.662,0:01:58.439
和現今在紐約所經營的[br]安全網系統的經驗得知，

0:01:59.181,0:02:02.779
醫療保健是根據中產階級的模型所建，

0:02:02.803,0:02:07.086
通常無法滿足低收入病人的需求。

0:02:07.807,0:02:11.842
那就是為什麼要縮小經濟因素

0:02:11.866,0:02:15.509
所引起的醫療保健差距，

0:02:15.533,0:02:18.824
這麼困難的原因之一，

0:02:18.953,0:02:23.575
雖然在「可負擔健保法案」[br]或俗稱歐巴馬健保之下，

0:02:23.599,0:02:26.254
健康保險範圍已經擴大。

0:02:26.908,0:02:29.241
美國的醫療保健

0:02:29.265,0:02:32.047
會假設你不但能跨越

0:02:32.062,0:02:36.206
洛杉磯的廣闊土地，

0:02:37.390,0:02:40.115
你也能在工作日請假

0:02:40.115,0:02:42.706
去看診接受醫療照護。

0:02:43.434,0:02:47.714
有位病人到我東洛杉磯診所看病，

0:02:47.738,0:02:49.832
時間是星期四下午，

0:02:49.984,0:02:54.754
病症為雙眼皆部分失明。

0:02:55.449,0:02:57.570
我非常擔心，對他說：

0:02:57.594,0:02:59.459
「這是何時開始的？」

0:02:59.952,0:03:01.584
他說：「星期日。」

0:03:02.457,0:03:03.928
我說：「星期日？

0:03:03.952,0:03:06.806
你有想過早點來看診嗎？」

0:03:07.326,0:03:10.800
他說：「我得工作才能付得起房租。」

0:03:11.598,0:03:14.261
同一間診所，另一位病人，

0:03:14.285,0:03:15.734
卡車司機，

0:03:15.758,0:03:19.318
帶著嚴重的感染開了三天的車，

0:03:19.479,0:03:23.797
在他把貨送完之後才來我這裡看病。

0:03:24.487,0:03:27.658
兩位病人都因為延遲就醫

0:03:27.714,0:03:31.019
而延誤了他們的最佳治療時機。

0:03:31.839,0:03:35.448
美國醫療保健的假設是你會說英文，

0:03:35.472,0:03:38.596
或有會說英文的人陪同。

0:03:39.160,0:03:44.005
在舊金山，我照顧的一名住院病人

0:03:44.029,0:03:49.159
來自西非，說的方言非常罕見，

0:03:49.183,0:03:53.911
我們在電話線上只能找到一名

0:03:53.911,0:03:56.584
能聽懂他語言的翻譯員。

0:03:56.608,0:04:00.100
那名翻譯員的工作時間，[br]一週只有一個下午。

0:04:00.695,0:04:05.428
不幸的是，我的病人每天都需要翻譯。

0:04:06.526,0:04:09.948
美國的醫療保健會假設你識字。

0:04:10.476,0:04:15.693
我有一位說英文完全沒有口音的病人，

0:04:15.717,0:04:17.225
卻是個文盲，

0:04:17.249,0:04:22.934
他請我馬上幫他簽[br]社會安全失能表單時，

0:04:22.958,0:04:24.274
我才知道。

0:04:24.298,0:04:27.591
那張表格在當天就得送到辦公室去，

0:04:27.615,0:04:29.502
而我不在診所內，

0:04:29.526,0:04:31.104
所以，為了幫他，

0:04:31.128,0:04:34.885
知道只有他一個人在照顧他兒子，

0:04:34.909,0:04:39.034
我說：「把那張表單[br]帶到我的行政辦公室。

0:04:39.154,0:04:42.060
我簽好後會幫你傳真。」

0:04:42.084,0:04:44.579
他搭了兩班公車到我的辦公室，

0:04:44.603,0:04:46.543
留下了表單，

0:04:46.783,0:04:49.149
再返家照顧他的兒子……

0:04:49.173,0:04:54.597
我到了辦公室，猜猜我在表格上[br]大大的「X」旁邊看到什麼？

0:04:54.621,0:04:56.461
「申請人」這個詞。

0:04:57.561,0:04:59.668
他得在那張表單上簽名。

0:05:00.255,0:05:03.707
所以我得請他再搭[br]兩班公車到辦公室來，

0:05:03.731,0:05:08.396
在表單上簽名後我們才能為他傳真。

0:05:08.580,0:05:10.748
這完全改變了我照顧他的方式。

0:05:10.772,0:05:15.731
我會確保一定要口頭[br]跟他確認過所有的指示。

0:05:17.096,0:05:19.946
這也讓我開始思考，所有這些病人

0:05:19.970,0:05:23.271
拿到一疊又一疊的紙張，

0:05:23.295,0:05:27.348
都是我們的現代電子[br]病歷記錄系統印出的，

0:05:27.372,0:05:30.005
上面解釋著他們的診斷和治療，

0:05:30.029,0:05:32.951
我很納悶有多少人能真的了解

0:05:32.975,0:05:35.170
那些紙上都寫了些什麼。

0:05:35.954,0:05:40.555
美國的醫療保健[br]會假設你有能用的電話

0:05:40.579,0:05:42.354
以及正確的地址。

0:05:42.781,0:05:46.132
便宜手機的激增，

0:05:46.156,0:05:48.011
確實有不小的幫助。

0:05:48.377,0:05:51.383
但我的病人還是會有通話時數用光，

0:05:51.407,0:05:53.905
手機被斷訊的情形。

0:05:54.918,0:05:59.173
低收入者很常會根據需求而到處跑。

0:05:59.365,0:06:05.396
我記得看過一名[br]乳房 X 光片異常女子的圖表。

0:06:05.850,0:06:08.432
那張圖表很周到地記錄著，

0:06:08.464,0:06:11.335
一共寄三封信到她家中，

0:06:11.359,0:06:14.418
請她來做後續追蹤。

0:06:15.127,0:06:17.373
當然，如果地址並不正確，

0:06:17.397,0:06:21.818
寄再多封信去那個地址都是枉然。

0:06:23.397,0:06:28.414
美國的醫療保健會假設[br]你有穩定的食物供應。

0:06:29.035,0:06:32.183
對糖尿病人來說，這個問題特別大。

0:06:32.591,0:06:35.783
我們會給糖尿病人藥物[br]來降低他們的血糖。

0:06:36.388,0:06:38.994
但在他們食物不足的日子，

0:06:39.018,0:06:41.206
他們就可能有低血糖的風險或

0:06:41.206,0:06:45.786
面臨危及生命的低血糖症副作用。

0:06:46.935,0:06:50.189
美國的醫療保健會假設你有個家，

0:06:50.213,0:06:52.690
有冰箱可以擺放你的胰島素，

0:06:52.714,0:06:55.353
有浴室可以盥洗，

0:06:55.377,0:06:57.379
有床可以睡覺，

0:06:57.403,0:07:01.692
在休息的時候不用擔心暴力。

0:07:02.385,0:07:04.418
但，如果你沒有這些呢？

0:07:04.692,0:07:06.672
如果你住在街頭，

0:07:06.952,0:07:08.860
你住在高速公路下，

0:07:09.229,0:07:11.520
你住在聚會的庇護所中，

0:07:11.544,0:07:15.469
每天早上七點或八點你就得要離開？

0:07:16.029,0:07:18.247
你要把你的藥品放在哪裡？

0:07:20.851,0:07:22.921
你要到哪裡使用浴室？

0:07:24.209,0:07:28.573
如果你發生鬱血性心衰竭，[br]你要如何把你的腳抬高？

0:07:29.056,0:07:32.249
無家可歸的人有了醫療保險，

0:07:32.249,0:07:35.142
卻無法消除無家可歸的人

0:07:35.142,0:07:40.825
和有家可歸的人之間的巨大差距，[br]這就不足為奇了。

0:07:41.862,0:07:47.427
美國的醫療保健會假設[br]你把你的健康照護視為優先。

0:07:47.974,0:07:49.817
但你們都是嗎？

0:07:50.467,0:07:54.717
讓我先假設各位都有吃藥。

0:07:54.741,0:07:56.974
也許是高血壓的藥。

0:07:56.998,0:08:00.186
也許是糖尿病或憂鬱的藥。

0:08:01.272,0:08:03.713
如果今晚你有一個選擇：

0:08:04.626,0:08:09.182
你可以擁有你的藥[br]但你得住在街頭，

0:08:10.507,0:08:15.910
或者你可以住在家裡[br]但沒有你的藥。

0:08:17.879,0:08:19.376
你會選哪一個？

0:08:21.289,0:08:23.294
我知道我會選哪一個。

0:08:24.538,0:08:27.034
這只是一個很寫實的例子，

0:08:27.042,0:08:31.770
說明低收入病人每天[br]面臨的選擇是什麼。

0:08:32.418,0:08:35.344
所以，當我的醫生搖頭說：

0:08:35.368,0:08:40.175
「我不知道為什麼病人無法[br]依約前來瞭解他的後續追蹤」，

0:08:40.549,0:08:45.442
「我不知道為什麼[br]她不去做我指定的檢測」，

0:08:45.466,0:08:48.874
我想，也許是她的車沒來，

0:08:49.171,0:08:50.940
或者他得要去工作。

0:08:51.509,0:08:57.150
此外，也許那天有其他重要的事，

0:08:57.390,0:09:01.518
比他的高血壓[br]或結腸鏡檢查更重要。

0:09:01.873,0:09:05.449
也許那位病人要面對配偶的虐待，

0:09:06.252,0:09:09.935
或是處理懷孕且吸毒的女兒，

0:09:10.144,0:09:13.393
或者處理被退學的兒子。

0:09:13.872,0:09:19.292
或者甚至他騎腳踏車過十字路口時

0:09:19.316,0:09:21.475
被卡車給撞了，

0:09:21.499,0:09:25.957
現在要靠輪椅，所以行動力受限。

0:09:27.619,0:09:31.464
很顯然，中產階級的人[br]也會遇到這些事。

0:09:32.161,0:09:33.925
但當遇到時，

0:09:33.949,0:09:38.332
我們有資源可以處理這些問題。

0:09:38.838,0:09:44.065
我們也相信我們會活到平均的壽命。

0:09:44.678,0:09:46.959
對低收入的人卻不是如此。

0:09:47.578,0:09:51.699
他們見過自己的朋友、親人早逝，

0:09:51.739,0:09:54.360
可能是因為意外，可能是暴力，

0:09:54.384,0:09:58.691
可能是本來可以[br]早期診斷出來的癌症。

0:09:59.206,0:10:01.923
這有可能導致絕望的感覺，

0:10:01.947,0:10:04.511
覺得不論怎麼做都無法改變。

0:10:06.128,0:10:11.244
我知道我對低收入病人的[br]醫療照護做了很殘酷的描述。

0:10:11.268,0:10:13.901
但我希望各位知道，我覺得

0:10:13.917,0:10:16.783
在安全網系統中工作地非常值得，

0:10:16.807,0:10:20.023
我也深深相信，我們能讓這個系統

0:10:20.047,0:10:24.008
針對低收入病人的需求做出因應之道。

0:10:24.935,0:10:29.195
首先必須設身處地為病人[br]提供即時與所需的協助，

0:10:29.195,0:10:31.900
提供沒有障礙的服務，

0:10:32.678,0:10:35.504
提供病人他們所需要的——

0:10:36.257,0:10:38.421
而不是我們認為他們需要的。

0:10:39.625,0:10:42.755
我無法能夠將無家可歸

0:10:42.772,0:10:46.037
流落街頭的人照顧得很好。

0:10:46.933,0:10:51.443
無家可歸的病人[br]需要的處方箋是有房可住。

0:10:52.474,0:10:54.128
在洛杉磯，

0:10:54.312,0:10:57.766
我們收容安置了四千七百名

0:10:58.134,0:11:00.342
長期無家可歸的人，

0:11:00.366,0:11:05.307
他們都飽受各種病痛、[br]心理疾病、成癮症所苦。

0:11:06.060,0:11:10.675
當我們提供住處給他們時，[br]我們發現整體的醫療保健成本，

0:11:10.698,0:11:13.767
包含住房的成本，是下降的。

0:11:14.220,0:11:18.478
那是因為他們在急診和住院部分的

0:11:18.629,0:11:23.025
就醫次數減少很多。

0:11:24.106,0:11:26.710
且我們把尊嚴還給他們。

0:11:27.374,0:11:29.422
還不需為此額外付費。

0:11:30.652,0:11:35.273
對於沒有穩定食物供應的人，

0:11:35.297,0:11:38.855
特別是糖尿病患者，

0:11:38.984,0:11:44.393
安全網系統正在實驗各種解決方案，

0:11:44.417,0:11:48.551
包括在初級醫療診所提供食品貯藏櫃，

0:11:48.575,0:11:53.314
並分發社區食物銀行[br]和熱湯廚房的地圖。

0:11:53.835,0:11:55.657
在紐約市，

0:11:55.681,0:11:58.240
我們僱用了一群招募者，

0:11:58.264,0:12:03.481
負責讓我們的病人參加補充營養計畫，

0:12:03.505,0:12:06.878
也就是大部分人所知的「食物券」。

0:12:08.671,0:12:12.228
當病人和醫生彼此互不了解，

0:12:12.332,0:12:14.101
就會發生錯誤。

0:12:14.717,0:12:16.665
對不會說英語的病人而言，

0:12:16.689,0:12:20.528
翻譯和處方箋一樣重要。

0:12:21.208,0:12:22.858
可能還更重要。

0:12:23.274,0:12:28.279
要知道，把所有的資料[br]都以適合四年級閱讀的程度來表達，

0:12:28.310,0:12:30.984
並不需額外的成本，

0:12:31.008,0:12:35.105
這樣人人都能了解那些資訊。

0:12:35.935,0:12:40.037
但，最重要的是，我認為[br]若有一位初級醫療醫師

0:12:40.061,0:12:43.125
對於低收入病人而言是很有益的。

0:12:43.680,0:12:46.066
注意，我認為對中產階級而言，

0:12:46.098,0:12:49.555
若有人能管理他們的醫療照護，[br]他們也能從中受益。

0:12:49.631,0:12:52.762
但若沒有，他們還有[br]其他人能協助他們，

0:12:52.786,0:12:55.989
能幫他們取得那塊身心障礙小牌子，

0:12:56.166,0:13:00.202
或確保失能的申請作業能完成。

0:13:00.739,0:13:06.041
但低收入的人真的需要[br]有一個團隊來協助他們

0:13:06.065,0:13:10.735
取得他們所需的醫療和非醫療服務。

0:13:11.226,0:13:14.529
此外，許多低收入的人被剝奪了

0:13:14.553,0:13:16.945
取得其他社區支援的權利，

0:13:16.969,0:13:22.983
他們真能受惠於持續提供給[br]他們的初級醫療保健照護。

0:13:23.615,0:13:26.480
我特別欣賞的一位初級醫療醫生

0:13:26.504,0:13:30.850
曾告訴過我，她相信她和一位病人

0:13:30.890,0:13:33.089
超過十年的關係，

0:13:33.113,0:13:37.452
是那位病人人生中唯一的健康關係。

0:13:38.793,0:13:42.727
好消息是，你不一定要是醫生，

0:13:42.751,0:13:47.357
也能提供那種持續照顧的特殊醬料。

0:13:47.713,0:13:51.933
當我的一位長期病人[br]在外面的一間醫院過世時，

0:13:51.957,0:13:54.538
讓我深刻地體認到這一點。

0:13:54.887,0:13:58.624
我得告訴診所內其他的醫護人員，

0:13:58.647,0:14:00.025
他已經過世了。

0:14:00.465,0:14:04.474
但我並不知道在我們診所的另一區，

0:14:04.498,0:14:06.314
在另一層樓，

0:14:06.546,0:14:08.813
有一位掛號人員

0:14:09.093,0:14:13.108
和我的病人發展了非常特殊的關係，

0:14:13.132,0:14:16.286
每次他依約來看診時所發展出來的。

0:14:16.849,0:14:20.535
三週後，她得知他過世時，

0:14:20.559,0:14:23.299
她來我的檢查室找我，

0:14:23.323,0:14:26.250
眼淚流個不停，

0:14:26.274,0:14:31.875
談到我的病人以及她對他的記憶，

0:14:31.899,0:14:36.157
還有他們曾經一起討論過的人生議題。

0:14:38.072,0:14:40.303
我的病人過著很苦的生活。

0:14:40.705,0:14:43.781
他自己承認是個幫派份子。

0:14:44.234,0:14:47.851
他有很多時間都在監獄中度過。

0:14:48.893,0:14:51.699
他受重病所苦。

0:14:52.318,0:14:53.843
他是毒蟲。

0:14:54.530,0:14:57.995
儘管如此，他看診幾乎不曾失約過，

0:14:58.692,0:15:04.413
我總相信那是因為他知道[br]在我們的診所中自己是被愛著的。

0:15:05.793,0:15:10.394
當我們的醫療保健系統[br]對低收入病人的承諾，

0:15:10.450,0:15:13.075
能夠做到像那個人[br]對我們的承諾一樣時，

0:15:13.099,0:15:14.638
會發生兩件事。

0:15:15.638,0:15:20.443
第一，系統會針對[br]低收入者的需求做出因應。

0:15:20.467,0:15:24.438
它會說他們的語言，[br]它會配合他們的行程，

0:15:24.462,0:15:26.380
它會滿足他們的需求。

0:15:27.169,0:15:29.994
第二，我們會提供

0:15:30.002,0:15:33.801
我們在進入這個職業時[br]想要做的那種醫療照護——

0:15:33.962,0:15:36.634
不是只在紙上勾選項目而已，

0:15:36.795,0:15:40.150
而是真正照顧我們的服務對象。

0:15:41.404,0:15:42.642
謝謝。

0:15:42.666,0:15:46.888
（掌聲）