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Por qué la curiosidad es clave para la ciencia y la medicina

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    Ciencia.
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    La sola palabra evoca
    en muchos de Uds.
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    recuerdos tristes de aburrimiento
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    en la clase de biología o física
    en la escuela.
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    Pero les aseguro
    que lo que hacían ahí
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    tenía muy poco que ver con ciencia.
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    Eso era realmente era el 'qué'
    de la ciencia.
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    Era la historia de lo que
    otras personas habían descubierto.
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    Lo que más me interesa como científico
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    es el 'cómo' de la ciencia.
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    Porque la ciencia
    es conocimiento en proceso.
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    Hacemos una observación,
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    suponemos una explicación
    para tal observación,
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    y luego hacemos una predicción
    que podemos probar
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    con un experimento u otra observación.
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    Un par de ejemplos:
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    Primero que todo,
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    la gente notó que la Tierra
    estaba abajo, el cielo arriba,
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    y que el Sol y la Luna
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    parecían girar alrededor de estos.
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    Su explicación supuesta
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    fue que la Tierra debe ser
    el centro del universo.
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    La predicción: todo debe de rotar
    alrededor de la Tierra.
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    Esto fue testeado por primera vez
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    cuando Galileo obtuvo
    uno de los primeros telescopios,
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    y cuando observó el cielo nocturno,
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    lo que encontró fue a Júpiter
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    y sus cuatro lunas orbitándolo.
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    Luego usó esas lunas
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    para seguir la órbita de Júpiter
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    Y descubrió que Júpiter
    no estaba orbitando la Tierra,
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    sino el Sol.
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    Así que la prueba de predicción falló.
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    Esto llevó a descartar la teoría
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    de la Tierra como centro del universo.
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    Otro ejemplo: Sir Isaac Newton notó
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    que las cosas caen hacia la Tierra.
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    La explicación supuesta fue la gravedad.
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    La predicción:
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    que todo debiese de caer a la Tierra.
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    Pero, por supuesto,
    no todo cae a la Tierra
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    ¿Descartamos la gravedad?
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    No. Revisamos la teoría y concluimos
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    que la gravedad atrae
    los objetos hacia la Tierra
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    a menos que exista
    una fuerza igual y opuesta
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    en la dirección contraria.
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    Esto nos llevó a aprender algo nuevo.
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    Empezamos a prestarles más atención
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    a los pájaros y sus alas.
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    Piensen en todos los descubrimientos
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    que han surgido
    de esa línea de pensamiento.
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    Así que las pruebas fallidas,
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    las excepciones, los casos aparte
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    nos enseñan lo que no sabemos
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    y nos llevan a algo nuevo.
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    Así avanza la ciencia.
    Así aprende la ciencia.
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    A veces en los medios, y rara vez,
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    incluso los científicos dirán que algo
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    ha sido demostrado científicamente,
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    Pero espero que Uds. entiendan
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    que la ciencia nunca prueba nada
    de forma definitiva
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    para siempre.
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    Con suerte, la ciencia seguirá siendo
    lo suficientemente curiosa para buscar
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    y lo suficientemente humilde
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    para reconocer cuando hayamos encontrado
  • 2:48 - 2:50
    el siguiente caso aparte,
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    la siguiente excepción, que,
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    como las lunas de Júpiter,
  • 2:54 - 2:57
    nos enseñen lo que,
    en realidad no sabemos.
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    Cambiemos de ámbito ahora
    por un momento.
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    El caduceo, el símbolo de la medicina,
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    tiene significado diferente para cada uno,
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    pero la mayor parte
    del discurso público de medicina,
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    realmente lo transforma
    en un problema de ingeniería.
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    En los pasillos del Congreso,
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    y las salas de reunión de las aseguradoras
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    intentan resolver cómo pagarla.
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    Los eticistas y epidemiologistas
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    intentan descifrar la mejor forma
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    de distribuir la medicina,
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    y los hospitales y doctores
  • 3:22 - 3:23
    están totalmente obsesionados
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    con sus protocolos y listas,
  • 3:25 - 3:28
    intentando descifrar la forma
    más segura de aplicar la medicina.
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    Todo esto es bueno.
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    Sin embargo, todos ellos asumen que,
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    hasta cierto punto,
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    el manual de medicina está cerrado.
  • 3:39 - 3:42
    Comenzamos a medir la calidad
    de nuestra asistencia médica
  • 3:42 - 3:44
    Según qué tan rápido
    podemos acceder a ella
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    No me sorprende, que en este clima,
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    mucha de nuestras instituciones
    proveedoras de salud
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    parecen lavaderos de autos.
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    El único problema es que,
  • 3:56 - 3:58
    cuando me gradué
    de la facultad de medicina,
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    no obtuve uno de esos aparatos
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    que el mecánico enchufa en el auto
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    para saber exactamente cuál es el problema
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    porque el manual de medicina
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    no está cerrado.
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    La medicina es ciencia.
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    La medicina es conocimiento en proceso.
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    Hacemos una observación,
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    suponemos una explicación
    de dicha observación,
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    Y luego realizamos una predicción
    que podemos testear.
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    La zona de pruebas de la mayoría
    de las predicciones de medicina
  • 4:25 - 4:27
    son las poblaciones.
  • 4:27 - 4:30
    Y quizás recuerden de los días aburridos
    en las clases de biología
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    que las poblaciones tienden a distribuirse
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    alrededor de una media
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    como una curva normal o gaussiana.
  • 4:36 - 4:38
    Entonces, en la medicina,
  • 4:38 - 4:41
    luego de formular una predicción,
    de una explicación supuesta,
  • 4:41 - 4:43
    la testeamos en la población.
  • 4:44 - 4:46
    Eso significa que
    lo que sabemos en medicina,
  • 4:46 - 4:48
    nuestro conocimiento y compresión,
  • 4:48 - 4:51
    deriva de las poblaciones,
  • 4:51 - 4:54
    pero se extiende solo hasta
    el siguiente caso aparte
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    la siguiente excepción, que,
  • 4:57 - 4:58
    como las lunas de Júpiter,
  • 4:58 - 5:01
    nos enseñará lo que no sabemos.
  • 5:02 - 5:06
    Soy cirujano, que cuida
    a pacientes con sarcoma.
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    El sarcoma es una forma
    muy extraña de cáncer.
  • 5:08 - 5:11
    Es el cáncer de la piel y los huesos.
  • 5:11 - 5:15
    Y les diré que cada uno
    de mis pacientes es un caso aparte,
  • 5:15 - 5:17
    una excepción.
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    No he realizado cirugía alguna
    en un paciente de sarcoma
  • 5:21 - 5:23
    que haya sido guiada
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    por un ensayo clínico
    controlado aleatorizado.
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    Que es considerado el mejor tipo
    de evidencia médica
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    basada en la población.
  • 5:30 - 5:33
    Se habla de pensar
    más allá de lo establecido
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    pero para el sarcoma
    no existe nada establecido
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    Lo que tenemos, mientras nos sumergimos
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    en la incertidumbre y lo desconocido
  • 5:40 - 5:42
    y las excepciones y los casos aparte
  • 5:42 - 5:43
    que nos rodean en el sarcoma,
  • 5:43 - 5:48
    es acceso fácil a lo que considero los dos
    valores más importantes
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    para cualquier ciencia:
  • 5:49 - 5:51
    humildad y curiosidad.
  • 5:52 - 5:54
    Porque si soy humilde y curioso,
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    cuando un paciente me pregunta algo,
  • 5:56 - 5:59
    y no conozco la respuesta,
  • 5:59 - 6:00
    le preguntaré a un colega
  • 6:00 - 6:03
    que quizás tenga un paciente similar,
    pero único, con sarcoma.
  • 6:03 - 6:06
    Incluso crearemos
    colaboraciones internacionales
  • 6:06 - 6:08
    Esos pacientes hablarán entre sí
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    en chats y en grupos de apoyo.
  • 6:11 - 6:15
    Es mediante esta comunicación
    humilde y curiosa
  • 6:15 - 6:18
    que comenzamos a aprender cosas nuevas
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    Por ejemplo, uno de mis pacientes,
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    tenía cancer cerca de la rodilla.
  • 6:24 - 6:26
    Gracias a la comunicación
    humilde y curiosa
  • 6:26 - 6:28
    en colaboración internacional,
  • 6:28 - 6:30
    aprendimos que podemos reutilizar
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    el tobillo para que actúe de rodilla
  • 6:32 - 6:35
    cuando tengamos que
    remover la rodilla con cáncer
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    Así, podrá usar una prótesis
    y correr y saltar y jugar
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    Esta oportunidad se le dio
  • 6:42 - 6:45
    gracias a las colaboraciones
    internacionales.
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    Él lo deseaba porque había contactado
  • 6:47 - 6:50
    a otros pacientes
    que lo habían experimentado.
  • 6:50 - 6:54
    Y así, las excepciones
    y los casos aparte en la medicina
  • 6:54 - 6:56
    nos enseñan lo que no sabemos,
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    pero también nos llevan
    a nuevas ideas.
  • 6:59 - 7:01
    Es importante tener en cuenta,
  • 7:01 - 7:03
    que todo el pensamiento nuevo en medicina
  • 7:03 - 7:05
    traído por estos casos
    aparte y excepciones
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    no solo aplica a ellos mismos.
  • 7:09 - 7:12
    De los pacientes con sarcoma
    no solo aprendemos
  • 7:12 - 7:15
    a tratar pacientes con sarcoma.
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    A veces, los casos aparte
    y las excepciones
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    nos enseñan cosas
    que son bastante importantes
  • 7:21 - 7:23
    para la población general.
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    Como un árbol fuera de un bosque,
  • 7:26 - 7:30
    los casos y las excepciones
    atraen nuestra atención
  • 7:30 - 7:33
    y nos llevan a una idea mucho más grande
    de lo que es un árbol.
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    Muchas veces hablamos de que el árbol
  • 7:35 - 7:37
    nos puede tapar el bosque,
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    pero a veces también el bosque
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    nos puede tapar el árbol.
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    Pero el árbol que resalta por sí mismo
  • 7:43 - 7:45
    hace que las relaciones
    que definen a un árbol,
  • 7:45 - 7:49
    las relaciones entre tronco,
    raíces y ramas,
  • 7:49 - 7:51
    mucho más aparentes.
  • 7:51 - 7:53
    Incluso si el árbol está chueco
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    o si el árbol tiene
    relaciones muy extrañas
  • 7:57 - 7:59
    entre tronco, raíces y ramas.
  • 7:59 - 8:01
    Aún así atrae nuestra atención
  • 8:01 - 8:03
    y nos permite hacer observaciones
  • 8:03 - 8:06
    que podemos testear
    en la población general.
  • 8:06 - 8:08
    Les dije que los sarcomas son raros.
  • 8:08 - 8:11
    Son alrededor del 1 % de los cánceres.
  • 8:11 - 8:15
    Probablemente también sepan que el cáncer
    se considera como una enfermedad genética.
  • 8:15 - 8:19
    Enfermedad genética significa
    que el cáncer es causado por oncogenes
  • 8:19 - 8:21
    que son activados en cáncer
  • 8:21 - 8:24
    y genes supresores de tumores que están
    apagados para causar cáncer.
  • 8:24 - 8:26
    Pensarán que aprendimos sobre oncogenes
  • 8:26 - 8:28
    y los genes supresores de tumores
  • 8:28 - 8:30
    de los cánceres más comunes
  • 8:30 - 8:33
    como el cáncer de mama,
    próstata y de pulmón
  • 8:33 - 8:34
    pero estarían equivocados.
  • 8:34 - 8:37
    Aprendimos sobre oncogenos
    y genes supresores de tumores
  • 8:37 - 8:38
    por primera vez
  • 8:38 - 8:42
    gracias a ese ínfimo 1 % de los cánceres
    llamado sarcoma.
  • 8:43 - 8:45
    En 1996, Peyton Rous
    obtuvo el premio Nobel
  • 8:45 - 8:47
    al descubrir que las gallinas
  • 8:47 - 8:51
    tienen una forma transmisible de sarcoma.
  • 8:51 - 8:55
    30 años después, Harold Varmus
    y Mike Bishop descubrieron
  • 8:55 - 8:57
    cuál era el elemento transmisible.
  • 8:57 - 8:59
    Era un virus,
  • 8:59 - 9:01
    transportando un gen,
  • 9:01 - 9:03
    el oncogen src.
  • 9:03 - 9:05
    No les diré que el src
    es el oncogen más importante.
  • 9:05 - 9:08
    No les diré que el src
    es el oncogen activado
  • 9:08 - 9:10
    más común en todo tipos de cáncer.
  • 9:11 - 9:13
    Pero fue el primer oncogen.
  • 9:14 - 9:16
    La excepción, el caso aparte,
  • 9:16 - 9:20
    atrajo nuestra atención y nos llevo a algo
  • 9:20 - 9:22
    que nos enseñó cosas muy importantes
  • 9:22 - 9:25
    sobre el resto de la biología.
  • 9:25 - 9:29
    El TP53 es el gen supresor
    de tumores más importante
  • 9:29 - 9:32
    es el gen supresor de tumores
    no activo más frecuente
  • 9:32 - 9:34
    en casi todos los tipos de cáncer.
  • 9:34 - 9:37
    Pero no lo conocimos
    por los cánceres comunes.
  • 9:37 - 9:39
    Lo conocimos cuando
    los doctores Li y Fraumeni
  • 9:39 - 9:41
    estaban observando familias
  • 9:41 - 9:43
    y notaron que estas familias
  • 9:43 - 9:46
    habían tenido demasiados sarcomas.
  • 9:46 - 9:48
    Les dije que el sarcoma es raro.
  • 9:48 - 9:51
    Recuerden que si un diagnóstico
    de uno en un millón
  • 9:51 - 9:53
    pasa dos veces en una familia,
  • 9:53 - 9:56
    es demasiado común en esa familia.
  • 9:57 - 9:59
    El hecho mismo de que sean raros
  • 9:59 - 10:02
    atrae nuestra atención,
  • 10:02 - 10:05
    y nos lleva a nuevas formas de pensar.
  • 10:05 - 10:09
    Muchos de Uds. podrían
    decir, correctamente,
  • 10:09 - 10:10
    'Kevin, es genial,
  • 10:10 - 10:13
    pero no estás hablando
    de las alas de un pájaro.
  • 10:13 - 10:15
    No estás hablando de las lunas
  • 10:15 - 10:17
    flotando alrededor de Júpiter.
  • 10:17 - 10:18
    Es una persona.
  • 10:18 - 10:20
    Esta excepción, este caso aparte,
  • 10:20 - 10:22
    puede ayudar con el avance
    de la ciencia,
  • 10:22 - 10:25
    pero es una persona.
  • 10:25 - 10:26
    Y todo lo que puedo responder
  • 10:26 - 10:30
    es que lo sé demasiado bien.
  • 10:30 - 10:34
    Converso con estos pacientes
    con enfermedades raras y letales.
  • 10:34 - 10:36
    Escribo sobre estas conversaciones.
  • 10:36 - 10:38
    Estás conversaciones son muy tensas
  • 10:38 - 10:40
    Están cargadas de frases horribles
  • 10:40 - 10:44
    como 'tengo malas noticias' o
    'no hay nada que más que podamos hacer'
  • 10:44 - 10:47
    A veces estas conversaciones
    se transforman en una sola palabra:
  • 10:47 - 10:50
    'terminal'.
  • 10:53 - 10:58
    El silencio también
    puede ser muy incómodo.
  • 10:58 - 11:00
    Los vacíos en medicina
  • 11:00 - 11:03
    pueden ser tan importantes como
  • 11:03 - 11:05
    las palabras que usamos
    en estas conversaciones.
  • 11:05 - 11:07
    ¿Qué es lo desconocido?
  • 11:07 - 11:10
    ¿Qué experimentos se están realizando?
  • 11:10 - 11:12
    Hagan este pequeño ejercicio conmigo:
  • 11:12 - 11:15
    En la pantalla está esta frase:
    'ningún cuando'
  • 11:15 - 11:17
    Noten dónde está el espacio.
  • 11:17 - 11:20
    Si se cambia tan solo una letra
  • 11:20 - 11:22
    'ningún cuando'
  • 11:22 - 11:25
    se transforma en 'ahora aqui'.
  • 11:25 - 11:27
    El significado opuesto.
  • 11:27 - 11:29
    Solo al mover una letra.
  • 11:32 - 11:37
    Nunca olvidaré la noche que entré
    al cuarto de un paciente.
  • 11:37 - 11:38
    Había estado operando todo el día,
  • 11:38 - 11:40
    pero aún quería ir a verlo.
  • 11:40 - 11:44
    Un niño al que había diagnosticado
    con cáncer de huesos unos días antes.
  • 11:44 - 11:47
    Él y su mamá se habían reunido
    con doctores de quimioterapia
  • 11:47 - 11:48
    ese mismo día
  • 11:48 - 11:51
    y había sido ingresado
    para comenzar el tratamiento.
  • 11:51 - 11:53
    Era casi medianoche
    cuando llegué a su cuarto
  • 11:53 - 11:55
    Él dormía, pero encontré a su madre
  • 11:55 - 11:57
    leyendo con una linterna
  • 11:57 - 11:58
    junto a su cama.
  • 11:58 - 12:02
    Salió al pasillo a hablarme unos minutos
  • 12:02 - 12:06
    Lo que estaba leyendo
    era el protocolo de quimioterapia
  • 12:06 - 12:08
    entregado por los doctores ese día.
  • 12:08 - 12:10
    Lo había memorizado.
  • 12:11 - 12:16
    Me dijo: 'Dr. Jones,
    me dijo que no siempre
  • 12:16 - 12:20
    se vence este tipo de cáncer,
  • 12:20 - 12:24
    pero he estudiado el protocolo
    y creo poder hacerlo.
  • 12:24 - 12:28
    Creo que puedo seguir
    estos difíciles tratamientos
  • 12:28 - 12:30
    Renunciaré a mí trabajo.
    me mudaré con mis padres.
  • 12:30 - 12:33
    Mantendré a mi bebé seguro'
  • 12:35 - 12:38
    No le dije.
  • 12:38 - 12:42
    No me detuve a corregir su pensamiento.
  • 12:42 - 12:44
    Ella creía en un protocolo
  • 12:44 - 12:47
    que, incluso si lo siguiera,
  • 12:47 - 12:50
    no necesariamente salvaría a su hijo.
  • 12:52 - 12:55
    No le dije.
  • 12:55 - 12:57
    No rellené el vacío.
  • 12:57 - 13:00
    Pero un año y medio después
  • 13:00 - 13:03
    el niño aun así murió de cáncer.
  • 13:03 - 13:06
    ¿Debería haberle dicho?
  • 13:06 - 13:08
    Muchos de Uds. preguntarán '¿y?'
  • 13:08 - 13:09
    No tengo sarcoma.
  • 13:09 - 13:11
    Nadie en mi familia tiene sarcoma.
  • 13:11 - 13:15
    Y está todo bien, pero probablemente
    no importa en mi vida'
  • 13:15 - 13:17
    Y probablemente están en lo correcto.
  • 13:17 - 13:20
    El sarcoma quizás no los afecte
    mucho en su vida.
  • 13:20 - 13:23
    Pero dónde están los vacíos en la medicina
  • 13:23 - 13:25
    si importa en tu vida.
  • 13:26 - 13:29
    No les conté un pequeño y sucio secreto.
  • 13:29 - 13:33
    Les dije que en la medicina, testeamos
    predicciones en poblaciones,
  • 13:33 - 13:35
    pero no les dije,
  • 13:35 - 13:37
    y la medicina nunca les dice
  • 13:37 - 13:39
    que cada vez que un individuo
  • 13:39 - 13:42
    se enfrenta a la medicina
  • 13:42 - 13:47
    incluso si el individuo
    es parte de la población general,
  • 13:47 - 13:50
    ni el individuo ni el doctor sabe
  • 13:50 - 13:53
    dónde en la población
    se encontrará el individuo.
  • 13:53 - 13:56
    Así, cada encuentro con la medicina
  • 13:56 - 13:58
    es un experimento.
  • 13:58 - 14:03
    Serán sujetos de un experimento.
  • 14:03 - 14:08
    Y el resultado será
    o algo bueno o malo para ti.
  • 14:08 - 14:10
    Mientras la medicina funcione bien,
  • 14:10 - 14:13
    estamos bien con el servicio rápido,
  • 14:13 - 14:17
    bravuconería, con
    conversaciones confianzudas.
  • 14:17 - 14:20
    Pero cuando las cosas
    no funcionan tan bien,
  • 14:20 - 14:23
    a veces queremos algo diferente.
  • 14:23 - 14:27
    Un colega extirpó un tumor
    de la extremidad de un paciente.
  • 14:27 - 14:29
    Estaba preocupado por este tumor.
  • 14:29 - 14:32
    En nuestras conferencias médicas,
    habló de esta preocupación
  • 14:32 - 14:34
    que este tipo de tumor
    tenía un alto riesgo
  • 14:34 - 14:36
    de volver en la misma extremidad.
  • 14:36 - 14:39
    Pero las conversaciones con el paciente
  • 14:39 - 14:41
    eran exactamente
    lo que un paciente quería:
  • 14:41 - 14:42
    llenas de confianza.
  • 14:42 - 14:45
    El dijo 'lo extirpé todo y estás muy bien'
  • 14:45 - 14:47
    Ella y su esposo están muy felices.
  • 14:47 - 14:51
    Salieron, celebraron, cena formal,
    abrieron una botella de champán.
  • 14:51 - 14:55
    El único problema fue que,
    unas semanas después,
  • 14:55 - 14:57
    comenzó a notar otro nódulo
    en la misma área.
  • 14:57 - 15:02
    No extirpó todo y ella no estaba bien
  • 15:02 - 15:05
    pero lo que pasó
    en esta instancia me fascina.
  • 15:05 - 15:07
    Mi colega se acercó y me dijo
  • 15:07 - 15:10
    Kevin, ¿podrías cuidar
    a este paciente por mí?
  • 15:10 - 15:12
    Le pregunté: '¿Por qué?
  • 15:12 - 15:14
    Sabes lo que hay
    que hacer igual que yo.
  • 15:14 - 15:15
    No has hecho nada malo.'
  • 15:15 - 15:20
    Dijo 'Por favor, solo trátala por mí'.
  • 15:21 - 15:23
    Estaba avergonzado,
  • 15:23 - 15:25
    no por lo que había hecho,
  • 15:25 - 15:28
    sino por la conversación que había tenido
  • 15:28 - 15:30
    el exceso de confianza.
  • 15:30 - 15:33
    Así que realicé una cirugía mucho
    más invasiva.
  • 15:33 - 15:36
    Y tuve una conversación
    muy diferente con la paciente después.
  • 15:36 - 15:39
    Dije 'es muy probable
    que lo haya sacado todo
  • 15:39 - 15:42
    y es muy probable que estés bien
  • 15:42 - 15:45
    pero este es el experimento
    que estamos realizando.
  • 15:45 - 15:49
    Esto es lo que buscarás.
    Esto es lo que buscaré.
  • 15:49 - 15:51
    y trabajaremos juntos para ver
  • 15:51 - 15:55
    si esta cirugía funcionará
    para eliminar tu cáncer'.
  • 15:55 - 15:57
    Puedo asegurarles, ella y su marido
  • 15:57 - 16:00
    no abrieron otra botella de champán
    después de hablarme.
  • 16:02 - 16:05
    Pero ahora era una científica
  • 16:05 - 16:09
    no solo la sujeto en su experimento.
  • 16:10 - 16:12
    Así que los aliento
  • 16:12 - 16:14
    a buscar humildad y curiosidad
  • 16:14 - 16:17
    en sus doctores.
  • 16:17 - 16:20
    Casi 20 mil millones cada año,
  • 16:20 - 16:24
    una persona entra a una consulta
  • 16:24 - 16:28
    y se transforma en un paciente.
  • 16:28 - 16:31
    Uds. o alguien que aman
    serán ese paciente pronto.
  • 16:32 - 16:34
    ¿Cómo hablarán con sus doctores?
  • 16:34 - 16:36
    ¿Qué les dirán?
  • 16:37 - 16:40
    ¿Qué les dirán ellos a Uds.?
  • 16:41 - 16:46
    No pueden decirte lo que no saben,
  • 16:46 - 16:50
    pero pueden decirte cuando no saben
  • 16:50 - 16:52
    tan sólo si preguntan.
  • 16:52 - 16:56
    Así que por favor,
    únanse a la conversación.
  • 16:56 - 16:58
    Gracias.
  • 16:58 - 17:00
    (Aplausos)
Title:
Por qué la curiosidad es clave para la ciencia y la medicina
Speaker:
Kevin Jones
Description:

La ciencia es un proceso de aprendizaje que involucra la experimentación, el fracaso y la corrección; y la ciencia de la medicina no es la excepción. El investigador del cáncer, Kevin B. Jones se enfrenta a lo desconocido sobre la cirugía y el cuidado médico con una respuesta simple: honestidad. En una charla reflexiva sobre la naturaleza del conocimiento, Jones muestra cómo la ciencia se encuentra en su mejor momento cuando los científicos admiten humildemente lo que aún no entienden.
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Video Language:
English
Team:
closed TED
Project:
TEDTalks
Duration:
17:13

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