Para melhores cuidados na área de saúde, aceitem a irracionalidade

Porque tomamos más decisões que sabemos serem negativas para a nossa saúde? Nesta palestra franca e engraçada, o economista comportamental e especialista em políticas de saúde David Asch explica porque o nosso comportamento é muitas vezes irracional — de formas altamente previsíveis — e mostra como podemos aproveitar essa irracionalidade para tomar melhores decisões e melhorar o nosso sistema de saúde em geral.

Estamos em abril de 2007

e Jon Corzine, o governador de Nova Jersey

tem um acidente de viação horrível.

Está no banco do passageiro
da frente de um SUV

quando tem um acidente
na Garden State Parkway.

É transportado para um centro
de trauma de Nova Jersey

com vários ossos partidos
e muitas lacerações.

Precisa de uma operação imediata,
sete unidades de sangue,

um ventilador mecânico
para o ajudar a respirar

e diversas outras operações posteriores.

É espantoso ele ter sobrevivido.

Mas talvez ainda mais espantoso

era ele estar sem cinto de segurança.

Na verdade, ele nunca usava
cinto de segurança.

Os agentes da polícia de Nova Jersey
que conduziam o Governador Corzine

costumavam pedir-lhe para pôr o cinto

mas ele não o punha.

Antes de Corzine ser governador
de Nova Jersey

tinha sido senador de Nova Jersey

e antes disso, tinha sido
o CEO da Goldman Sachs,

responsável pela oferta pública
da Goldman Sachs,

que lhe rendeu centenas
de milhões de dólares.

Independentemente do que vocês
achem das políticas dele

ou sobre como ele ganhou dinheiro,

ninguém diria que ele era estúpido.

Mas ali estava ele,

um passageiro sem cinto
num acidente de viação,

numa época em que todos os americanos
sabem que os cintos salvam vidas.

Esta história mostra uma fraqueza básica

na nossa abordagem para melhorar
os comportamentos de saúde.

Quase tudo o que dizemos aos médicos
e tudo o que dizemos aos pacientes

baseia-se na ideia de que
nos comportamos racionalmente.

Se me derem informações, eu processo
essas informações na minha cabeça

e, como resultado,
o meu comportamento mudará.

Jon Corzine não sabia
que os cintos de segurança salvam vidas?

Acham que ele não recebeu
o memorando?

(Risos)

Jon Corzine não tinha
nenhum défice de conhecimento

tinha um défice de comportamento.

Não é que ele não soubesse.

Ele sabia muito bem.

Mas não agia como devia.

Penso que a mente é uma via
de alta resistência.

Mudar a mente de alguém
com informações já é muito difícil.

Mudar o comportamento de alguém
com informações

ainda é mais difícil.

A única maneira de podermos fazer
melhorias substanciais

na saúde e nos cuidados de saúde

é fazendo melhorias substanciais
no comportamento e nos cuidados de saúde.

Se alguém acertar no meu tendão patelar
com um martelo de reflexos,

a minha perna salta para a frente

e salta para a frente mais
depressa e mais previsivelmente

do que eu tenho tempo para pensar.

É um reflexo.

Precisamos de procurar os reflexos
comportamentais equivalentes

e basear os cuidados de saúde neles.

Mas acontece

que a maioria das abordagens
convencionais à motivação humana

baseiam-se na ideia de educação.

Assumimos que, se as pessoas
não se portam como deviam,

é porque não sabiam.

"Se as pessoas soubessem
como é perigoso fumar, não fumavam."

Ou, pensamos na economia.

Presumimos que estamos todos
sempre a calcular

os custos e os benefícios
de cada uma das nossas ações,

a tentar otimizá-las para tomar a decisão
mais correta e racional possível.

Se isso fosse verdade,
bastaria encontrar

o sistema perfeito
de remuneração para os médicos

ou as prestações e as deduções
perfeitas para os doentes.

e tudo correria bem.

Uma abordagem melhor está
na economia comportamental.

Os economistas comportamentais
reconhecem que somos irracionais.

As nossas decisões baseiam-se em emoções,

ou se elas são sensíveis ao enquadramento
ou ao contexto social.

Nem sempre fazemos o que é
do nosso interesse a longo prazo.

Mas a contribuição principal
para a economia comportamental

não é reconhecer que somos irracionais,

é reconhecer que somos irracionais
de formas altamente previsíveis.

Na verdade, é a previsibilidade
de nossas fraquezas psicológicas

que nos permite elaborar
estratégias para superá-las.

Avisar é prevenir.

Na verdade, os economistas
comportamentais

usam esses mesmos comportamentos
reflexos que nos causam problemas

e alteram-nos para nos ajudarem

em vez de nos prejudicarem.

Vemos a irracionalidade a funcionar

numa coisa chamada
"preconceito do presente",

em que os resultados à nossa frente
são muito mais motivadores

do que os resultados futuros
ainda mais importantes

Se eu estiver de dieta
— eu estou sempre de dieta —

(Risos)

e alguém me oferecer
um tentador bolo de chocolate,

eu sei que não devia comer
esse bolo de chocolate.

Esse bolo vai ficar naquela parte
do meu corpo — permanentemente —

onde esse tipo de comida
normalmente se aloja.

Mas o bolo de chocolate
parece tão bom e tão delicioso

e está mesmo à minha frente

que a dieta pode esperar até amanhã.

Eu adorava o comediante Steven Wright.

Ele tinha aquelas saídas zen.

A minha favorita era:

"O trabalho duro dá frutos no futuro

"mas a preguiça dá frutos agora mesmo."

(Risos)

Os doentes também sofrem
do preconceito do presente

Se tivermos pressão arterial alta,

mesmo que queiramos evitar
desesperadamente um enfarte

e sabemos que tomar
medicação anti-hipertensiva

é uma das melhores formas
de reduzir esse risco,

o enfarte que evitamos pertence ao futuro
e tomar os medicamentos está no presente.

Quase metade dos pacientes que tomam
comprimidos para a tensão alta

deixam de os tomar ao fim de um ano.

Pensem em quantas vidas podíamos salvar

se conseguíssemos resolver
somente este problema.

Também temos tendência a sobrevalorizar
o valor de pequenas possibilidades.

Isto explica porque é
que as lotarias são tão populares,

apesar de as possibilidades
de retorno serem tão pequenas.

Alguns de vocês talvez joguem na lotaria

— é divertido, há a hipótese
de ficarem ricos...

Mas sejamos sinceros:

isso seria uma péssima forma de investir
as nossas poupanças para a reforma.

Uma vez vi um autocolante num carro
que dizia — e não estou a inventar:

"As lotarias são um imposto especial
para quem não sabe fazer contas."

(Risos)

Não é que não saibamos fazer as contas,

é que não sentimos as contas.

Também prestamos
muita atenção ao arrependimento.

Todos odiamos a sensação
de não participar.

Houve recentemente uma lotaria,
uma mega loteria,

que tinha um prémio enorme,
mais de mil milhões de dólares.

E todos no meu escritório
se juntaram para comprar bilhetes,

mas eu não me juntei.

E lá estava eu, às voltas no escritório:

"As lotarias são um imposto especial
para quem não faz contas."

(Risos)

E depois percebi:

"Oh oh. E se eles ganharem?"

(Risos)

"Vou ser o único a aparecer
para trabalhar amanhã."

(Risos)

Não é que eu não quisesse
que os meus colegas ganhassem.

Só não queria que ganhassem sem mim.

Teria sido mais fácil
pôr uma nota de 20 dólares

no triturador de papel

porque os resultados seriam os mesmos.

Mesmo sabendo que não devia participar,

dei-lhes a nota de 20 dólares

e nunca mais a vi.

(Risos)

Fizemos muitas experiências com pacientes

em que lhes damos
frascos de comprimidos eletrónicos

para vermos se eles estão
a tomar o medicamento ou não.

E recompensamo-los com um prémio.

Eles ganham prémios.

Mas só ganham prémios

se tiverem tomado os medicamentos
no dia anterior.

Se não tomaram, recebem uma mensagem
que diz qualquer coisa como:

"Você podia ter ganho cem dólares

"mas como ontem não tomou
o medicamento, não ganha."

Bem, os pacientes odeiam isto.

Odeiam a sensação de perderem algo

e, como conseguem antecipar
aquele sentimento de arrependimento

e querem evitá-lo,

ficam mais propensos
a tomarem os medicamentos.

Aproveitar esse sentimento
de odiar arrepender-se, funciona.

E leva-nos ao ponto mais importante:

quando reconhecemos
que as pessoas são irracionais,

ficamos numa posição
muito melhor para as ajudar.

Este tipo de irracionalidade funciona
até nos lavabos masculinos.

Para quem não frequenta urinóis públicos,

vou explicar como funciona.

(Risos)

O chão está cheio de urina.

(Risos)

Parece que se consegue
resolver este problema

gravando a imagem de uma mosca
no fundo do urinol.

(Risos) (Aplausos)

E faz todo o sentido.

(Risos)

Se eu vir uma mosca,
vou querer apanhá-la.

(Risos)

Aquela mosca vai descer

(Risos)

Isto faz-nos perguntar porque é
que, se os homens sabem fazer pontaria,

porque é que urinam no chão?

Se vão urinar para o chão, porque é
que se põem em frente do urinol?

Podem urinar em qualquer lugar.

(Risos)

A mesma coisa acontece
nos cuidados de saúde.

Tivemos um problema no nosso hospital

em que os médicos
receitavam medicamentos de marca

quando havia medicamentos
genéricos disponíveis.

Cada uma destas linhas no gráfico
representa um medicamento diferente.

Estão organizados pela frequência
com que são receitados

como medicamentos genéricos.

Os que estão no topo são receitados
100% das vezes como genéricos.

Os que estão em baixo
são receitados como genéricos

menos de 20% das vezes.

Tivemos reuniões com clínicos
e todo o tipo de sessões educativas

e nada funcionou

— todas as linhas são
praticamente horizontais.

Até que alguém instalou
um pequeno item de "software"

nos registos eletrónicos de saúde

que colocava como "default"
nas prescrições os medicamentos genéricos

em vez dos medicamentos de marca.

Não é necessário um estatístico

para ver que esse problema
foi resolvido da noite para o dia,

e que se manteve resolvido desde então.

Na verdade, nos últimos dois anos e meio
desde que esse programa começou,

o nosso hospital economizou
32 milhões de dólares

Vou repetir: 32 milhões de dólares.

E a única coisa que fizemos
foi tornar mais fácil para os médicos

fazer o que eles queriam
fazer desde sempre.

Também ajuda mexer
com a noção de perda das pessoas.

Fizemos isso num concurso
para ajudar as pessoas a caminhar mais.

Queríamos que todos dessem
pelo menos 7000 passos,

e medimos as contagens
dos passos das pessoas

com um acelerómetro
nos telemóveis deles.

Ao Grupo A, o grupo de controlo,
dissemos apenas

que caminhassem os 7000 passos.

O Grupo B teve um incentivo financeiro.

Demos-lhes 1,40 dólar por cada dia
em que andassem 7000 passos.

O Grupo C teve
o mesmo incentivo financeiro,

mas foi considerado como uma perda
em vez de um ganho:

1,40 dólar por dia
são 42 dólares por mês

Demos a esses participantes
os 42 dólares no início de cada mês,

numa conta virtual
que eles podiam acompanhar,

e tirávamos 1,40 dólar por cada dia
em que não caminhassem os 7000 passos.

Um economista diria
que esses dois incentivos financeiros

são a mesma coisa.

Em cada dia que caminhavam 7000 passos,
ficavam 1,40 dólar mais ricos.

Mas um economista comportamental
diria que são incentivos diferentes.

porque somos muito mais motivados
a evitar a perda de 1,40 dólar

do que motivados a ganhar 1,40 dólar.

Foi exatamente o que aconteceu.

Os que recebiam 1,40 dólar por dia
em que tivessem caminhado os 7000 passos

não atingiam as mesmas metas
que os do grupo de controlo.

O incentivo financeiro não funcionou.

Mas os que tinham um incentivo de perda

cumpriram as metas mais de 50% das vezes.

Isso não faz sentido económico,
mas faz sentido psicológico.

porque as perdas parecem
maiores que os ganhos

E hoje utilizamos incentivos
baseados na perda

para ajudar os pacientes a andarem mais,

perder peso

e tomar os medicamentos.

O dinheiro pode ser uma motivação.

Todos sabemos isso.

Mas é muito mais influente
quando aliado à psicologia.

O dinheiro, certamente,
tem as suas desvantagens.

O meu exemplo favorito
envolve um programa de creches.

O maior pecado que podemos
cometer numa creche

é ir buscar os filhos depois da hora.

Ninguém fica feliz.

Os filhos choram porque não os amamos.

(Risos)

Os professores ficam irritados porque
têm de ficar até mais tarde.

E nós sentimo-nos
terrivelmente culpados.

Uma creche em Israel
decidiu acabar com esse problema,

e fizeram algo que muitas creches
nos EU fazem,

que é estabelecer uma multa por atrasos.

A multa escolhida foi de 10 "shekels"

que é mais ou menos três dólares.

Sabem o que aconteceu?

Os atrasos aumentaram.

Se pensarmos bem, faz todo o sentido.

Que grande negócio! Por 10 "shekels"...

(Risos)

podem cuidar dos meus filhos a noite toda!

(Risos)

Agarraram numa motivação intrínsica,
muito forte para não se atrasarem,

e aproveitaram-se dela.

E o pior é que, quando o pessoal
da creche descobriu o seu erro,

e retirou o incentivo financeiro,

os atrasos continuaram
em níveis elevados.

Já haviam envenenado o contrato social.

A área da saúde está cheia
de fortes motivações intrínsecas.

Nós temos médicos e pacientes
que querem fazer a coisa certa.

Os incentivos financeiros podem ajudar

mas não podemos esperar
que o dinheiro na área da saúde

faça todo o esforço pesado

Pelo contrário, o maior influenciador
do comportamento na saúde

talvez sejam as nossas interações sociais.

O compromisso social funciona na saúde

e funciona em duas direções.

Primeiro, fundamentalmente preocupamo-nos
com o que os outros pensam de nós.

Por isso, uma das mais poderosas
formas de mudar o nosso comportamento

é fazer com que as nossas atividades
sejam testemunhadas pelos outros.

Portamo-nos de modo diferente
quando estamos a ser observados.

Estive em restaurantes
que não têm lavatório na casa de banho.

Em vez disso, quando se sai,
o lavatório está cá fora,

na parte principal do restaurante,

onde toda a gente pode ver
se lavamos as mãos ou não.

Não tenho a certeza,
mas estou convencido

de que há muito mais lavagens de mãos

naqueles locais à vista.

Sempre nos portamos melhor
quando estamos a ser observados.

De facto, houve um estudo fantástico

feito numa unidade de cuidados intensivos
num hospital da Flórida.

A taxa de lavagens de mãos
era muito baixa, o que é perigoso, claro,

porque pode espalhar infeções

Assim, os investigadores colocaram
um quadro com os olhos de uma pessoa

por cima do lavatório.

Não era uma pessoa de verdade.
Era só uma fotografia.

Nem sequer era um rosto inteiro,
eram só aqueles olhos a olharem para nós.

(Risos)

As lavagens de mãos mais que duplicaram.

Preocupamo-nos tanto
com o que os outros pensam de nós

que o nosso comportamento melhora

mesmo que só imaginemos
que estamos a ser observados.

Não só nos preocupamos
com o que os outros pensam de nós,

como baseamos os nossos comportamentos
naquilo que vemos os outros fazerem.

E tudo isso faz-nos voltar
aos cintos de segurança.

Quando eu era criança, adorava
a série "Batman" na TV, com Adam West.

Tudo o que o Batman
e o Robin faziam era tão fixe,

e, claro, o Batmóvel,
era o mais fixe de tudo.

Essa série foi para o ar de 1966 a 1968.

Naquela época, os cintos de segurança
eram acessórios opcionais nos carros.

Mas os produtores daquela série
fizeram algo realmente importante.

Quando o Batman e o Robin
entravam no Batmóvel,

a câmara focava o peito deles,

e víamos o Batman e o Robin
a colocar os cintos de segurança.

Ora, se o Batman e o Robin
colocavam os cintos,

podem apostar que eu
também iria colocar o meu.

Aposto que aquela série
salvou milhares de vidas.

E novamente, isso também funciona
na área de saúde.

Os médicos usam antibióticos
mais adequadamente

quando veem como outros médicos os usam.

Muitas atividades na área da saúde
são ocultas, não são testemunhadas,

mas os médicos são animais sociais,

e têm um melhor desempenho
quando veem o que outros médicos fazem.

Assim, a influência social funciona
na área de saúde.

O mesmo se aplica às noções
de arrependimento ou aversão à perda.

Nunca usaríamos essas ferramentas
se pensássemos que todos são racionais

permanentemente.

Para ser claro:
Não estou a condenar a racionalidade.

Quero dizer, isso seria muito irracional.

Mas todos sabemos que é na parte
não racional das nossas mentes

que obtemos a coragem,
a criatividade, a inspiração

e tudo o mais que desperte paixão.

E sabemos algo mais, também.

Sabemos que podemos ser mais eficazes
a melhorar as condutas na saúde

se trabalharmos com a parte
irracional da nossa natureza

em vez de ignorar ou de lutar contra ela.

Quando se trata da área de saúde,

entender a nossa irracionalidade

é apenas mais um acessório
na nossa caixa de ferramentas

E aproveitar essa irracionalidade

pode ser o movimento
mais racional de todos.

Obrigado.

(Aplausos)