几年前，
我曾接待过一个 遭受暴力对待的女士。
我想让她去专门治疗 创伤幸存者的诊所。
我亲自为她预约， 因为作为这个部门的主管，
我知道如果我去，
她会立刻得到预约。
诊所离她住的地方大约 有一个半小时的路程。
她记住了地址并约定了会去。
但遗憾的是，她没有出现。
当我和精神病医生谈话时， 他向我解释说，
创伤幸存者通常拒绝处理
他们遇到的困难，
并常常错过预约。
因为这个原因，
他们通常不让医生为病人预约。
他们特地为我开了绿灯。
当我跟我的病人交谈时，
她对为什么没能赴约 有个简单得多，
而且不那么弗洛伊德式的解释：
带她去的车没出现。
现在，你们有些人可能在想，
“她没有别的办法去诊所吗？”
她不能打个优步或 叫另一个朋友送她去吗？
如果你那样想，
这可能是因为你有资源。
但她并没有足够的钱打优步，
也没有另一个朋友可以叫。
但她却有我，
我能够让她得到另一个预约，
并且可以毫不费力地保持。
她不是不愿意，
只是她的车没有出现。
我希望我能说这是一个孤立的事件，
但我从旧金山、洛杉矶 和现在的纽约市
运行的安全网络系统中知道，
医疗保健是建立在 中产阶级模式之上的，
这种模式往往不能满足 低收入患者的需求。
这就是为什么我们很难
缩小医疗保健方面存在的
经济差距的原因之一，
尽管平价医疗法案，也叫奥巴马医改，
扩大了医疗保险。
美国的医疗保健假设，
除了可以跨越广阔的洛杉矶，
它还假设你可以在中午离开工作
去看医生。
有个周四的下午，一位病人来到
我在东洛杉矶的诊所，
他的双眼出现了部分失明的症状。
我非常担心地对他说，
“这种情况是什么时候出现的？”
他说，“星期天。”
我说，“星期天？”
你想过早点来诊所吗？”
他说，“我得工作才能支付租金。”
第二病人来到同样的诊所，
一个卡车司机，
带着严重的感冒开了三天车，
只能在他交付完货物后才来见我。
这两名病人的健康都因 延误求医而受到损害。
美国的医疗保健假设你会说英语，
或者你可以带一个会说英语的人。
在旧金山，我在住院部 照顾过一个病人，
他来自西非，并且说 一种不常见的方言，
我们只能在电话系统上 找到一个翻译
可以听懂他。
那个翻译一周只工作一个下午。
遗憾的是，我的病人 每天都需要翻译服务。
美国的医疗保健假设你有文化。
我在一个说地道英语的病人
请我马上为他签署一份
社会保障残疾表格时，
才知道他是文盲。
表格需要在当天交到办公室，
而我当时不在诊所，
所以为了帮助他解决，
知道他是他儿子的唯一监护人，
我说，“好吧，把表格带到 我的行政办公室。
我会签字并传真给你。”
他坐了两趟公共汽车到我的办公室，
留下表格，
回到家照顾他的小孩…
我回到办公室，在表格大大 的“X”旁边我发现了什么？
写着“申请人”。
他需要在表格上签字。
所以现在我不得不让他乘坐 两趟公交回到我的办公室，
再签字，这样我们就可以传真给他。
这完全改变了我关照他的方式。
我确保我总是和他一起 仔细口头检查指南。
这也让我想起所有的病人，
他们会收到我们现代
电子健康记录系统吐出的大量文件，
用于解释他们的诊断和治疗，
我想知道有多少人能够真正理解
这些纸上写的是什么。
美国的医疗保健假设你 有一部能用的电话
和一个准确的地址。
廉价手机的普及
确实帮了大忙。
但我的病人手机仍然会欠费，
然后就联系不上了。
低收入者经常不得不搬家。
我记得我看过一个乳房X光检查中 出现异常的女性的图表。
那张图表详细记录了 有三封信已经寄到她家，
请她来跟进。
当然，如果这个地址不准确，
你寄多少封信过去 那个地址都不重要。
美国的医疗保健假设 你有稳定的食物供应。
这对糖尿病患者来说尤其是个问题。
我们给他们药物降低他们的血糖。
在他们没有足够食物的日子里，
这会让他们面临低血糖
或低血糖副作用的生命威胁。
美国医疗保健假设你家里
有冰箱可以储存你的胰岛素，
有浴室可以洗漱，
有床可以睡觉，
休息时无需担心暴力。
但如果你没有这些呢？
如果你住在街上，
住在高速公路下面，
或者住在集体避难所，
并且每天早上7点或8点 就必须离开哪里呢？
你在哪里储存你的药物？
你在哪里使用你的浴室？
如果你有充血性心力衰竭， 你怎么抬腿？
为无家可归者提供医疗保险 并没有消除他们
和被安置者之间的巨大差距，
这有什么奇怪的吗？
美国医疗保险假设你以看病为重。
但你们所有人呢？
让我假设一个场景， 你们都需要服药。
也许是为了治疗高血压。
也许是为了治疗糖尿病和抑郁症。
如果你今晚有个选择：
你可以服药，但要生活在街上，
或者你可以住在家中，但不能服药。
你会怎么选？
我知道我会选择哪个。
这就是低收入病人每天
面临选择的一个例子。
所以当我的医生摇头并说，
“我不知道为什么那个病人 没有遵守他的跟进预约，”
“我不知道为什么 他没来参与我预定的检查，”
我想，可能是因为他的车没有出现，
或者他不得不工作。
但同样，也许那天有 比高血压或结肠镜检查
更重要的事情。
也许这个病人面对的是 一个有虐待倾向的配偶，
或者是一个怀孕且吸毒成瘾的女儿，
或者是一个被学校开除的儿子。
或者甚至是他们的汽车 经过十字路口时
被卡车撞到了，
现在他们只能坐着轮椅，行动不便。
显然，这些事情也会 发生在中产阶级身上。
但当它们发生时，
我们有资源来应对这些问题。
我们也相信我们会活到正常寿命。
这对于低收入群体则不现实。
他们见过他们的朋友和亲戚
因事故，
暴力，
或本该在早期就能诊断出来 的癌症而死去。
这会导致无助感，
这真的跟你怎么做没有关系。
我知道我描绘了一幅低收入 病人惨淡的画面。
但我想让你们知道我认为 在安全的网络系统中
工作是多么值得，
并且我深信我们 可以让这个系统
去响应低收入病人的需求。
起点必须是到达病人所在的位置，
无障碍地提供服务，
并且提供病人所需要的——
而非我们认为他们需要的。
我不可能照料好那些
无家可归或流落街头的人。
无家可归的病人最好的药方是住房。
在洛杉矶，
我们收容了4700名患有疾病、
精神疾病和毒瘾的长期无家可归者。
当我们为他们提供住处时， 我们发现整体的医疗保健成本，
包括住处在内，
降低了。
那是因为他们去医院的次数少了，
不管是急诊室还是住院部。
我们还给他们了尊严，
不需要额外的费用。
对没有稳定食物供给的人，
尤其是那些糖尿病患者，
安全保护网络 正在实验多种解决方案，
包括初级保健诊所的食品分发，
以及社区食品银行和 热汤供点的分发地图。
在纽约，
我们雇用了一群登记者
来让我们的病人加入 补充营养援助计划，
即为多数人所知的“食物券”。
当病人和医生无法理解彼此时，
错误就会出现。
对于母语非英语的病人，
翻译就如同处方笺一样重要，
可能更加重要。
要知道，将所有的材料 按四年级阅读水品书写
并不会增加多少成本，
这样每个人都能理解 上面说的是什么。
但更重要的，我认为低收入病人
会受益于初级护理医生。
提醒各位一下，我认为 中产阶级也会受益于
有人管理他们的医疗。
但当他们没有时， 他们有其他人可以为他们争取，
他们可以得到残疾的证明
或确保残疾申请完成。
但低收入人群真的需要 一个团队来帮助他们
获取他们所需的医疗 和非医疗资源。
同样，很多低收入人群缺乏
其他社区的支持，
他们确实会受益于初级护理 及护理的连续性。
一位我尤其欣赏的初级护理医生，
曾经告诉我，她相信她与一个病人
长达10年的关系
是这个病人在她一生中 唯一的健康关系。
好消息是，你不必 非得成为一个医生，
就能提供那种特别的关怀和连续性。
当我的一位长期病人 在一家医院外去世时，
我才真正意识到这一点。
我需要告诉诊所里 的其他医生和护士，
他去世了。
但我不知道的是， 在我们诊所的其他地方，
在不同的楼层，
有一个登记员，
他跟这个每次来挂号的病人
也发展了一段非常特别的关系。
当她三周后听到他去世的消息时，
她来到我的检查室找我，
眼泪顺着她的脸颊流下，
她讲起我的病人和她对他的回忆，
他们曾经一起讨论的那些话题。
我的病人生活艰难。
他承认自己是个混混。
他在监狱里呆了很长一段时间。
他曾遭受一种非常严重疾病的折磨。
他是瘾君子。
尽管如此，他却很少错过 跟医生的预约，
我相信那是因为他知道 他在我们诊所是被爱的。
当我们的医疗保健系统 对低收入病人拥有
像那个病人对我们同样的承诺时，
两件事会发生。
首先，医疗系统能够响应 低收入病人的需求。
它会说他们的语言， 它会顺应他们的日程安排，
它会满足他们的需求。
第二，我们会提供 我们进入这个行业
所要做的护理——
不仅只是检查表格，
而是真正照顾这些我们所服务的人。
谢谢。
（鼓掌）