擁抱不理性，把醫療照護做得更好

為什麼我們明明知道有些決定對我們的健康不好，卻還是會做出那樣的決定？在這場直白、有趣的演說中，行為經濟學家和醫療政策專家大衛艾希（David Asch）解釋了為什麼我們的行為通常不理性，且非常容易預測。他還告訴我們如何利用這種不理性來做出更好的決定，以及改善我們的整體醫療照護。

2007 年 4 月，

新澤西州的州長榮科讚

出了嚴重的車禍。

當車在花園州公園大道撞毀時，

他正坐在這台休旅車
右前方的副駕駛位上，

他被送到新澤西的創傷中心，

全身多處骨折和撕裂傷。

他需要立即動手術，
輸了七單位的血，

還接上了呼吸器來輔助呼吸，

過程中又動了好幾次手術。

他能活下來真的很不可思議。

但，更不可思議的是，

他沒有繫安全帶。

事實上，他從來就不繫安全帶，

以前負責幫科讚州長
開車的新澤西州州警

曾經請求他繫上安全帶，
但他也沒有繫。

科讚在當上新澤西州州長之前，

他是新澤西州的美國參議員，

再更之前，他是高盛公司的執行長，

促成高盛公開上市，

賺了數億美金。

不論你對榮科讚在政治上
或在賺錢方式上有什麼看法，

都沒有人會說他笨。

但，他卻是車禍中
沒有繫安全帶的乘客，

且在那個時代，每個美國人都知道

繫安全帶能拯救人命。

這個故事反映出了
我們針對改善健康行為

所採用的方法有一個根本的盲點。

我們對醫生和病人的一切建議

幾乎都是立基在

「我們的行為是理性的」
這個想法上。

如果你給我資訊，我就會
在腦中處理這些資訊，

結果，我的行為就會改變。

你們認為榮科讚不知道
安全帶能救命嗎？

他沒看到留言嗎？

（笑聲）

榮科讚並非知識缺乏，

他是行為缺失。

並非他不明白事理。他明白。

只是他沒有做到。

反之，我認為

大腦的思路抵抗性是很高的。

用資訊改變人的心意已經夠難了。

用資訊改變人的行為

更是難上加難。

在健康和醫療照護上，
我們能改善的唯一方式，

就是在健康和醫療照護
行為上充分做出改善。

如果你用反射錘敲我的髕韌帶，

我的腳就會猛然向前彈，

比起我得要自己去想這個動作，

膝反射向前的速度更快，
可預測性也更高。

這就是是反射。

我們得要去找出
類似這樣的行為反射，

並把我們的醫療照護行為
導向類似反射行為。

不過，結果發現，大部分
用來促發人類動機的傳統方法

都以教育的想法為基礎。

我們會假設如果有人
沒做出應做的行為，

那是因為他們不懂。

「如果大家知道抽菸很危險，
他們就不會抽了。」

或者，想想經濟。

經濟的假設是，我們會不斷地計算

我們每個行為的成本和獲利，

並將之最佳化，
做出完全正確、理性的決策。

若真如此，我們就只需要
為醫生找到完美的付費系統，

或為病人找到完美的自費額
和保險扣除額，一切就能解決。

在行為經濟學中
有個比較好的方法。

行為經濟學家認為
我們是不理性的。

我們會根據情緒來做決策，

或決策很容易被
社會環境或規則框架所影響。

我們不見得都會依照
我們長期的利益來行事。

但，行為經濟學的關鍵貢獻

並不是認知我們的不理性；

而是知道我們的不理性

有很高的可預測性。

事實上，正是我們這個
可預測的心理弱點，

讓我們能夠設計出克服它們的策略。

預先警告就是預先準備。

事實上，行為經濟學家通常

就是使用這些讓我們
惹上麻煩的行為反射，

將之轉換成助力，來協助我們

而非傷害我們。

我們在所謂的「當下偏見」中
看過不理性的行為，

當下偏見就是，比起
遙遠未來中更重要的結果，

眼前我們當下的結果
反而讓我們更有行動的動機。

如果我在節食——
我總是在節食——

（笑聲）

有人給我一片看起來
很美味的巧克力蛋糕，

我知道我不該吃那片巧克力蛋糕。

那片巧克力蛋糕會變成
我身體的那一部分——

永久性的——

那類食物總會囤積在那個部分。

但那片巧克力蛋糕就在我眼前，
看起來實在好可口，

節食可以等到明天再做。

我以前很愛喜劇演員史帝芬萊特。
他總有些很禪的妙語。

我最愛的是這句：

「努力在未來能得到回報，

但懶惰現在就有回報。」

（笑聲）

病人也會有這樣的「當下偏見」。

如果你有高血壓，

雖然你會非常希望能避免中風，

你也知道服用抗高血壓藥物

是減低中風風險的最佳方式之一，

但你要避免的中風
是遙遠未來的事，

吃藥則是當前的事。

拿到高血壓藥物處方的病人，

幾乎有一半在一年內
就停止服藥了。

想想看，如果我們
能夠解決這一個問題，

就能拯救多少人命。

我們也傾向會高估
微小可能性的價值。

這能夠解釋為什麼
州發行的彩券如此搶手，

即使一塊錢得到的報酬只有幾分錢。

在座有些人可能會買彩券——

彩券很有趣，你確實
有機會可能會致富……

但，面對現實吧：把你的退休金

投資在此是很糟的決策。

我曾經看過一張保險桿貼紙——
這不是我捏造的——寫著

「州彩券是針對不會算數的人

所收取的特別稅。」

（笑聲）

並非我們不會算數學，

而是我們「感覺不到」數學。

我們也會花太多精力在後悔上。

我們都痛恨錯過機會的感覺。

事實上，最近有種
超高額累積獎金的彩券，

報酬可以高達十億美金。

我辦公室的每個人
都在集資買彩券，

我完全沒有要買。

我在辦公室裡總是嘲笑他們：

「彩券是針對不會算數的人
所收取的特別稅。」

（笑聲）

接著，我會想：

呃喔。

萬一他們中了怎麼辦？

（笑聲）

隔天就只有我一個人會來上班了。

（笑聲）

並不是我不希望我同事中獎。

我只是不希望他們
在我沒參與時中獎。

比較簡單的做法就是
我掏出一張二十美元鈔票，

放到辦公室的碎紙機裡，

反正結果都是一樣的。

即使我知道我不應該參與，

我還是交出了我的二十美元鈔票，

我從此就再也沒見過它了。

（笑聲）

我們針對病人做過許多實驗，

在實驗中，我們會給病人電子藥瓶，

我們就能知道他們是否有吃藥。

我們給他們的獎勵是彩券。

他們會得到獎賞。

但，他們前一天必須要確實吃藥，

才能夠得到獎賞。

如果沒吃藥，
他們會得到像這樣的訊息：

「你本來能贏得一百美元，
但你昨天沒吃藥，就得不到了。」

結果是，病人很討厭這樣。

他們討厭錯失的感覺，

因為他們可以預期會有後悔感，

他們會想避免它，

他們就很有可能會吃藥。

「利用討厭後悔的感覺」行得通。

這就帶出了一個更一般化的重點，

即，一旦你知道人有多麼不理性，

你就比較能夠去協助他們。

這種不理性，

也能用在男洗手間裡。

以下送給不常用小便斗的人，

讓我為您說明一下。

（笑聲）

滿地都是尿。

（笑聲）

結果發現，可以解決
這個問題的一種方式

就是在小便斗後側
印上一隻蒼蠅的圖案。

（笑聲）（掌聲）

那非常合理。

（笑聲）

如果我看見一隻蒼蠅，

我一定要射中那隻蒼蠅。

（笑聲）

那隻蒼蠅死定了。

（笑聲）

這很自然就帶出了一個問題，
如果男人能夠瞄準，

那他們到底為什麼會尿到地板上？

且，若他們要尿在地板上，

那尿在哪都行，
又何必站在小便斗前面？

（笑聲）

同樣的方法用在醫療保健也管用。

在醫院，有一個問題，

當可以選擇學名藥時，

醫生們卻一直開品牌藥。

在這張圖上的每一條線代表一種藥，

依據處方開立了
學名藥的頻率列舉出來。

位於頂部的是百分之百開學名藥，

下面是不到 20% 開立了學名藥。

我們有和臨床醫生開會，
也有各種教育會議，

就是沒輒——
所有的線幾乎都沒變。

直到有人在電子健康記錄中

安裝了一個小軟體，

把處方預設為學名藥，

而不是品牌藥。

不用統計學家也看得出來，
問題一夜之間就解決了，

此後也一直維持已解決的狀態。

事實上，從這個方案
開始之後兩年半，

醫院省下了三千兩百萬美元。

讓我再說一次：三千兩百萬美元。

我們做的只是讓醫生更容易

去做他們基本上一直想要做的事。

利用人性怕錯失的心理，
用這方法也很有效。

我們做了一個
協助大家多走路的競賽。

我們希望每個人能走至少七千步，

我們用他們手機上的
加速感測器來計步。

A 組是控制組，

只被告知他們走了七千步沒有。

B 組則可以得到金錢的獎勵。

他們若一天能走七千步，
那天就能拿到 $1.40 美元。

C 組也有同樣的金錢獎勵，

但把它描述成損失而不是獲得：

一天 $1.40，一個月就有 $42，

所以我們每個月開始時
會給這些受試者 $42 ，

放在他們能看見的虛擬帳戶中，

一天沒有走到七千步，
那天就扣除 $1.40。

經濟學家會說這兩種金錢獎勵

是一樣的。

每天只要走到七千步，
就可以多出 $1.40。

但行為經濟學家會說，
這兩種方式不同，

因為，比起達成每天賺 $1.40，

我們會更有動機
去避免每天損失 $1.40。

結果的確如此。

每天只要走七千步
就能得到 $1.40 的那組

並沒有比控制組
更有可能達到目標。

金錢獎勵沒有用。

但用損失方式描述獎勵的那組，

達成目標的機會高出 50%。

在經濟上是不合理的，
但心理學上很合理，

因為損失的嚴重性比獲得更大。

現在我們都把獎勵用損失的方式
來描述，協助病人多走路、

減重，並按時吃藥。

金錢可以引發動機。我們都知道。

但把金錢和心理結合，
影響力會更大許多。

當然，金錢也有它自身的缺點。

我最喜歡的例子
和一個托兒方案有關。

在托兒方面，
你所能犯下最嚴重的罪過

就是該接孩子時接晚了。

大家都不開心。

你的孩子在哭，因為你不愛他們。

（笑聲）

老師不開心，
因為他們因此要晚下班。

你則有很強的罪惡感。

在以色列的這個托兒方案
想要解決這個問題，

他們做了美國許多
托兒方案都會做的事，

設定了接孩子遲到的罰金。

他們訂的罰金是十錫克爾，

大約等於三美元。

猜猜結果如何？

接孩子遲到的情況變多了。

仔細想想，這非常合理。

真划算！只要十鍻克爾——

（笑聲）

就可以把孩子丟在那裡整晚！

（笑聲）

他們把父母要求自己
不遲到的強力內在動機拿來用，

還把它變廉價了。

更糟糕的是，
當他們發現這個錯誤，

他們把金錢罰金取消，

但接小孩遲到的狀況
仍然非常頻繁。

他們已經毒害了這個社會契約。

醫療照護當中有很多
強力的內在動機。

有醫生和病人心裡
已經想要去做對的事。

金錢獎勵能幫得上忙，

但我們不能期望在醫療照護中

用金錢解決所有的難題。

反之，對健康行為
最有影響力的因子

也許是我們的社交互動。

在醫療照護中，
社會參與是有用的，

在兩個面向上都有用。

第一，

基本上，我們在乎
別人對我們的看法。

所以，要改變我們行為，
最強大的方式之一，

就是讓他人能夠看見我們的活動。

我們在被別人觀察時
和沒被觀察時，行為會不同。

我去過一些餐廳，
它們廁所裡沒有洗手台。

你要走出去，洗手台在外面
餐廳的主要區域裡，

大家都能看見你有沒有洗手。

我不敢確定，但我相信

在那些情況下大家比較會去洗手。

當我們被觀察時，我們總會
做出我們最好的行為。

有項很驚人的研究，

在佛羅里達一間醫院的
加護病房中進行。

洗手的比率非常低，
當然，這樣是很危險的，

因為可能會散播感染。

所以，研究者在洗手槽上面貼了
一張照片，某個人的眼睛的照片。

那只是一張照片，不是真人。

事實上，照片中甚至沒有整張臉，
只有一對眼睛看著你。

（笑聲）

洗手的比率變成至少兩倍。

似乎，我們相當在乎
別人怎麼看待我們，

即使我們只是想像有人在觀察我們

就足以讓我們的行為有所改善。

我們不僅在乎別人對我們的看法，

我們基本上還會去
模仿別人的行為。

再回到安全帶。

小時候，

我很愛亞當韋斯特
主演的《蝙蝠俠》影集。

蝙蝠俠和羅賓所做的一切都好酷，

當然，蝙蝠車是當中最酷的。

這個影集從 1966 年演到 1968 年，

那時，安全帶還是
汽車的選配配備。

但那個節目的製作人
做了一件非常重要的事。

當蝙蝠俠和羅賓坐進蝙蝠車時，

鏡頭會帶到他們的大腿，

你可以看到蝙蝠俠和羅賓
都有繫上安全帶。

若蝙蝠俠和羅賓都有繫安全帶，

就可以肯定我一定
也會繫上安全帶。

我敢說那個節目
拯救了數千條人命。

同樣的，這招
在醫療照護也行得通。

當醫生看到其他醫生
怎麼用抗生素時，

他們會更妥當地使用抗生素。

在醫療照護中，有許多活動

都是隱藏的、別人看不見的，

但醫生是社交動物，

當他們看到其他醫生的行為時，

他們也會做得更好。

所以，在醫療照護中，
社會影響是有用的。

後悔念頭或討厭損失也都行得通。

如果我們認為每個人總是理性的，

就永遠不會去用這些工具了。

讓我說清楚：我並非譴責理性。

那樣做就太不理性了。

但，我們都知道，

正是大腦中不理性的部分

給了我們勇氣、創意、靈感，

以及協助點燃熱情的一切。

我們還知道一件事。

我們知道我們能夠
更有效地改善健康行為，

只要我們能夠利用
我們天性中不理性的部分，

而不是忽略或對抗這些部分。

談到醫療照護時，

了解我們的不理性，

是我們的工具盒中的一樣工具。

利用那不理性——

可能是我們所能採取的所有
行動中，最理性的一個。

謝謝。

（掌聲）