Путь к лучшему здравоохранению — в иррациональности

Почему мы принимаем неверные решения, зная, что они навредят здоровью? В своём откровенном и весёлом выступлении поведенческий экономист и эксперт в сфере здравоохранения Дэвид Аш объясняет, почему мы часто ведём себя иррационально — но очень предсказуемо, — и показывает, как можно использовать нашу иррациональность для принятия верных решений и улучшения системы здравоохранения в целом.

В апреле 2007 года

Джон Корзайн, губернатор штата Нью-Джерси,

попал в жуткую аварию.

Он был на переднем пассажирском
сидении своего внедорожника,

когда тот разбился
на Гарден Стейт Парквэй.

Его доставили в травматологию Нью-Джерси

с многочисленными переломами
и рваными ранами.

Ему понадобилась срочная операция,
семь единиц крови,

искусственная вентиляция лёгких,

а затем ещё несколько операций.

Он чудом выжил.

Но ещё удивительнее то,

что на нём не было ремня безопасности.

Он вообще никогда не пристёгивался.

Полицейские Нью-Джерси, которые
возили губернатора Корзайна,

умоляли его пристёгиваться,

но он этого не делал.

До своего губернаторства

Корзайн был сенатором от Нью-Джерси,

а ещё раньше он был
гендиректором Goldman Sachs,

отвечал за первичное размещение
акций компании,

где они привлекли
сотни миллионов долларов.

Что бы вы ни думали
о Джоне Корзайне как политике

или о том, как он заработал деньги,

никто не скажет, что он глуп.

Тем не менее

он был не пристёгнут в момент аварии,

хотя каждому американцу известно,
что ремни безопасности спасают жизни.

Эта отдельная история отображает
важнейший недостаток

в нашем подходе к тому,
как улучшить отношение к здоровью.

Почти всё, что мы говорим докторам,
и всё, что говорим пациентам,

основано на мнении,
что мы ведём себя рационально.

Если мне дадут информацию,
я обработаю её в голове,

и в результате этого
моё поведение изменится.

Думаете, Джон Корзайн не знал,
что ремни спасают жизни?

Может, он просто не получил
служебную записку?

(Смех)

У Джона Крзайна не было недостатка знаний,

у него были недостатки в поведении.

Не то чтобы он не знал, как правильно.

Он знал.

Но он не поступал правильно.

Я думаю, что сознание —
проводник с высоким сопротивлением.

Сложно изменить чьё-то мнение
с помощью информации.

Изменить с её помощью поведение человека

ещё сложнее.

Единственное, что поможет нам
существенно улучшить

здоровье и здравоохранение, —

это улучшения в поведении, касающегося
здоровья и здравоохранения.

Если ударить меня молоточком
по надколенному сухожилью,

моя нога дёрнется вперёд.

Она дёрнется гораздо быстрее
и гораздо более предсказуемо,

чем если бы я делал это осознано.

Это рефлекс.

Нам нужно искать аналогичные
поведенческие рефлексы

и использовать их в здравоохранении.

Однако оказывается,

что большинство традиционных подходов
к мотивации человека

основаны на идее просвещения.

Мы предполагаем, что люди
ведут себя неправильно,

лишь потому, что не знают, как нужно.

«Если бы люди знали, что курение опасно,
то они бы не курили».

Или пример из экономики.

В ней предполагается, что мы
постоянно рассчитываем

издержки и выгоды каждого своего поступка

и оптимизируем их, чтобы принять
абсолютно верное, рациональное решение.

Если бы это было правдой, то нам осталось

лишь найти идеальную систему
платежей для докторов

или идеальную систему
страховых платежей для пациентов,

и всё бы работало чётко.

Поведенческая экономика
использует лучший подход.

В ней признают, что люди иррациональны.

Наши решения основаны на эмоциях,

подвержены влиянию или
зависят от социальных факторов.

Мы не всегда делаем то, что полезно
для нас в долгосрочной перспективе.

Но ключевым вкладом
поведенческой экономики

является не признание
нашей иррациональности,

а признание того,
что мы предсказуемо иррациональны.

Благодаря предсказуемости наших
психологических причуд

мы можем разработать стратегии
для их преодоления.

Предупреждён — значит вооружён.

Поведенческие экономисты часто используют

именно те поведенческие рефлексы,
которые причиняют нам неприятности,

чтобы обратить их нам во благо,

а не во вред.

Иррациональность ярко видна в том,
что называют «смещение к настоящему»,

когда ближайший к нам по времени
результат мотивирует сильнее,

чем более важный,
но находящийся далеко в будущем.

Если я на диете, —
а я всегда на диете, —

(Смех)

и мне предлагают соблазнительный
кусочек шоколадного торта,

я знаю, что мне не стоит его есть.

Шоколадный торт останется
в той части тела, — навсегда —

в которой обычно приживается такая еда.

Но шоколадный торт выглядит так аппетитно,

и он здесь, передо мной,

а диета может подождать до завтра.

Мне очень нравился комик Стивен Райт.

У него были такие дзен-высказывания.

Моим любимым было это:

«Тяжкий труд вознаграждается в будущем,

а лень вознаграждается прямо сейчас».

(Смех)

Пациенты также подвержены
смещению к настоящему.

Если у вас повышенное давление,

то даже если вы очень
хотели бы избежать инсульта

и знаете, что приём
гипотензивных препаратов —

один из лучших способов
снижения такого риска,

вы избегаете инсульта в далёком будущем,
а принимать лекарства нужно сейчас.

Почти половина пациентов, которым
выписали препараты от высокого давления,

прекращают приём в течение года.

Представьте, сколько жизней можно спасти,

если решить хотя бы эту проблему.

Мы также склонны преувеличивать
ценность малых вероятностей.

Это объясняет популярность
национальной лотереи,

хотя на потраченный доллар
вы вернёте лишь пару центов.

Кто-то из вас покупает
лотерейные билеты,

ведь это весело, и есть шанс
быстрого обогащения.

Но признайтесь,

что это был бы ужасный способ
инвестировать пенсионные сбережения.

Я как-то видел наклейку на бампере —
я не выдумываю, — с надписью:

«Национальные лотереи — это налог
на тех, кто не умеет считать».

(Смех)

Дело не в неумении считать.

Просто расчёты нельзя почувствовать.

К тому же мы слишком
зацикливаемся на сожалении.

Мы ненавидим ощущение
упущенной возможности.

Недавно проводилась одна лотерея

с огромным джекпотом —

сумма была свыше миллиарда долларов.

Все в моём офисе сбрасывались
на покупку лотерейных билетов,

а я был выше этого.

Я гордо проходил по офису:

«Лотереи — это налог на тех,
кто не умеет считать».

(Смех)

Но тут мне пришло в голову:

«Ой-ой,

а вдруг они выиграют?»

(Смех)

Тогда на следующий день
только я приду на работу.

(Смех)

Не то чтобы я не желал
мои коллегам выиграть.

Я просто не хотел, чтобы
они выиграли без меня.

Проще бы было взять эти 20 долларов

и пропустить через офисный шредер.

Результат был бы абсолютно таким же.

Хоть я и знал, что не стоит участвовать,

я сдал свои 20 долларов

и больше никогда их не видел.

(Смех)

Мы провели множество
экспериментов с пациентами,

когда им выдают электронные
бутылочки для таблеток,

чтобы знать, принимают ли
они свои лекарства.

Их награждают с помощью лотереи.

Они получают призы.

Но получают их только в том случае,

если днём ранее принимали лекарство.

Если нет, то они получают сообщение,
где говорится что-то типа:

«Вы могли выиграть 100 долларов,

но не приняли вчера лекарство,
поэтому не получите денег».

Оказалось, пациенты терпеть это не могут.

Им не нравится упускать шанс,

и, поскольку они предвидят
это чувство сожаления

и хотят его избежать,

они с большей вероятностью
будут принимать лекарства.

Использование этой нелюбви к чувству
сожаления — действенный способ.

Это подводит нас к общему выводу:

когда вы понимаете, в каких случаях
люди ведут себя иррационально,

то у вас больше возможностей помочь им.

Такая иррациональность существует
даже в мужских уборных.

Для тех из вас, кто не часто
сталкивается с писсуарами,

я объясню подробнее.

(Смех)

Там моча по всему полу.

(Смех)

Но оказывается, что проблему можно решить,

поместив изображение мухи
на заднюю стенку писсуара.

(Смех) (Аплодисменты)

Логика неоспорима.

(Смех)

Если я вижу муху,

то я её прикончу.

(Смех)

Этой мухе не жить.

(Смех)

Здесь напрашивается вопрос:
если мужчины могут целиться,

то почему же до этого они писали на пол?

И, если уж ты собирался писать на пол,

зачем это делать перед писсуаром?

Ведь можно где угодно.

(Смех)

В здравоохранении работает тот же принцип.

В нашей больнице была проблема:

врачи выписывали только
запатентованные медикаменты,

хотя существовали их аналоги.

Каждая линия на этом графике —
это конкретный препарат.

Их расположение показывает, как часто
их выписывают в форме дженерика.

Верхние выписывают в дженерической
форме в 100 процентах случаев.

Нижние же выписывают как дженерики

в менее чем 20 процентах случаев.

Мы встречались с врачами, проводили
различные образовательные семинары,

но ничто не работало.

Все линии оставались
почти горизонтальными.

Пока кто-то не установил
небольшую программу

в электронные медицинские книжки,

которая показывала в рецепте
общее название медикамента,

а не название патентованного препарата.

Не нужно разбираться в статистике,

чтобы увидеть, что проблема
была решена за день

и с тех пор не возникала.

На самом деле, за два с половиной года
работы данной программы

наша клиника сэкономила
32 миллиона долларов.

Я повторю: 32 миллиона долларов.

Мы лишь помогли докторам

делать то, что они и так
всегда хотели делать.

Можно также использовать
человеческое восприятие потери.

Мы так поступили на проекте,
где помогали людям больше ходить.

Мы хотели, чтобы все проходили
не менее семи тысяч шагов,

и считали количество шагов

с помощью акселерометра
в их мобильных телефонах.

Группе «А», контрольной группе,
просто сообщали, прошли ли они

семь тысяч шагов.

Группа «В» получала финансовое поощрение.

Мы платили им 1,4 доллара каждый день,
если они прошли семь тысяч шагов.

Группа «С» получала такое же поощрение,

но представленное
как убыток, а не прибыль.

1,4 доллара в день —
это 42 доллара в месяц.

Мы платили участникам 42 доллара
в начале каждого месяца

на виртуальный счёт,
который они могли видеть,

но отнимали по 1,4 доллара за каждый день,
когда 7 000 шагов не были пройдены.

Экономист сказал бы, что в обоих случаях
финансовое поощрение

было одинаковым.

Прошёл семь тысяч шагов в день —
стал на 1,4 доллара богаче.

Но поведенческий экономист скажет,
что это разное поощрение,

потому что наша мотивация избежать
потери 1,4 доллара сильнее,

чем мотивация заработать 1,4 доллара.

Именно так и случилось.

Люди в группе, получающей по 1,4 доллара
за пройденные 7 000 шагов в день,

достигали этой цели не чаще,
чем люди в контрольной группе.

Финансовое поощрение не работало.

Те же, чьё поощрение было
представлено как убыток,

достигали цели на 50% чаще.

Этому нет экономического объяснения,
но есть объяснение психологическое,

ведь убыток вызывает более
яркие чувства, чем прибыль.

Теперь мы используем поощрение в виде
убытка, чтобы помочь людям больше ходить,

сбросить вес

и принимать лекарства.

Деньги могут мотивировать.

Мы все это знаем.

Но эффект намного сильнее, если
добавить к ним психологию.

У денег, правда, есть свои недостатки.

Здесь я люблю приводить пример
из детского сада.

Страшнейший грех, который можно совершить
в детском саду, — забрать детей поздно.

Все несчастны.

Дети плачут, потому что вы их не любите.

(Смех)

Воспитатели несчастны,
потому что пришлось задержаться.

А вас мучает жуткое чувство вины.

В одном детском саду в Израиле решили,
что нужно решить эту проблему,

и сделали то, что часто практикуется
в детских садах США,

то есть установили штраф
за опоздание родителя.

Они остановились на сумме в 10 шекелей,

это около трёх долларов.

Угадайте, что произошло.

Опозданий стало больше.

Если задуматься, это абсолютно логично.

Отличная цена!

За 10 шекелей...

(Смех)

вы можете держать моих детей всю ночь!

(Смех)

Они взяли вполне сильную
естественную мотивацию не опаздывать

и обесценили её.

Хуже того: когда они осознали ошибку

и отменили финансовый стимул,

опоздания остались на прежнем уровне.

Общественный договор уже был отравлен.

В здравоохранении хватает
естественной мотивации.

Есть доктора и пациенты, которые
и так хотят поступать правильно.

Финансовые стимулы помагают,

но нельзя ждать, что деньги

решат все проблемы.

Напротив, самое сильное влияние
на наше отношение к здоровью оказывает

наше социальное взаимодействие.

Социализация работает в здравоохранении,

и работает в двух направлениях.

Во-первых, нас волнует,
что о нас думают другие.

Поэтому один из наиболее действенных
способов изменить наше поведение —

найти свидетелей для наших действий.

Под наблюдением мы ведём себя не так,

как когда на нас не смотрят.

В некоторых ресторанах умывальники
расположены не в туалетах,

а на выходе из них,

в основной части ресторана,

где всем видно, помыли ли вы руки.

Я не знаю наверняка,

но убеждён, что руки моют чаще

именно в такой обстановке.

Под наблюдением мы всегда
ведём себя наилучшим образом.

Было одно отличное исследование,

проведённое в реанимационном отделении
одной больницы во Флориде.

Показатели мытья рук были очень низкими,
что, конечно же, опасно —

можно распространить инфекцию.

И вот исследователи разместили
изображение глаз над умывальником.

Это не был кто-то реальный,
а просто фотография.

Это было даже не лицо полностью,
а только глаза, смотрящие на вас.

(Смех)

Показатели мытья рук удвоились.

Похоже, нас настолько
волнует чужое мнение,

что наше поведение улучшается,

даже когда мы просто представляем,
что за нами наблюдают.

Нам не просто важно чужое мнение,

мы моделируем собственное поведение,
наблюдая за другими людьми.

Снова вернёмся к ремням безопасности.

В детстве я любил сериал
о Бэтмене с Адамом Уэстом.

Всё, что делали Бэтмен и Робин,
было очень круто,

а Бэтмобиль, конечно же,
был самой крутой вещью.

Сериал был в эфире с 1966 по 1968 год,

во время, когда ремни безопасности
были необязательным аксессуаром.

Но продюсеры сериала
сделали нечто очень важное.

Когда Бэтмен и Робин
садились в Бэтмобиль,

камера фокусировалась на их коленях,

и вы видели, как они надевают
ремни безопасности.

А если Бэтмен и Робин надевают ремни,

то я, конечно же, тоже буду надевать.

Я уверен, что сериал спас тысячи жизней.

Опять же, это применимо в здравоохранении.

Доктора правильнее используют антибиотики,
когда видят, как это делают другие.

Многое в здравоохранении
находится не на виду,

но доктора социальные существа,

которые лучше работают, когда видят,
что делают другие доктора.

Так что социализация работает
в здравоохранении.

Как и использование чувства сожаления
или желания избежать потерь.

Мы бы не догадались использовать эти вещи,
если бы считали, что люди рациональны

всё время.

Хочу пояснить: я не осуждаю
рациональность.

Это было бы иррационально.

Мы все знаем, что именно нерациональные
части нашего сознания

порождают смелость,
творчество, вдохновение

и всё то, что разжигает страсть.

Мы также знаем ещё одну вещь.

Мы знаем, что улучшить отношение
к здоровью можно намного эффективнее,

если работать с иррациональной
частью человеческой природы,

а не игнорировать её
или сопротивляться ей.

В здравоохранении

понимание нашей иррациональности —
лишь ещё один инструмент.

А использование этой иррациональности

может стать самым рациональным решением.

Спасибо.

(Аплодисменты)