1
00:00:11,797 --> 00:00:14,637
Je suis avec mon grand-père
sur cette photo

2
00:00:15,168 --> 00:00:17,998
prise dans les années 50 à Sydney.

3
00:00:18,778 --> 00:00:21,548
Quelques années plus tard, vers 1959,

4
00:00:22,030 --> 00:00:24,940
mon grand-père est mort
paisiblement à la maison,

5
00:00:25,146 --> 00:00:27,856
veillé par son docteur familial.

6
00:00:28,955 --> 00:00:31,555
Je vais vous parler
de la mort et de mourir.

7
00:00:32,195 --> 00:00:35,104
Vous ne pouvez plus vous échapper,
on a verrouillé les portes.

8
00:00:35,104 --> 00:00:36,471
(Rires)

9
00:00:36,471 --> 00:00:39,971
Je vais parler de la mort et de mourir
quand les personnes très âgées

10
00:00:39,975 --> 00:00:42,925
arrivent naturellement et normalement
à la fin de leur vie.

11
00:00:44,330 --> 00:00:48,780
Pourquoi mon grand-père a-t-il pu
mourir paisiblement à la maison

12
00:00:49,291 --> 00:00:53,358
alors que ma mère, 25 ans plus tard,
n'a pas pu vivre la même chose ?

13
00:00:53,358 --> 00:00:54,678
J'y reviendrai.

14
00:00:55,904 --> 00:01:00,204
Une des raisons est qu'à l'époque,
la valise du médecin généraliste

15
00:01:00,915 --> 00:01:05,555
contenait plus ou moins
ce qu'on trouvait à l'hôpital.

16
00:01:05,840 --> 00:01:07,560
Il n'y a pourtant pas si longtemps.

17
00:01:08,394 --> 00:01:12,694
On se rendait dans les hôpitaux
quand on était malade,

18
00:01:13,303 --> 00:01:15,253
mais aussi si on vivait dans l'indigence,

19
00:01:15,572 --> 00:01:18,772
on restait au lit
et on prenait soin de nous.

20
00:01:18,872 --> 00:01:22,482
Parfois, on se rétablissait,
mais pas toujours.

21
00:01:23,551 --> 00:01:25,803
On constate cela dans les films.

22
00:01:25,988 --> 00:01:30,271
Dans les films d'époque,
si quelqu'un est blessé dans la rue,

23
00:01:30,532 --> 00:01:33,952
un témoin criait :
« Appelez vite un médecin ! »

24
00:01:34,941 --> 00:01:37,721
Quelques années plus tard,
le témoin crie :

25
00:01:37,721 --> 00:01:40,031
« Appelez vite une ambulance ! »

26
00:01:40,352 --> 00:01:43,182
Qu'est-ce qui a changé dans les hôpitaux ?

27
00:01:43,444 --> 00:01:48,094
Au début des années 60,
la technologie a explosé.

28
00:01:48,552 --> 00:01:52,492
Nous pouvions voir chaque partie du corps
de façon merveilleuse,

29
00:01:52,961 --> 00:01:54,211
des chirurgies complexes,

30
00:01:54,574 --> 00:01:57,593
nous avons découpé le corps
en « ologies » :

31
00:01:57,593 --> 00:02:02,213
neurologie, cardiologie,
gastroentérologie, par exemple.

32
00:02:02,522 --> 00:02:06,180
Les chirurgiens ont divisé la corporation
selon les parties du corps

33
00:02:06,180 --> 00:02:07,610
dont ils sont spécialistes

34
00:02:07,610 --> 00:02:09,820
et se sont donné des noms différents.

35
00:02:10,925 --> 00:02:13,695
Et manifestement,
il y a eu les soins intensifs.

36
00:02:14,359 --> 00:02:17,394
25 ans après le décès de mon grand-père,

37
00:02:17,400 --> 00:02:20,068
je suis devenu spécialiste
en soins intensifs

38
00:02:20,068 --> 00:02:23,028
dans un grand hôpital
universitaire de Londres.

39
00:02:23,028 --> 00:02:26,367
Je pensais alors que je pourrais
garder les gens vivants pour toujours.

40
00:02:26,367 --> 00:02:28,827
C'était les premiers pas
des soins intensifs.

41
00:02:29,322 --> 00:02:32,392
Je n'imaginais pas de limites
à ce que nous faisions.

42
00:02:32,471 --> 00:02:35,911
De nombreuses façons,
d'une certaine manière, c'est le cas.

43
00:02:37,611 --> 00:02:41,357
Avec un cerveau et un foie
dans un état relativement normal,

44
00:02:41,357 --> 00:02:43,387
je pouvais garder le reste en vie.

45
00:02:43,882 --> 00:02:46,706
À cette époque, il y avait six lits
en soin intensifs.

46
00:02:47,485 --> 00:02:52,925
Aujourd'hui, là où je travaille,
il y en a 40.

47
00:02:53,345 --> 00:02:57,395
4 000 dollars australiens
par jour par patient.

48
00:02:58,045 --> 00:03:01,675
Il n'y a pas que le nombre de lits
qui a changé.

49
00:03:01,676 --> 00:03:05,726
Les types de patients que
nous y soignons aussi ont changé.

50
00:03:06,924 --> 00:03:09,254
La plupart a plus de 60 ans,

51
00:03:10,052 --> 00:03:12,889
beaucoup sont octogénaires
ou nonagénaires.

52
00:03:12,889 --> 00:03:17,359
Et beaucoup vivent les derniers jours
ou semaines de leur vie.

53
00:03:18,390 --> 00:03:20,150
Qu'est-il arrivé ?

54
00:03:20,321 --> 00:03:22,471
C'est un tapis roulant en quelque sorte.

55
00:03:22,843 --> 00:03:25,908
Au temps de mon grand-père,
s'il était malade dans sa communauté.

56
00:03:25,908 --> 00:03:29,828
on s'attendait à ce qu'il soit soigné
et traité à la maison.

57
00:03:31,130 --> 00:03:33,991
De nos jours, si on est malade
dans notre communauté,

58
00:03:34,581 --> 00:03:36,951
on appelle presque toujours une ambulance.

59
00:03:36,951 --> 00:03:41,781
C'est très effrayant d'avoir une personne
qui est très malade.

60
00:03:42,159 --> 00:03:45,549
L'ambulance vous emmène
aux urgences les plus proches.

61
00:03:45,549 --> 00:03:48,469
Ces unités de soin sont soumises
à de très fortes contraintes.

62
00:03:48,818 --> 00:03:51,648
On vous y réanime, on vous emballe

63
00:03:51,992 --> 00:03:55,652
et on vous prépare
pour les admissions à l'hôpital.

64
00:03:56,678 --> 00:03:59,308
Mais vous devenez encore
plus malade à l'hôpital.

65
00:03:59,453 --> 00:04:03,929
Et j'arrive, au bout du tapis roulant,

66
00:04:03,929 --> 00:04:06,829
aux soins intensifs, où je vous attends.

67
00:04:08,376 --> 00:04:12,486
Voici une photo de ma mère
avec mes frères et sœurs.

68
00:04:13,399 --> 00:04:16,819
La fin de vie de ma mère fut différente
de celle de mon grand-père.

69
00:04:17,360 --> 00:04:19,520
Au cours des six derniers mois de sa vie,

70
00:04:19,726 --> 00:04:23,056
elle fut admise 22 fois dans des cliniques
pour de courts séjours.

71
00:04:23,947 --> 00:04:27,597
Personne ne lui a dit ce qui n'allait pas.

72
00:04:27,957 --> 00:04:29,965
Personne ne lui a dit

73
00:04:29,971 --> 00:04:33,714
que quand on vieillit,
les organes se détériorent progressivement

74
00:04:34,223 --> 00:04:36,163
et qu'on devient de plus en plus malade.

75
00:04:36,560 --> 00:04:38,860
Personne ne lui a donné le choix.

76
00:04:39,070 --> 00:04:40,930
Elle était malade,

77
00:04:40,930 --> 00:04:45,053
on la déposait donc sur le tapis roulant
des admissions à l'hôpital.

78
00:04:45,921 --> 00:04:49,911
Je devais être un fils
dans ces situations, pas un médecin.

79
00:04:50,282 --> 00:04:53,782
Alors, je n'ai pas interféré
avec ces décisions

80
00:04:54,291 --> 00:04:57,651
jusqu'à ce qu'un médecin très spécial
vienne nous voir et nous dise :

81
00:04:57,756 --> 00:05:00,566
« Votre mère est vieille,
elle est en train de mourir

82
00:05:01,205 --> 00:05:03,387
et nous devrions
la laisser partir en paix. »

83
00:05:03,387 --> 00:05:05,757
Ce fut une telle délivrance
pour nous tous,

84
00:05:06,136 --> 00:05:08,326
et naturellement, pour ma mère aussi.

85
00:05:08,326 --> 00:05:11,285
Environ 48 heures après cette discussion,

86
00:05:11,285 --> 00:05:14,245
ma mère est morte paisiblement.

87
00:05:15,240 --> 00:05:16,750
De quoi est-elle morte ?

88
00:05:17,452 --> 00:05:21,782
Quand j'étais encore interne,
nous pouvions écrire : « de vieillesse ».

89
00:05:22,203 --> 00:05:24,557
Mais nous ne pouvons plus
écrire cela aujourd'hui.

90
00:05:24,557 --> 00:05:26,533
Nous devons utiliser des termes médicaux.

91
00:05:26,533 --> 00:05:27,745
Par exemple,

92
00:05:27,745 --> 00:05:29,799
quelqu'un qui meurt
a son cœur qui s'arrête,

93
00:05:29,799 --> 00:05:32,430
alors on écrit :
« maladie cardiovasculaire ».

94
00:05:33,010 --> 00:05:35,427
La maladie cardiovasculaire est la manière

95
00:05:35,427 --> 00:05:37,617
la plus banale de mourir
dans notre communauté.

96
00:05:37,617 --> 00:05:40,007
(Rires)

97
00:05:40,737 --> 00:05:44,577
Ce qui me perturbait profondément,
c'est que ma mère me demandait sans cesse

98
00:05:44,589 --> 00:05:46,071
ce qui n'allait pas chez elle.

99
00:05:46,071 --> 00:05:48,681
« Si seulement on pouvait trouver
ce qui n'allait pas,

100
00:05:48,924 --> 00:05:50,794
on pourrait faire quelque chose. »

101
00:05:51,152 --> 00:05:53,622
C'est vraiment très compliqué à expliquer

102
00:05:54,557 --> 00:05:58,193
car quand on vieillit, on devient malade

103
00:05:58,193 --> 00:06:01,673
et on ne peut pas déterminer
ce qu'il se passe vraiment.

104
00:06:01,820 --> 00:06:05,940
De plus, la médecine est basée
sur le diagnostic.

105
00:06:06,669 --> 00:06:08,655
C'est ce qu'on apprend pendant six ans :

106
00:06:08,655 --> 00:06:10,375
poser un diagnostic.

107
00:06:10,899 --> 00:06:12,239
Un seul diagnostic.

108
00:06:12,461 --> 00:06:14,281
Les hôpitaux sont parfaits

109
00:06:14,416 --> 00:06:17,686
si vous n'avez qu'un seul problème
à régler.

110
00:06:18,854 --> 00:06:21,424
Toutefois, avec l'âge,

111
00:06:21,660 --> 00:06:25,557
la combinaison de ce qu'on appelle
les maladies chroniques,

112
00:06:25,557 --> 00:06:28,957
ou les co-morbidités,
peu importe le terme médical,

113
00:06:28,957 --> 00:06:30,667
s'accumule en quelque chose

114
00:06:30,667 --> 00:06:33,694
qui n'a pas encore trouvé de nom
ou de numéro.

115
00:06:35,023 --> 00:06:36,713
J'aime le mot « fragilité »

116
00:06:37,176 --> 00:06:39,906
car il vient du point de vue du patient.

117
00:06:40,265 --> 00:06:42,555
Ce n'est pas une série de termes médicaux,

118
00:06:42,765 --> 00:06:44,347
c'est la fragilité.

119
00:06:44,347 --> 00:06:49,397
Je suis convaincu que vous connaissez tous
une personne âgée

120
00:06:49,531 --> 00:06:52,655
et que vous savez ce qui se passe
quand on devient progressivement

121
00:06:52,655 --> 00:06:53,425
frêle.

122
00:06:53,677 --> 00:06:57,427
J'aime beaucoup ce tableau de la fragilité
car les images sont belles.

123
00:06:57,547 --> 00:06:58,981
On démarre tous au numéro un,

124
00:06:58,981 --> 00:07:01,766
en pleine forme pour 
les sexagénaires et septuagénaires.

125
00:07:01,766 --> 00:07:04,256
Mais on se fragilise progressivement,

126
00:07:04,366 --> 00:07:06,248
on devient de plus en plus vulnérable.

127
00:07:06,248 --> 00:07:09,211
Jusqu'à ce que vous ressentiez
des difficultés à vous déplacer,

128
00:07:09,211 --> 00:07:11,646
jusqu'à ce que vous deveniez
encore plus vulnérable.

129
00:07:11,646 --> 00:07:13,982
Alors, vous êtes cantonné
sur un fauteuil roulant

130
00:07:13,982 --> 00:07:17,342
pour finalement ne plus avoir la force
de sortir de votre lit.

131
00:07:19,239 --> 00:07:21,959
En dépit de toutes les spécialités
de tous les traitements

132
00:07:21,959 --> 00:07:24,479
et de ces exploits que
nous réalisons en médecine,

133
00:07:24,817 --> 00:07:28,397
la fragilité liée à l'âge
n'est pas guérissable.

134
00:07:30,069 --> 00:07:32,524
Comme les TED Talks
ne se limitent pas aux problèmes

135
00:07:32,524 --> 00:07:34,054
mais visent aussi les solutions,

136
00:07:34,054 --> 00:07:35,767
j'aimerais évoquer avec vous

137
00:07:35,767 --> 00:07:39,447
ce que j'essaie de faire dans mon hôpital.

138
00:07:41,213 --> 00:07:47,783
Il ne s'agit pas de haute technologie,
d'informatique, etc.

139
00:07:47,794 --> 00:07:49,544
Rien de très glamour.

140
00:07:49,544 --> 00:07:52,584
Mais j'ai le privilège de travailler
dans une organisation

141
00:07:53,186 --> 00:07:56,216
qui a à cœur de regarder
les choses différemment,

142
00:07:56,843 --> 00:08:00,696
de mettre le patient au centre,
d'écarter le reste

143
00:08:00,696 --> 00:08:03,316
et de réfléchir à comment s'améliorer.

144
00:08:04,818 --> 00:08:07,728
Croyez-le ou pas,

145
00:08:07,745 --> 00:08:10,904
mais les médecins en milieu hospitalier
éprouvent beaucoup de peine

146
00:08:10,904 --> 00:08:13,234
à déterminer quand
les gens sont en fin de vie.

147
00:08:13,598 --> 00:08:16,188
Je suis conscient que
cela semble difficile à croire.

148
00:08:16,709 --> 00:08:20,196
Nous travaillons sur une échelle
qui nous donne une idée

149
00:08:20,204 --> 00:08:23,697
au sujet des personnes qui n'ont plus
que quelques mois ou années à vivre.

150
00:08:23,697 --> 00:08:25,320
On l'appelle l'échelle CriSTAL.

151
00:08:25,320 --> 00:08:28,720
C'est simple et on peut l'utiliser
au chevet de nos patients.

152
00:08:29,752 --> 00:08:32,877
C'est une simple combinaison
d'éléments logiques,

153
00:08:32,877 --> 00:08:35,967
comme l'âge ou le score de fragilité
entre autres.

154
00:08:36,971 --> 00:08:42,890
En médecine, nous travaillons
toujours avec l'incertitude.

155
00:08:42,890 --> 00:08:45,280
L'incertitude est inhérente à la médecine.

156
00:08:46,192 --> 00:08:51,722
Imaginez une personne de 20 ans avec
un cancer au cerveau en phase terminale.

157
00:08:51,724 --> 00:08:54,764
On lui fait passer des examens
et on constate l'état terminal.

158
00:08:55,141 --> 00:08:56,813
La première chose que nous faisons,

159
00:08:56,813 --> 00:08:58,640
que le patient veut savoir :

160
00:08:58,640 --> 00:09:00,405
« Combien de temps me reste-t-il ? »

161
00:09:00,405 --> 00:09:05,069
Selon les données que nous avons au
sujet de personnes avec ce cancer précis,

162
00:09:05,069 --> 00:09:07,229
on peut répondre : « Peut-être un an.

163
00:09:08,066 --> 00:09:09,326
Ça pourrait être six mois.

164
00:09:09,343 --> 00:09:10,613
Ou deux ans.

165
00:09:10,897 --> 00:09:14,642
Dans des circonstances exceptionnelles,
ça pourrait être trois ans.

166
00:09:14,642 --> 00:09:19,602
Mais la maladie est au stade terminal
et nos moyens sont inexistants. »

167
00:09:19,815 --> 00:09:22,025
C'est la même chose
avec les personnes âgées.

168
00:09:22,744 --> 00:09:28,123
Un tableau de score comme celui-ci
nous permet d'avancer à l'étape suivante.

169
00:09:29,226 --> 00:09:31,950
Pour l'étape suivante, 
ce n'est pas sorcier.

170
00:09:31,950 --> 00:09:33,551
Croyez-le ou non,

171
00:09:33,551 --> 00:09:35,916
les médecins ne se sentent pas à l'aise

172
00:09:35,916 --> 00:09:38,946
pour parler de la mort
avec les personnes âgées.

173
00:09:38,946 --> 00:09:40,736
J'ignore pourquoi.

174
00:09:41,217 --> 00:09:46,797
L'étape suivante, c'est donc
d'ouvrir une conversation

175
00:09:47,276 --> 00:09:49,896
sincèrement et avec empathie.

176
00:09:51,297 --> 00:09:54,105
L'étape qui suit est elle aussi
très logique.

177
00:09:54,105 --> 00:09:56,726
Mais aussi incroyable que cela soit,
elle n'a pas lieu.

178
00:09:56,726 --> 00:10:00,586
Il s'agit de donner le choix
aux patients et à leurs proches.

179
00:10:01,175 --> 00:10:04,847
Vous leur dites honnêtement où vous pensez
qu'ils sont dans leur cycle de vie,

180
00:10:04,847 --> 00:10:08,827
le temps qu'il leur reste à vivre
et comment ils souhaitent le passer.

181
00:10:09,067 --> 00:10:12,253
Ils pourraient certes vouloir faire
des allers-retours à l'hôpital,

182
00:10:12,253 --> 00:10:15,113
ou recevoir les traitements
les plus agressifs disponibles.

183
00:10:15,407 --> 00:10:18,605
Mais leur décision serait fondée
sur des données factuelles

184
00:10:18,605 --> 00:10:21,135
et sur un processus décisionnel approprié.

185
00:10:22,037 --> 00:10:24,697
Nous avons cependant découvert

186
00:10:24,708 --> 00:10:27,675
que de nombreux patients ne veulent pas
de ces allers-retours

187
00:10:27,675 --> 00:10:30,545
quand ils apprennent
qu'ils ne vivront plus très longtemps.

188
00:10:30,887 --> 00:10:33,979
70% d'entre eux en fait,

189
00:10:34,441 --> 00:10:37,451
en Australie, aux États-Unis
et au Royaume-Uni,

190
00:10:37,757 --> 00:10:40,637
préfèrent mourir à la maison,
quand on le leur demande.

191
00:10:41,476 --> 00:10:43,647
Cela contraste fortement avec le fait

192
00:10:44,247 --> 00:10:49,734
que parmi vous, 70 % mourront
dans une clinique ou un hôpital.

193
00:10:50,149 --> 00:10:52,099
On a là un décalage

194
00:10:52,444 --> 00:10:54,234
qui renforce le fait

195
00:10:54,253 --> 00:10:57,723
que nous ne parlons pas
aux gens de façon adéquate.

196
00:10:59,635 --> 00:11:02,565
On ne trouvera pas de solution
à long terme dans les hôpitaux.

197
00:11:02,565 --> 00:11:04,613
Parmi les solutions à long terme, il y a :

198
00:11:04,613 --> 00:11:07,702
remettre le médecin de famille
au cœur du système de santé

199
00:11:07,702 --> 00:11:09,950
et anticiper les décisions de soin.

200
00:11:09,950 --> 00:11:13,183
Il faut y penser quand
on en est encore capable,

201
00:11:13,437 --> 00:11:15,867
en discuter avec vos proches
et écrire tout cela.

202
00:11:16,791 --> 00:11:21,131
Nous devons aussi déplacer les ressources
et le personnel de soutien.

203
00:11:21,131 --> 00:11:23,376
Car si on meurt à la maison,

204
00:11:23,376 --> 00:11:25,621
il convient d'être suivi correctement

205
00:11:26,113 --> 00:11:28,336
et de recevoir
les soins palliatifs requis.

206
00:11:29,669 --> 00:11:33,629
Je vais sans doute soulever
une controverse si je dis ne pas croire

207
00:11:34,041 --> 00:11:38,795
que les derniers mois ou années
de vie d'une personne âgée

208
00:11:38,795 --> 00:11:40,525
soit un défi médical.

209
00:11:41,255 --> 00:11:44,385
Certes, les personnes âgées ont
des douleurs et des gênes.

210
00:11:44,413 --> 00:11:48,263
Il s'agit principalement du soutien
reçu par l'entourage :

211
00:11:48,428 --> 00:11:50,108
faciliter la tâche des soignants,

212
00:11:50,672 --> 00:11:53,744
s'assurer que les maisons sont propres,
qu'ils sont bien nourris,

213
00:11:53,744 --> 00:11:55,310
qu'ils sont lavés,

214
00:11:55,795 --> 00:11:57,657
toutes ces choses-là.

215
00:11:57,657 --> 00:12:00,957
Ce n'est pas tellement un problème
de santé ou une question médicale.

216
00:12:02,774 --> 00:12:05,575
On a kidnappé la mort des personnes âgées.

217
00:12:07,082 --> 00:12:10,157
Les patients sont découpés
en organes individuels

218
00:12:10,157 --> 00:12:13,557
et nous essayons d'optimiser et de faire
fonctionner chaque organe

219
00:12:13,557 --> 00:12:14,557
individuellement,

220
00:12:15,379 --> 00:12:18,737
la même chose qu'avec
les naissances dans les années 50 et 60,

221
00:12:18,737 --> 00:12:20,175
un kidnapping, là aussi.

222
00:12:20,175 --> 00:12:23,316
On emmenait à l'hôpital les femmes
qui avaient commencé le travail,

223
00:12:23,316 --> 00:12:25,377
on les attachait,
leur écartait les jambes,

224
00:12:25,377 --> 00:12:27,856
et on prenait le bébé
pour le mettre avec les autres,

225
00:12:27,856 --> 00:12:30,477
Les pères ne pouvaient pas rester
auprès de leur femme

226
00:12:30,477 --> 00:12:33,587
et n'étaient même pas autorisés
à prendre leur bébé dans les bras.

227
00:12:33,587 --> 00:12:37,665
C'est ainsi que les naissances se 
passaient dans les années 50 et 60.

228
00:12:37,677 --> 00:12:41,556
C'est ce qu'il se passe aujourd'hui
avec les personnes âgées.

229
00:12:42,898 --> 00:12:44,998
Voici où beaucoup d'entre vous mourrez :

230
00:12:45,780 --> 00:12:47,610
entourés de technologie,

231
00:12:47,797 --> 00:12:50,737
soignés par des personnes
bien intentionnées

232
00:12:51,108 --> 00:12:55,648
et très compétentes
dans leur domaine précis.

233
00:12:57,973 --> 00:12:59,841
C'est un fait

234
00:13:00,796 --> 00:13:05,183
qu'on nous parle beaucoup
des miracles de la médecine.

235
00:13:05,183 --> 00:13:06,823
C'est très encourageant.

236
00:13:07,369 --> 00:13:11,439
On nous parle de ce que la santé
et la médecine moderne sont capables,

237
00:13:11,829 --> 00:13:15,679
mais on évite de nous parler
de ce que la médecine ne peut pas faire.

238
00:13:15,686 --> 00:13:18,756
Nous devons devenir plus sincères
avec nos communautés

239
00:13:19,094 --> 00:13:21,754
sur les limites de la médecine moderne.

240
00:13:23,185 --> 00:13:28,236
Il se passe rarement un jour où je fais
mes visites avec mes collègues

241
00:13:28,240 --> 00:13:33,647
sans qu'un d'entre nous ne dise :
« Par pitié, ne faites pas ça. »

242
00:13:34,643 --> 00:13:38,225
C'est une des décisions
les plus importantes de votre vie.

243
00:13:38,225 --> 00:13:42,525
Vous devez prendre les commandes
sur la fin de votre propre vie.

244
00:13:43,311 --> 00:13:44,691
Merci.

245
00:13:44,788 --> 00:13:48,379
(Applaudissements)