Daha iyi sağlık bakımı için mantıksızlığı benimsemek

Neden sağlığımız için kötü olduğunu bildiğimiz kötü kararlar alıyoruz? Bu açık sözlü, komik konuşmada, davranışçı ekonomist ve sağlık politikası uzmanı David Asch, davranışlarımızın neden genellikle mantıksız olduğunu -- oldukça öngörülebilir yollarla -- açıklıyor ve genel olarak daha iyi kararlar almak, genel sağlık sistemimizi geliştirmek için bu mantıksızlığı nasıl kullanabileceğimizi bize gösteriyor.

Tarih 2007, Nisan.

New Jersey Eyaleti Valisi Jon Corzine,

korkunç bir trafik kazası geçirir.

Araba Garden State Bulvarı'nda çarptığında

arabanın sağ ön koltuğunda oturmaktadır.

Birkaç kırık kemik ve birden fazla kesikle

New Jersey travma merkezine sevk edilir.

Acilen ameliyata, 7 ünite kana,

nefes almasına yardım edecek
bir solunum cihazına

ve bütün bunlara ek olarak birkaç
operasyona daha ihtiyacı vardır.

Hayatta kalması inanılmaz.

Belki de daha şaşırtıcı olan

emniyet kemerini takmıyor olmasıydı.

Aslında hiç emniyet kemeri takmazdı.

Vali Corzine'ın şoförlüğünü
yapan New Jersey eyalet askerleri

emniyet kemeri takması
için ona yalvarırdı

ama o asla takmazdı.

Corzine New Jersey valisi olmadan önce

New Jersey'den ABD senatörüydü.

Ondan öncesinde yüz
milyonlarca dolar kazanarak

halka açmakla sorumlu olduğu

Goldman Sachs'in CEO'suydu.

Jon Corzine hakkında politik olarak
veya nasıl para kazandığıyla ilgili

ne düşünürseniz düşünün

kimse onun aptal olduğunu söylemezdi.

Ama işte orada, trafik kazasında,

her Amerikalının emniyet kemerinin
hayat kurtardığını bildiği bir anda

o, kontrolsüz bir yolcuydu.

Bu, bizim sağlık tutumumuzu
geliştirmeye olan yaklaşımımızdaki

temel bir zayıflığı yansıtıyor.

Doktorlara ve hastalara anlattığımız

neredeyse her şey mantıksal
davrandığımız fikrine dayalı.

Eğer bana bir bilgi verirseniz
bu bilgiyi önce beynimde işleyeceğim

ve sonuç olarak tutumum değişecek.

Jon Corzine, emniyet kemerinin
hayat kurtardığını bilmiyor muydu?

Yoksa, bildiri ona ulaşmamış mıydı?

(Kahkaha)

Jon Corzine'ın bilgi eksikliği yoktu,

davranış eksikliği vardı.

Daha iyisini bilmiyor değildi.

Daha iyisini biliyordu.

Ama daha iyisini yapmadı.

Bence, aksine, zihin
yüksek dirençli bir yol.

Bilgiyle birinin fikrini
değiştirmek yeterince zor.

Bilgiyle davranışlarını değiştirmekse

daha da zor.

Sağlık ve sağlık hizmetleri alanında

önemli gelişmeler yapabileceğimiz tek yol

bu alanlardaki davranışlarda
önemli gelişmeler yapmaktır.

Eğer diz kapağı tendonuma
bir refleks çekici ile vurursanız

bacağım öne doğru fırlar.

Bu, kendim düşündüğümde yapabileceğimden

çok daha hızlı ve çok daha
öngörülebilir bir şekilde olur.

Bu bir refleks.

Eşdeğer davranış refleksleri bulmalıyız.

Sağlık hizmetleri vagonumuzu
bunlara bağlamalıyız.

Fakat görülüyor ki

insan davranışlarına yönelik
çoğu geleneksel yaklaşım

eğitim fikrine dayalı.

İnsanların davranmaları gerektiği gibi
davranmamalarının sebebinin

daha iyisini bilmemeleri
olduğunu varsayıyoruz.

"İnsanlar, sigaranın zararlı
olduğunu bilseler onu kullanmaz."

Ya da ekonomiyi düşünelim.

Varsayıma göre hepimiz sürekli

yaptıklarımızın maliyetini
ve yararlarını hesaplıyoruz.

Bunları mükemmel doğru ve mantıklı karara
dönüştürmek için kullanıyoruz.

Eğer bu doğru olsaydı tek yapmamız gereken

doktorlar için en iyi ödeme sistemini

ya da hastalar için en iyi katkı payını
ve kesinti sistemini bulmak olurdu.

Böylece her şey çözülür.

Daha iyi bir yaklaşım,
davranışsal ekonomide yatıyor.

Davranışsal ekonomistler
mantıksız olduğumuzu kabul ediyor.

Kararlarımız duygularımıza, çevremize

ya da bakış açımıza bağlı.

Her zaman kendi uzun vadeli
çıkarlarımıza uygun olanı yapmıyoruz.

Fakat davranışsal iktisadın
en önemli katkısı

mantıksız olduğumuzu tanımak değil;

son derece öngörülebilir şekillerde
mantıksız olduğumuzu kabul etmesi.

Hatta üstesinden gelmek için
stratejiler planlamamıza olanak tanıyan,

psikolojik zaaflarımızın
öngörülebilirliğinin kendisi.

Erken uyarılan erken önlem alır.

Aslında, davranışsal ekonomistler

bizi belaya sokan davranışsal kodların
tam da aynısını sıkça kullanır.

Onları bizi incitmek yerine

bize yardım etmeleri için
tepetaklak ederler.

“Mevcut önyargı” denilen şeyde
maktıksızlık ortaya çıkıyor.

O anki sonuçların, gelecekteki
çok daha önemli sonuçlardan

daha motive edici olması.

Diyet yapıyorsam --
ki her zaman diyetteyim --

(Kahkaha)

Birisi bana nefis görünümlü
bir parça çikolatalı kek sunarsa

onu yememem gerektiğini bilirim.

Bu çikolatalı kek,
vücudumda -- kalıcı olarak --

bu tür yiyeceklerin doğal olarak
yerleştiği kısma inecek.

Ama çikolatalı kek çok güzel
ve lezzetli görünüyor.

Tam da önümde duruyor.

Diyet yarına kadar bekleyebilir.

Komedyen Steven Wright'ı severdim.

Zen tarzı esprilere sahip.

En sevdiğim şuydu:

"Zor iş gelecekte işe yarar

ama tembellik karşılığını şu anda verir."

(Kahkaha)

Hastaların da mevcut önyargısı vardır.

Yüksek tansiyonunuz varsa,

hatta inmeden kaçınmak istersiniz,

antihipertansif ilaçlarınızı almanın

bu riski azaltmanın en iyi yollarından
biri olduğunu bilirsiniz.

Kaçınacağınız inme çok uzak gelecekte
ve ilaç almanın vakti tam da şimdi.

Yüksek tansiyon hapı kullanan
hastaların neredeyse yarısı,

bir yıl içinde bunları almayı bırakır.

Sadece bu tek problemi çözerek

kaç hayat kurtarabileceğimizi düşünün.

Küçük olasılıkların
değerini abartma eğilimindeyiz.

Bu aslında devlet piyangolarının

neden bu kadar popüler olduğunu açıklıyor.

Bazılarınız piyango bileti satın alabilir

Eğlenceli, zengin olma şansınız var...

Ama yüzleşelim:

Bu, emeklilik tasarruflarınıza yatırım
yapmanın korkunç bir yolu olacaktır.

Bir keresinde bir tampon çıkartması
gördüm, uydurmuyorum -- diyordu ki:

"Devlet piyangoları matematik
bilmeyen insanlara özel bir vergi."

(Kahkaha)

Matematiği bilmememizden değil,

matematiği hissedemediğimizden.

Ayrıca pişmanlığa fazla önem veriyoruz.

Hepimiz kaçırma hissinden nefret ediyoruz.

Yakın zamanda

büyük getirisi olan

bir milyar dolarlık
ikramiye piyangosu var.

Ofisimdeki herkes piyango
bileti almak için para biriktiriyor.

Ben bunlardan biri değilim.

Orada, ofisin etrafında
hava atarcasına dolaşıyorum.

"Devlet piyangoları matematik
bilmeyen insanlara özel bir vergi."

(Kahkaha)

Sonra kafama dank ediyor.

Hay aksi.

Ya kazanırlarsa?

(Kahkaha)

Ertesi gün işe gelen tek kişi benim.

(Kahkaha)

Meslektaşlarımın kazanmasını
istemediğimden değil.

Yalnızca bensiz kazanmalarını istemedim.

Yirmi dolarımı alıp ofisteki kağıt
öğütücüsüne koymam

daha kolay olurdu.

Sonuç da değişmezdi.

Katılmamam gerektiğini bilsem de,

yirmi dolarımı teslim ettim

ve bir daha asla görmedim.

(Kahkaha)

Hastalara bu elektronik
hap şişelerini verdiğimiz

bir sürü deney yaptık,

Böylece ilaçlarını alıp
almadıklarını söyleyebilirdik.

Onları bir piyango ile ödüllendiriyoruz.

Ödül alıyorlar.

Ödül almalarının tek koşulu

ilaçlarını önceki gün almaları.

Almazlarsa, şöyle bir mesaj alırlar:

"Yüzlerce dolar kazanabilirdin,

ama dün ilacını almadın,
bu yüzden kaybettin."

Görünen o ki, hastalar
bundan nefret ediyor.

Kaçırma hissinden nefret ediyorlar.

Pişmanlık duyacaklarını öngörebiliyorlar.

Bundan kaçmak istiyorlar.

İlaçlarını alma olasılıkları
bu şekilde çok daha fazla.

Pişmanlıktan nefret etme
duygusunu kullanmak işe yarıyor.

Bu daha genel bir noktaya götürür.

İnsanların nasıl mantıksız
olduklarını fark ettikten sonra,

onlara yardım etmek için
çok daha iyi bir konumda olursunuz.

Bu tür bir mantıksızlık
erkek tuvaletlerinde bile işe yarıyor.

Tuvalete sık çıkmayanlar için

bunu açıklamama izin verin.

(Kahkaha)

Zeminin her yerinde idrar var.

(Kahkaha)

Bu sorunu, pisuvarın arkasına

bir sinek görüntüsü yerleştirerek
çözebileceğiniz ortaya çıkıyor.

(Kahkaha) (Alkışlar)

Bu çok mantıklı.

(Kahkaha)

Eğer bir sinek görürsem,

o sineği alacağım.

(Kahkaha)

O sinek aşağıya kayıyor.

(Kahkaha)

Aklımıza şu taklıyor:

Erkekler bunu kendileri doğal olarak
tutturabiliyorsa neden yere işiyor?

Aslında, yere işeyeceklerse

neden pisuvarın önünde işesinler ki?

Her yere işeyebilirsiniz.

(Kahkaha)

Aynı şey sağlık hizmetleri
için de geçerlidir.

Hastanemizde, doktorların

genel bir ilaç mevcut olduğu halde

marka ilaçları reçetelere
yazdığı bir sorun yaşadık.

Bu grafikteki çizgilerin her biri
farklı bir ilacı temsil ediyor.

Genel ilaçlar olarak ne sıklıkla
reçete edildiklerine göre listelenirler.

Bunlar en üstte olanların
yüzde yüzünde genel olarak reçete edilir.

Altta olanlar, zamanın yüzde yirmisinden

daha az normal olarak reçete edilir.

Klinisyenlerle görüşmelerimiz
ve eğitim toplantılarımız olurdu.

Hiçbir şey işe yaramadı.

Tüm çizgiler hemen hemen yatay.

Ta ki birisi elektronik sağlık kaydına,

markalı ilaçlar yerine genel ilaçların

reçetelere varsayılan olarak
yazılmasını ayarlayan

küçük bir yazılım yükleyene kadar.

Artık bu sorunun bir gecede
çözüldüğünü görmek için

bir istatistikçi gerekmiyor.

O zamandan beri sorun çözüldü.

Hatta, bu programın başlamasından
bu yana geçen iki buçuk yıl içinde

hastanemiz 32 milyon
dolar tasarruf sağladı.

Tekrar söyleyeyim: 32 milyon dolar.

Tüm yaptığımız, doktorların
başından beri yapmak istediklerini

yapmasını kolaylaştırmak oldu.

Aynı zamanda insanların kayıp
kavramlarıyla oynamak için de çalışır.

Bunu insanların daha fazla yürümesine
yardımcı olacak bir yarışma ile yaptık.

Herkesten en az 7 bin
adım atmasını istedik.

Adım sayısını

cep telefonlarındaki adımsayarla ölçtük.

A grubu, kontrol grubu,

7 bin adım atıp atmadıklarını söylediler.

B grubu mali teşvik aldı.

7 bin adım attıkları her gün
için 1,40 dolar verdik.

C Grubu aynı finansal teşviki aldı.

Kazançtan ziyade kayıp olarak ele alındı:

Günde 1,40 dolar; ayda 42 dolar.

Bu katılımcılara her ayın başında

görebilecekleri bir sanal
hesapta 42 dolar verdik.

7 bin adım atmadıkları
her gün için 1,40 dolar aldık.

Bir iktisatçı bu iki mali teşvikin

aynı olduğunu söyler.

7 bin adım attığınız her gün
1,40 dolar daha zenginizsiniz.

Ancak davranışsal bir ekonomist,
bunun farklı olduğunu söyler.

Çünkü 1,40 dolarlık zararı
önlemek daha motive edici.

1,40 dolarlık kazanç elde etmek için
olduğumuz motiveden çok daha fazla.

Olan tam da bu.

Grupta 7 bin adım attıkları
her gün için 1,40 dolar alanların

hedeflerine ulaşma olasılıkları
kontrol grubundakinden daha fazla değildi.

Finansal teşvik işe yaramadı.

Ancak, zarar bazlı teşvike sahip olanlar

hedeflerine yüzde elli daha fazla ulaştı.

Ekonomik olarak mantıklı değil
ama psikolojik olarak mantıklı.

Kayıplar kazançlardan
çok daha büyük görünür.

Hastaların daha fazla
yürümesine, kilo vermesine

ve ilaçlarını almasına yardımcı olmak için

kayıp bazlı teşvikler kullanıyoruz.

Para bir motivasyon aracı olabilir.

Hepimiz bunu biliyoruz.

Ancak psikoloji ile eşleştirildiğinde
bu çok daha etkili.

Elbette paranın kendi dezavantajları var.

Bunun en sevdiğim örneği
bir kreş programını içeriyor.

Kreşte yapabileceğiniz en büyük suç
çocuklarınızı geç almak.

Hiç kimse mutlu değil.

Çocuklarınız ağlıyor çünkü
onları sevmiyorsunuz.

(Kahkaha)

Öğretmenler mutsuz çünkü
işten geç ayrılıyorlar.

Kendinizi çok suçlu hissediyorsunuz.

İsrail'deki bir kreş, bu sorunu
durdurmak istediklerine karar verdi.

ABD'deki birçok kreşin
yaptığı şeyi yaptılar.

Çocuklarını geç teslim
alanlar için para cezası.

Seçtikleri para cezası 10 şekeldi.

Bu yaklaşık üç dolar yapar.

Tahmin edin ne oldu?

Geç teslim almalar arttı.

Düşünürseniz aslında mantıklı.

Ne anlaşma ama!

10 şekelle --

(Kahkaha)

Çocuklarımı bütün gece alabilirsin!

(Kahkaha)

Geç kalmamak için çok güçlü
bir içsel motivasyon aldılar

ve onu ucuzlattılar.

Daha kötüsü, hatalarını fark ettiklerinde

ve mali teşviki kaldırdıklarında,

geç alışlar yine de yüksek
seviyelerde kaldı.

Sosyal sözleşmeyi çoktan zehirlemişlerdi.

Sağlık hizmetleri, güçlü
içsel motivasyonlarla dolu.

Doğru olanı yapmak isteyen
doktorlarımız ve hastalarımız var.

Mali teşviklerin yardımı olabilir,

ancak sağlık hizmetlerinde paranın

tüm ağır yükü kaldırmasını beklememeliyiz.

Bunun yerine, belki de sağlık
davranışının en güçlü etkenleri

sosyal etkileşimlerimizdir.

Sağlık hizmetlerinde
sosyal katılım çalışmaları

iki yönde çalışır.

İlk olarak, başkalarının bizim hakkımızda
ne düşündüğüne önem veriyoruz.

Davranışımızı değiştirmenin
en güçlü yollarından biri de

faaliyetlerimizi başkalarına göstermek.

İzlendiğimizde, normal halimizden

farklı davranırız.

Tuvaletlerinde lavabo olmayan
bazı restoranlara gittim.

Bunun yerine, dışarı çıktığınızda

lavabo restoranın ana bölümünde dışarıda,

burada herkes ellerinizi
yıkayıp yıkamadığınızı görebilir.

Tam olarak bilmiyorum,

ancak bu belirli alanlarda el yıkamanın

çok daha fazla olduğuna inanıyorum.

Gözlemlenirken her zaman
en iyi şekilde davranırız.

Aslında, bir Florida hastanesindeki

yoğun bakım ünitesinde yapılan
bu şaşırtıcı çalışma vardı.

El yıkama oranları çok düşük
ve tabii ki bu çok tehlikeli.

Enfeksiyonu yayabilir.

Araştırmacılar, lavaboların üstüne bir
insanın gözlerinin resmini koydular.

Gerçek değildi, sadece bir fotoğraftı.

Bütün bir yüz bile değil.
sadece bakan bir çift göz.

(Kahkaha)

El yıkama oranları
iki katından fazla arttı.

Anlaşılıyor ki başkalarının
hakkımızda düşündüklerini

o kadar önemsiyoruz ki,

izlendiğimizi düşünmek bile
davranışlarımızı geliştiriyor.

Sadece insanların bizim hakkımızda
ne düşündüklerini önemsemiyoruz,

biz esasında davranışlarımızı insanlarda
gördüklerimize göre modelliyoruz.

Hepsi emniyet kemerine geri geliyor.

Çocukken Adam West' in oynadığı
Batman dizisini çok severdim.

Batman'in ve Robin'in
yaptığı her şey çok havalıydı.

Tabii ki Batmobil de en havalı şeydi.

Bu şov, 1966'dan 1968'e kadar yayınlandı.

O zamanlar, emniyet kemerleri,
arabalarda isteğe bağlı aksesuarlardı.

Bu şovun yapımcıları,
gerçekten önemli bir şey yaptı.

Batman ve Robin Batmobile'e bindiğinde,

kamera kucaklarına odaklanıyordu.

Oların emniyet kemerlerini
bağladığını görebiliyordunuz.

Eğer Batman ve Robin
emniyet kemerlerini bağlarlarsa,

benim de bağlayacağıma
bahse girebilirsiniz.

Bahse girerim o şov,
binlerce hayat kurtardı.

Bu, sağlık hizmetlerinde de işe yarıyor.

Diğer doktorların uygulamalarını görünce
antibiyotikleri daha uygun kullanıyorlar.

Sağlık hizmetlerindeki birçok aktivite,
gizli ve tanıklık edilemez

ama doktorlar sosyal hayvanlar.

Diğer doktorların ne yaptıklarını görünce
daha iyi performans gösteriyorlar.

Yani sosyal etki, sağlık
hizmetlerinde işe yarıyor.

Pişmanlık ya da nefret
kayıplarına bağlamak da öyle.

Eğer herkesin her zaman
mantıklı olduğunu düşünseydik,

bu araçları kullanmayı düşünmezdik.

Açık konuşmak gerekirse:
Ben rasyonaliteyi suçlamıyorum.

Bu gerçekten mantıksız olurdu,

ama hepimiz biliyoruz ki bu,
zihnimizin cesareti, ilhamı,

yaratıcılığı ve tutkuyu
alevlendiren diğer her şeyi aldığı

akılcı olmayan kısmı.

Bir şey daha biliyoruz.

Eğer doğanın mantıksız yanlarını görmezden
gelmek veya onlarla savaşmak yerine

birlikte çalışırsak

sağlık tutumlarını geliştirmede
çok daha etkili olabiliriz.

Sağlık hizmetleri söz konusu olduğunda,

mantıksızlığımızı anlamak
araç kutumuzdaki başka bir araçtır.

Bu mantıksızlıktan yararlanmak

en rasyonel hareket olabilir.

Teşekkür ederim.

(Alkış)