L'irrationnel pour des meilleurs soins médicaux

Pourquoi prenons-nous des décisions que nous savons mauvaises pour notre santé ? Dans ce talk honnête et drôle, l'économiste comportemental et expert en politique de la santé David Asch nous explique pourquoi notre comportement est souvent irrationnel - de façons très prévisibles - et nous montre comment exploiter cette irrationalité pour prendre de meilleures décisions et améliorer notre système de soins médicaux en général.

Avril 2017,

le gouverneur du New Jersey, Jon Corzine,

a un terrible accident de voiture.

Il est assis à la place
du convoyeur de son 4x4

quand il a un accident
sur la Garden State Parkway.

Il est transporté aux urgences.

Il a de multiples fractures et coupures.

Il doit être opéré immédiatement,
il lui faut sept poches de sang,

un respirateur mécanique

et plusieurs opérations supplémentaires
pour survivre.

C'est un miracle qu'il ait survécu.

Ce qui était encore plus incroyable,

c'est qu'il n'avait pas mis sa ceinture.

D'ailleurs, il ne la mettait jamais.

Les policiers de l'État
qui lui servaient de chauffeurs

le suppliaient de la mettre,

mais il ne le faisait pas.

Avant que Corzine devienne gouverneur,

il était le sénateur du New Jersey.

Et avant ça, il était le PDG
de Goldman Sachs.

Il avait présidé son entrée en bourse,

et fait des millions
de dollars de bénéfice.

Peu importe ce qu'on pense
de Corzine en tant que politicien

ou de la manière dont il s'est enrichi,

personne ne peut dire qu'il est stupide.

Et pourtant,

il a eu un accident alors
qu'il n'avait pas mis sa ceinture,

quand tous les Américains savent que les
ceintures de sécurité sauvent des vies.

Cette histoire illustre
une faiblesse fondamentale

dans notre approche pour améliorer
les comportements liés à la santé.

Presque tout ce que nous enseignons
aux docteurs et disons aux patients

est basé sur l'idée que
nous agissons rationnellement.

Si j'apprends quelque chose
de nouveau, je vais y réfléchir

et je vais changer mon comportement.

Pensez-vous que Corzine ignorait
que les ceintures sauvent des vies ?

Qu'il n'était pas au courant ?

(Rires)

Le problème n'était pas
ses connaissances lacunaires,

mais son comportement.

Ce n'était pas qu'il ne le savait pas,

il le savait très bien.

C'était qu'il ne le faisait pas.

Je pense plutôt à l'esprit
comme à quelque chose de très résistant.

Changer l'avis de quelqu'un
en l'informant est déjà difficile.

Changer son comportement en l'informant

l'est davantage encore.

La seule manière dont nous pouvons
faire de vraies avancées

en termes de santé et soins médicaux

est de faire de vrais progrès

en termes des comportements
liés à la santé et aux soins médicaux.

Si vous frappez mon tendon rotulien
avec un marteau,

ma jambe va faire un bond en avant,

et elle va le faire de manière
beaucoup plus rapide et prévisible

que si je devais y réfléchir moi-même.

C'est un réflexe.

Nous devons trouver
nos réflexes comportementaux

et baser les soins médicaux sur eux.

Et pourtant,

la plupart des approches conventionnelles
de la motivation humaine

sont basées sur la notion d'éducation.

Nous présumons que si les gens
n'agissent pas comme il faut,

c'est parce qu'ils sont ignorants.

« Si les gens savaient que fumer est
dangereux, ils ne fumeraient pas. »

Ou nous pensons en termes économiques.

Nous présumons que
nous calculons, tout le temps,

les coûts et avantages
de chacune de nos actions

et que nous maximisons ça pour
prendre la décision la plus rationnelle.

Si c'était vrai, il faudrait juste

trouver le système de paiement
parfait pour les docteurs

ou le système de remboursements
parfait pour les patients

et tout fonctionnerait parfaitement.

L'économie comportementale
offre une meilleure approche.

Elle reconnaît que
nous sommes irrationnels.

Nos décisions sont influencées
par nos émotions,

le contexte social, la manière
dont la situation est définie.

On ne fait pas toujours ce qui est
dans notre meilleur intérêt à long terme.

Mais sa contribution la plus importante

n'est pas d'avoir reconnu
que nous sommes irrationnels,

c'est d'avoir reconnu que nous sommes
irrationnels de façon très prévisible.

C'est la prévisibilité
de nos faiblesses psychologiques

qui nous permet de développer
des stratégies pour les surmonter.

Être prévenu, c'est être préparé.

D'ailleurs les économistes
comportementaux utilisent souvent

les mêmes réflexes
qui nous posent des problèmes

et les inversent pour nous aider

plutôt que nous faire du mal.

Parfois notre irrationalité se manifeste

sous la forme
d'une préférence pour le présent,

selon laquelle les résultats
dans un avenir proche sont plus motivants

que des résultats encore plus importants
dans un avenir lointain.

Si je suis au régime -
et je suis toujours au régime -

(Rires)

et que quelqu'un m'offre
un gâteau au chocolat,

je sais que je ne devrais pas le manger.

Il va atterrir directement - et de façon
permanente - sur la partie de mon corps

dans laquelle ce genre de nourriture
s'installe naturellement.

Mais ce gâteau a l'air tellement bon

et il est juste devant moi,

mon régime peut attendre demain.

Avant j'adorais le comédien Steven Wright.

Il inventait ces pseudo-proverbes Zen.

Mon préféré, c'était :

« Travailler dur porte ses fruits
à long terme,

mais être paresseux porte ses fruits
tout de suite. »

(Rires)

Les patients ont aussi
une préférence pour le présent.

Si vous souffrez
d'hypertension artérielle,

même si vous voulez vraiment éviter un AVC

et que vous savez que prendre
vos médicaments antihypertenseurs

est un des meilleurs moyens de le faire,

l'AVC que vous éviteriez paraît lointain

et prendre des médicaments est maintenant.

Ainsi presque la moitié des patients
à qui on a prescrit des antihypertenseurs

arrêtent de les prendre
dans l'année qui suit.

Pensez à toutes les vies
que nous pourrions sauver

si nous pouvions résoudre
ce simple problème.

Nous avons tendance à surestimer
l'importance des petites probabilités.

Ça explique pourquoi
le Loto est si populaire

même si la majorité des joueurs
perdent de l'argent.

Certains d'entre vous
y participent peut-être -

c'est excitant,
vous pourriez devenir riche,

mais soyons honnêtes :

ce serait un très mauvais moyen
d'investir votre retraite.

Une fois, j'ai vu un autocollant
sur une voiture qui disait :

« Le Loto est une taxe pour les gens
qui ne savent pas compter. »

(Rires)

Ce n'est pas que
nous ne savons pas compter,

c'est que nous ne pouvons pas
ressentir les maths.

Et nous donnons aussi trop
d'importance au regret.

Nous avons peur de passer
à côté de quelque chose.

Récemment, il y a eu ce Loto

avec un gros jackpot,

quelque chose d'énorme,
de l'ordre d'un milliard de dollars.

Tout le monde à mon travail a participé
à un pot commun pour acheter des tickets,

et ça m'énervait.

Je m'évertuais à leur dire :

« Le Loto est une taxe pour les gens
qui ne savent pas compter. »

(Rires)

Mais d'un coup, j'ai réalisé :

« Oh oh.

Et s'ils gagnaient ?

(Rires)

Je serais le seul
à venir travailler demain. »

(Rires)

Ce n'est pas que je ne voulais pas
que mes collègues gagnent.

Mais je ne voulais pas
qu'ils gagnent sans moi.

(Rires)

Je me suis dit que ça aurait été
plus simple de mettre juste 20 dollars

dans la déchiqueteuse,

le résultat aurait été le même.

Même si je savais que je ne devais pas,

j'ai donné mes 20 dollars,

et je ne les ai jamais revus.

(Rires)

Nous avons fait beaucoup
de tests avec des patients

dans lesquels nous leur donnons
des flacons électroniques

qui nous permettent de savoir
s'ils prennent leurs médicaments.

Nous les récompensons avec des lotos.

Ils gagnent des prix,

mais seulement

s'ils ont pris leurs pilules
le jour précédent.

Sinon, ils reçoivent un message du genre :

« Vous auriez pu gagner 100 dollars

mais vous n'avez pas pris vos pilules,
pas de chance ! »

Eh bien, les patients détestent ça.

Ils détestent ressentir
qu'ils ratent quelque chose,

et parce qu'ils anticipent
ce sentiment de regret

et qu'ils veulent l'éviter,

ils ont beaucoup plus de chances
de prendre leurs pilules.

Exploiter cette peur
du regret est efficace.

Et ça nous mène
à une conclusion plus générale,

qui est la suivante : quand on reconnaît
que les gens ne sont pas rationnels,

on est dans une bien meilleure position
pour les aider.

Ce genre d'irrationalité fonctionne
même dans les toilettes des hommes.

Pour ceux qui ne fréquentent pas
les urinoirs,

laissez-moi vous expliquer.

(Rires)

Le sol est recouvert de pisse.

(Rires)

Et il s'avère qu'on peut
résoudre ce problème

en plaçant l'image d'une mouche
dans le fond de l'urinoir.

(Rires) (Applaudissements)

Et c'est tout à fait logique.

(Rires)

Si je vois une mouche,

je veux avoir cette mouche.

(Rires)

Cette mouche va crever.

(Rires)

C'est à se demander,
si les hommes peuvent viser,

pourquoi pissent-ils sur le sol ?

Et s'ils vont pisser sur le sol,

pourquoi pisser en face de l'urinoir ?

Ils pourraient le faire n'importe où.

(Rires)

C'est la même chose en soins médicaux.

Nous avions un problème à l'hôpital :

les médecins prescrivaient
des médicaments de marque

même quand des génériques existaient.

Chaque ligne sur ce graphique
représente un médicament différent.

Ils sont listés selon la fréquence

avec laquelle ils sont prescrits
en version générique.

Pour ceux en haut, la version générique
est prescrite 100% du temps.

Pour ceux en bas, la version générique
est prescrite moins de 20% du temps.

Nous avons eu de nombreuses
réunions et formations,

mais rien ne marchait -

toutes les lignes restent
plus ou moins horizontales.

Jusqu'au jour où quelqu'un
a installé un petit logiciel

dans les dossiers de santé électroniques

qui préselectionnait les médicaments
génériques à la place de ceux de marque

pour les prescriptions.

Pas besoin d'un statisticien

pour se rendre compte que
ça a réglé le problème d'un coup,

et c'est resté le cas.

Ça a permis à l'hôpital de sauver
32 millions de dollars en 2 ans et demi.

Je répète : 32 millions de dollars.

Et tout ce qu'on a fait, c'était
de permettre aux docteurs

de faire plus facilement
ce qu'ils voulaient faire depuis le début.

Exploiter les notions de perte
est aussi efficace.

Nous avons fait ça avec un concours
pour aider les gens à marcher plus.

Nous voulions que tout le monde
fasse au moins 7 000 pas par jour,

et nous avons mesuré leur nombre de pas

avec le podomètre de leur portable.

Nous disions juste au groupe A
s'ils avaient fait 7 000 pas ou non.

Nous offrions des récompenses
financières au groupe B.

Nous leur donnions 1,40 dollar chaque jour
où Ils faisaient 7 000 pas.

Le groupe C avait aussi
une motivation financière,

mais elle était structurée
de manière négative :

1,40 dollar par jour équivaut
à 42 dollars par mois,

donc nous leur donnions 42 dollars
au début de chaque mois

dans un compte virtuel
qu'ils pouvaient voir,

et nous retirions 1,40 dollar chaque jour
où ils ne faisaient pas 7 000 pas.

Un économiste dirait que
ces deux motivations sont identiques.

Chaque jour où vous marchez 7 000 pas,
vous gagnez 1,40 dollar.

Mais un économiste comportemental
dira qu'elles sont différentes,

car nous sommes beaucoup plus motivés
à éviter une perte de 1,40 dollar

qu'à les gagner.

C'est exactement ce qu'il s'est passé.

Le groupe B n'avait pas plus de chances
d'atteindre leur objectif que le groupe A.

La motivation financière ne marchait pas.

Mais ceux du groupe C atteignaient
leur objectif 50% plus souvent.

C'est illogique économiquement,
mais pas psychologiquement

car les pertes semblent
plus importantes que les gains.

Maintenant nous utilisons des incitations
structurées comme des pertes

pour aider les patients à marcher plus,
perdre du poids, prendre leurs pilules.

L'argent peut être une motivation.

Nous le savons tous.

Mais c'est beaucoup plus efficace
quand on utilise aussi la psychologie.

Et l'argent, bien sûr, a ses désavantages.

Mon exemple préféré
est celui d'une crèche.

La pire chose que vous puissiez
faire avec les crèches,

c'est d'être en retard
pour récupérer vos enfants.

Personne n'est content.

Vos enfants pleurent parce que
vous ne les aimez pas.

(Rires)

Les auxiliaires sont mécontents
car ils doivent finir tard.

Et vous vous sentez coupable.

Une crèche en Israël a décidé
de résoudre ce problème,

et ils ont fait quelque chose que
beaucoup de crèches font aux États-Unis :

une amende pour les parents en retard.

L'amende était de 10 shekels,
environ 3 dollars.

Et vous savez quoi ?

Le nombre de retards a augmenté.

Si vous y réfléchissez, c'est logique.

Quelle affaire !

Pour 10 shekels -

(Rires)

vous gardez mes enfants toute la nuit !

(Rires)

Ils ont pris une motivation intrinsèque
forte pour ne pas être en retard,

et ils l'ont bradée.

Pire encore, quand ils ont
réalisé leur erreur

et éliminé l'amende,

le nombre de retards n'a pas diminué.

Ils avaient déjà affaibli
le contrat social.

Le domaine des soins médicaux
regorge de motivations intrinsèques.

Les docteurs et patients veulent déjà
faire ce qu'il faut.

Les incitations financières peuvent aider,

mais nous ne devrions pas compter dessus
pour faire toute la différence.

A la place, une des choses qui influencent
le plus nos comportements liés à la santé

est nos interactions sociales.

La pression sociale est à l’œuvre
dans le domaine de la santé,

et elle va dans deux directions.

D'une part, nous nous soucions réellement
de ce que les autres pensent de nous.

Donc un des moyens les plus efficaces
de changer notre comportement

est de rendre nos activités
visibles par les autres.

Nous nous comportons différemment
quand nous sommes observés.

J'ai été à des restaurants qui n'ont pas
de lavabo dans les toilettes.

Le lavabo est à l'extérieur,

dans la salle principale

où tout le monde peut voir
si on se lave les mains ou pas.

Je ne suis pas certain,

mais je pense que beaucoup plus
de gens se lavent les mains

dans ce contexte-là.

Nous nous comportons toujours mieux
quand nous sommes observés.

D'ailleurs, il y a une étude sur le sujet

qui a été réalisée dans une unité
de soins intensifs en Floride.

Peu de gens se lavaient les mains,
ce qui est bien sûr dangereux

car ça favorise
la transmission des infections.

Des chercheurs ont collé l'image
d'une paire d'yeux au-dessus du lavabo.

Ce n'était pas une personne,
juste une photo.

Ce n'était même pas tout un visage
mais juste des yeux qui vous fixaient.

(Rires)

Deux fois plus de gens
se lavaient les mains.

Nous nous soucions tellement
de l'opinion des autres

que notre comportement s'améliore

même si nous imaginons seulement
que nous sommes observés.

Et non seulement nous nous soucions
de l'opinion des autres,

mais nous modelons aussi nos
comportements sur ce que les autres font.

Pour en revenir
aux ceintures de sécurité,

quand j'étais enfant, j'adorais
la série « Batman » avec Adam West.

Tout ce que Batman et Robin faisaient
était tellement cool,

et la chose la plus cool
était la Batmobile.

Cette série a été diffusée de 1966 à 1968

et à cette époque, les ceintures
étaient accessoires dans les voitures.

Mais les producteurs de la série
ont fait une chose très importante.

Quand Batman et Robin
utilisaient la Batmobile,

la caméra se concentrait sur leurs genoux,

et on pouvait les voir
mettre leur ceinture.

Et si Batman et Robin faisaient ça,

vous pouviez être sûrs
que j'allais le faire aussi.

Je suis sûr que cette série
a sauvé des milliers de vies.

Et ça marche aussi
dans le domaine de la santé.

Les docteurs utilisent mieux
les antibiotiques

quand ils voient comment
d'autres docteurs les utilisent.

Il y a beaucoup d'activités en médecine
que les autres ne voient pas

mais les médecins sont des animaux sociaux

et ils sont plus performants quand
ils voient ce que d'autres médecins font.

Donc l'influence sociale a un impact
dans le domaine de la santé,

d'autant plus si elle est associée
au regret ou à l'aversion à la perte.

Nous ne penserions jamais
à exploiter ça si nous pensions

que tout le monde était
tout le temps rationnel.

Que les choses soient claires :
je ne condamne pas l'irrationalité.

Je veux dire, ce serait
vraiment irrationnel.

Nous savons tous que ce sont les parties
irrationnelles de notre cerveau

qui fournissent notre courage,
notre créativité, notre inspiration

et tout ce qui suscite la passion.

Et nous savons aussi autre chose.

Nous savons que nous pouvons
être bien meilleurs

à améliorer les comportements
liés à la santé

si nous utilisons les côtés irrationnels
de notre nature

plutôt que de les ignorer
ou de les combattre.

En matière de soins médicaux,

comprendre notre irrationalité
est juste un autre outil.

Et exploiter cette irrationalité -

c'est peut-être bien
la chose la plus rationnelle.

Merci.

(Applaudissements)