Несколько лет назад
у меня была пациентка, ставшая жертвой насилия.
Я хотел, чтобы её осмотрели в клинике для переживших психологическую травму.
Я лично записал её на приём.
Как глава департамента здравоохранения
я был уверен, что так ей назначат встречу в ближайшее время.
Пациентка жила в полутора часах езды от клиники.
Несмотря на это, она записала адрес и согласилась съездить на приём.
К сожалению, до клиники она так и не доехала.
В разговоре со мной психиатр объяснил,
что перенёсшие травму люди часто убегают от решения
серьёзных проблем, с которыми они сталкиваются,
и часто не приходят на приём.
Именно поэтому
обычно врачам не разрешают записывать своих пациентов на приём в клинике.
Для меня они сделали особое исключение.
Поговорив с пациенткой, я узнал,
что причина, по которой она не явилась на приём,
была гораздо проще и банальнее:
её не смогли подвезти.
Кто-то из вас может подумать:
«Неужели она не могла добраться до клиники другим способом?»
Разве она не могла вызвать такси или попросить кого-то ещё её подвезти?
Если вы так думаете,
то, возможно, у вас есть деньги.
У неё было недостаточно денег, чтобы позволить себе вызвать такси.
Не было и других знакомых, которые могли бы подвезти.
Но у неё был я,
и мне удалось заново записать её на приём,
на который она попала без особых проблем.
Она ни от чего не убегала —
её просто не смогли подвезти.
Я бы хотел сказать, что это был единичный случай,
но из опыта управления структурами социальной защиты
в Сан-Франциско, Лос-Анджелесе и теперь в Нью-Йорке
я знаю, что система здравоохранения ориентирована на средний класс
и зачастую не отвечает потребностям пациентов с низким уровнем доходов.
Это одна из причин, по которым нам так сложно
преодолеть разрыв в уровне медицинского обслуживания
в зависимости от уровня доходов,
существующий несмотря на рост числа граждан со страховкой
в связи с реформой здравоохранения Барака Обамы.
Здравоохранение в США предполагает,
что вы не только можете пересечь огромную территорию Лос-Анджелеса,
но также имеете возможность уйти с работы
посреди рабочего дня, чтобы сходить на приём.
Один из пациентов пришёл ко мне на приём в клинику на востоке Лос-Анджелеса
в четверг после полудня.
Он жаловался на частичную слепоту в обоих глазах.
Забеспокоившись, я спросил:
«С каких пор это вас беспокоит»?
Он ответил: «С воскресенья».
Я сказал: «С воскресенья?
Почему вы раньше не пришли на приём»?
Он ответил: «Я должен был работать, чтобы оплатить аренду».
Другой пациент в той же клинике,
работающий дальнобойщиком,
был за рулём три дня, несмотря на сильную инфекцию,
и пришёл ко мне на приём только после того, как доставил груз.
Из-за промедления здоровье обоих пациентов было под угрозой.
В США здравоохранение предполагает, что вы говорите по-английски
или можете прийти с кем-то, кто знает язык.
В Сан-Франциско в стационаре я вёл пациента
из Западной Африки, говорившего на таком редком диалекте,
что нам удалось найти лишь одного переводчика по телефону,
который понимал его.
Переводчик работал всего полдня один раз в неделю.
К сожалению, моему пациенту переводчик нужен был каждый день.
В США здравоохранение предполагает, что вы умеете читать и писать.
Я узнал, что мой пациент, говоривший по-английски без акцента,
не умел читать,
когда он попросил меня подписать заявление на получение пособия по инвалидности
без промедления.
Заявление нужно было отправить в тот же день,
но меня не было в клинике.
Я хотел ему помочь,
зная, что он в одиночку растит сына.
Я попросил принести заявление ко мне в администрацию.
«Я подпишу и отправлю его факсом».
Он добрался до моего офиса двумя автобусами,
оставил там заявление,
а затем вернулся домой к сыну.
Вернувшись в офис, что я увидел в заявлении рядом с большим крестиком?
Слово «заявитель».
Он должен был подписать заявление.
Ему снова пришлось ехать с пересадкой до моего офиса
и подписывать заявление, чтобы мы могли отправить его по факсу.
Я полностью изменил методику работы с ним.
Я начал объяснять в устной форме, что от него требовалось.
Случай заставил меня задуматься о всех пациентах в целом.
Им отправляют кипы документов
из современной системы электронного учёта здоровья,
где расписаны их диагнозы и план лечения.
Мне интересно, сколько людей действительно могут понять,
что написано в этих документах.
В США здравоохранение предполагает, что у вас есть исправный телефон
и действительный адрес.
Распространение недорогих сотовых телефонов
ощутимо улучшило ситуацию.
Но у пациентов по-прежнему заканчиваются деньги на телефоне
и может оборваться связь.
Зачастую людям с низким доходом приходится переезжать с места на место.
Я помню карточку пациентки с плохими результатами маммограммы.
В карточке значилось, что ей три раза отправляли письма
с просьбой прийти на контрольный приём.
Конечно, если адрес недействителен,
то неважно, сколько писем присылают на этот адрес.
В США здравоохранение предполагает, что у всегда у всегда есть еда на столе.
Особенно это касается диабетиков.
Врачи выписывают им препараты, снижающие уровень сахара в крови.
Когда они недоедают,
возрастает риск возникновения побочного эффекта, угрожающего жизни,
гипогликемии, то есть низкого уровня сахара в крови.
В США здравоохранение предполагает, что у вас есть дом
с холодильником для хранения инсулина,
ванной, где можете помыться,
кроватью, на которой можете поспать,
не беспокоясь о своей безопасности.
Но что, если у вас всего этого нет?
Что делать тем, кто живёт на улице,
под мостом
или в приюте,
откуда нужно уходить в 7–8 утра?
Где им хранить медикаменты?
Где мыться?
Куда положить ноги людям с застойной сердечной недостаточностью?
Мудрено ли, что даже обеспечив бездомных людей страховкой,
мы не можем сгладить огромное неравенство
между теми, у кого есть дом и у кого его нет?
В США здравоохранение предполагает, что поддержание здоровья у вас в приоритете.
Так ли это в вашем случае?
Давайте на минуту представим, что вы все принимаете лекарства.
Может, от высокого давления.
Может, от диабета или депрессии.
Но если бы вы должны были выбрать
между доступом к лекарствам, но отстутствием жилья
и жильём, но отстутствием лекарств,
что бы вы выбрали?
Я знаю, что бы выбрал я.
Это яркий пример того, какие решения
приходится принимать людям с низким доходом каждый день.
Поэтому, когда врачи покачивают головой и говорят:
«Не знаю, почему мой пациент не явился на повторный приём»,
«Не знаю, почему она не пошла на назначенное обследование»,
я думаю, может, их некому было подвезти
или они должны были работать.
А может быть, в тот день у них были дела более важные,
чем их повышенное давление или скрининговая колоноскопия.
Может, пациенту пришлось разбираться с насилием в семье,
или беременной наркозависимой дочерью,
или сыном, которого исключили из школы.
А может, он вообще пеерезжал перекрёсток на велосипеде
и его сбил грузовик,
и теперь ему нужно передвигаться на инвалидной коляске.
Конечно, такие вещи случаются и с представителями среднего класса.
Но когда такое случается,
у них есть возможность решить эти проблемы.
Они так же верят в то, что доживут до старости.
У людей с низким доходом всё по-другому.
На их глазах умерли молодые друзья и родственники
из-за несчастного случая,
насилия,
рака, который не обнаружили на ранней стадии.
Такие события могут вызвать чувство безнадёжности,
что ваши действия ни на что не влияют.
Знаю, я обрисовал мрачную картину лечения пациентов с низким доходом.
Но я хочу, чтобы вы знали, какую отдачу приносит
работа в структурах социальной защиты.
Я искренне верю, что нам под силу адаптировать здравоохранение
к нуждам малообеспеченного населения.
Нужно начать с приёма таких пациентов в удобном для них месте
и оказания помощи без перебоев.
Нужно давать пациентам то, что им нужно,
а не то, что мы думаем, что им нужно.
Я не могу обеспечить надлежащий уход пациенту,
у которого нет крыши над головой.
Бездомным людям нужно выписывать рецепт на место жительства.
В Лос-Анджелесе
мы обеспечили жильём 4 700 бездомных,
имеющих физические и психические расстройства, зависимость.
Когда мы нашли им жильё, мы отметили, что общие издержки на здравоохранение,
включая жильё,
сократились.
Это потому, что они стали меньше времени проводить в больнице —
как амбулаторно, так и в стационаре.
Мы также вернули им чувство собственного достоинства.
Бесплатно.
Чтобы помочь людям, не имеющим постоянный доступ к продуктам питания,
особенно больным диабетом,
структуры социального обеспечения пробуют разные подходы,
в том числе открытие бесплатных столовых в пунктах первой помощи
и распространение карт с расположением пунктов бесплатного питания.
В Нью-Йорке
мы наняли группу людей, помогающих
нашим пациентам стать участниками программы льготной покупки продуктов,
которую большинство называют «продуктовыми талонами».
Непонимание между врачами и пациентами
ведёт к появлению ошибок.
Пациентам, не говорящим по-английски,
перевод необходим не меньше рецептурных бланков.
А может, даже больше.
И знаете, ничего не стóит
написать все материалы простым языком,
чтобы все могли понять, о чём идет речь.
Но больше всего, по моему мнению, малоимущим пациентам
приносит пользу наличие семейного врача.
Впрочем, людям среднего достатка тоже не помешает
человек, который будет организовывать их лечение.
Даже не имея такого врача, они могут положиться на других людей,
которые добудут им разрешение на парковку для инвалидов
или убедятся, что заявление на получение инвалидности оформлено полностью.
Малоимущим нужна целая команда людей, которые могут помочь им
в получении медицинских и других необходимых услуг.
Кроме того, многие малоимущие лишены прав
на получение других видов социальной помощи,
поэтому непрерывная помощь семейного врача может реально улучшить им жизнь.
Одна семейный врач, которой я восхищаюсь,
однажды рассказала мне, что отношения, сложившиеся с её пациенткой,
которую она ведёт более 10 лет,
были единственными здоровыми отношениями в жизни этой пациентки.
Хорошие новости: вам необязательно быть врачом,
чтобы оказывать постоянную поддержку.
Я осознал это, когда один из моих давних пациентов
умер в другой больнице.
Я должен был сообщить другим врачам и медсёстрам в моей клинике,
что пациент умер.
Но я не знал, что в другом отделении нашей клиники,
на другом этаже,
в регистрации работала сотрудница,
у которой сложились тёплые отношения с моим пациентом,
пока он приходил на приёмы.
Когда три недели спустя она узнала, что пациент умер,
она пришла ко мне в смотровой кабинет
и со слезами на глазах
начала рассказывать о моём пациенте и своих воспоминаниях о нём,
о том, какие они вели разговоры о жизни.
Жизнь у моего пациента была непростая.
Как он сам признался, он был членом уличной банды.
Он долгое время просидел в тюрьме.
Он страдал серьёзным заболеванием.
Он был наркоманом.
Несмотря на всё это, он почти никогда не пропускал приёмы.
Мне хочется верить, что он приходил, потому что знал, что его здесь любят.
Когда наша система здравоохранения будет так же предана малоимущим пациентам,
как тот пациент нашей клинике,
произойдут две вещи.
Во-первых, здравоохранение будет отвечать требованиям малоимущих пациентов.
Оно будет говорить с ними на одном языке и подстраиваться под их расписание.
Оно будет удовлетворять их потребностям.
Во-вторых, мы будем давать такую помощь,
ради которой мы выбрали эту профессию, —
не просто «для галочки»,
а действительно заботиться о пациентах.
Спасибо.
(Аплодисменты)