我们如何改进孕产妇保健 ——孕前，孕中以及孕后

震惊，却真实：美国现在在所有发达国家中有着最高的新生儿母亲死亡率——并且这其中60%都是可以避免的。内科医生伊丽莎白·豪威尔（Elizabeth Howell）明确又紧迫地解释了孕妇死亡率的诱因并给医院和医生们分享了如何使妇女在孕前、孕中以及产后更加安全的方法。

当我从电梯里出来的时候
眼前一片混乱。

作为一名住院医师，

我正从值班的妇产科部门回来。

我所能看见的是待产室里
一大群医生和护士

徘徊在一名病人周围。

他们正绝望地尝试
挽救一名产妇的生命。

病人已经休克了。

她在我到达的几小时之前
生了一名健康的男宝宝。

突然之间，她昏倒了，毫无反应，

并且开始血崩。

当我到达房间，

里面有各种医生和护士，
而病人生命迹象微弱。

复苏组尝试使她恢复意识，

但是尽管每一个人都尽力了，

她还是走了。

我对那一天记忆最深刻的
是那位父亲撕心裂肺的哭声。

那哭声刺激了我的心，
以及那层楼所有人的心。

那一天本应该是他
生命中最快乐的一天，

但是最后却变成了最糟糕的一天。

我希望我可以说
这场悲剧是一个个案，

但遗憾的是，并不是这样的。

在美国，每一年

有700至900名妇女

死于与妊娠相关的原因。

这个故事令人震惊的部分在于

我们的产妇死亡率实际上

高于其他高收入国家，

并且这个概率在有色人种
的女性身上更加糟高。

在过去一个世纪我们的
产妇死亡率实际上增加了，

与此同时其他国家降低了。

这里最大的悖论是什么？

我们在医疗保健上有着
比其他所有国家都要高的花费。

当然，几乎与在住院时
那位新母亲失去生命的同时，

我成为了一名母亲。

尽管我有着这个领域
所有的背景和培训，

我仍然对无法保证一个高质量的

孕期保健而震惊。

我思考着这意味着什么，
不仅仅是对于我，

而是对于许许多多的妇女们。

也许因为我的父亲
是一名民权律师，

并且我的父母非常具有社会意识，

并且要求我们要坚持自己的信仰。

或者是因为事实上我的
父母出生在牙买加，

移民到了美国，

并且能够实现他们的美国梦。

又或者是我的住院医师培训，

使我直接地看到了

医疗系统是多么恶劣的对待

许多有色人种的妇女的。

不论是因为哪一个原因，
我感觉到我有责任站出来，

不仅仅为我自己，

而且为了所有的女性，

尤其是那些被我们
医疗系统所边缘化的。

所以我决定将我职业的重点
放在改善孕产期医疗。

那么是什么杀害了母亲们？

心血管疾病，大出血，

高血压引发癫痫和中风，

血栓和感染

则是我们国家孕产期
死亡的部分主要原因。

但是孕产期死亡仅仅是冰山的一角。

每一类死亡，超过
100名女性都遭受了

严重的与怀孕和分娩
相关的并发症，

导致了每年有超过6万名
女性有其中的一个症状。

这些并发症，被称为
严重的产妇发病率，

在美国呈现上升的趋势，
并且这些并发症会改变人的一生。

据统计，我们国家每年

的四百万次分娩中，

有1.5%到2%都与这些症状相关。

也就是每小时有五到六名女性
患上了血栓，癫痫，中风，

接受一次输血，

患上终末器官损害比如肾衰竭，

或者其它突发症状。

现在，这个情况明显
不能原谅的部分在于

60%的死亡和并发症

被认为是可以避免的。

当我说60%是可以避免的，

我的意思是有一些具体步骤

和标准程序我们可以实行，

以避免这些糟糕的结果出现，

并且挽救这些女性的生命。

而且这并不需要高级的新技术。

我们只是需要将
我们知道的付诸于行动

并且确保医院之间的同等标准。

比如说，当一名正在分娩的孕妇
有着非常高的血压

如果我们及时给她正确的

抗高血压药物，

我们就可以避免中风。

如果我们可以准确的观测到
分娩中的血液流失，

我们就会及时察觉到出血
并挽救孕妇的生命。

那么明天我们就可以从根本上
降低这些灾难性事件发生的概率，

但是这需要我们重视

孕妇在孕前、孕中和产后

治疗的质量。

如果我们将治疗的质量普遍
提升到我们认为的“标准”，

就可以将死亡率和
并发症发生率大大降低。

当然了，也有一些好的消息。

有一些成功的案例。

有一些地区已经落实了这些标准，

并且出现了实质性的改变。

几年前，美国妇产科学院

联合了其他医疗机构，

研究员们，比如我，和社区组织。

他们希望在整个国家
的医院和医疗系统里

实施标准治疗工作。

他们采用的方法则是一个

叫做孕妇保健的联盟创新计划，
即AIM计划。

他们的目标是通过
质量和安全新举措

在全国范围内降低孕妇死亡率
和严重产妇并发症发病率。

这个组织已经开发了一些安全方案，

针对一些最可预防的孕产妇死亡原因。

AIM计划现在有覆盖

超过美国百分之五十
出生人数的可能性。

那么什么是安全方案？

将这些情境作为目标所需要的
循证实践，习惯做法，步骤，

用药，设备，

和其他物品。

以出血的安全方案为例。

在病人出血时，
你需要一个手推车，

准备好医生或者护士
可能在急救中会用到的所有东西：

静脉注射管线，氧气罩，药物，

清单，其它仪器。

然后你需要测量血液流失的仪器：

海绵和衬垫。

医生和护士收集
这些海绵和衬垫，

称出重量，或者是
用新技术来准确的评估

到底流失了多少血，

而不是一直盯着它们。

出血安全方案也包括需要
大量输血时的危险期医疗方案

和常规培训和教学。

现在，加州已经成为应用
这种安全方案的领导者，

这也是为什么加州实施
这种安全方案的第一年，

医院里因出血而

濒临死亡的人数就降低了21%。

但是这些方案在全国范围内的
应用是参差不齐或者不完整的。

比如说，即便使用循证实践

和对安全的重视，

每一个医院都是不同的，

治疗的质量也不尽相同。

而且对有色人种的女性，
治疗的质量则区别更大。

在这个国家，黑人女性分娩时

可能遭受的与妊娠有关的死亡

是白人女性的三到四倍。

这个统计对于所有在这个国家
分娩的黑人女性是真实有效的，

不管他们是出生在美国，

或是出生在其它国家。

很多人愿意相信是因为
收入差异导致了这些不同，

但是这超出了阶级的范畴。

一个有着大学学历的黑人女性

死亡的可能性是一个
不到高中学历的

白人女性的两倍。

并且她有两到三倍的
可能在分娩的时候

经历严重的妊娠并发症。

现在，我总是被教导着认为
教育是我们的救世主，

但是在这种情况下，
这根本不是真的。

根据疾病控制中心所说，

黑人-白人的差异

在所有人口围产期健康措施中，

是最大的。

而这些差异在一些城市中

则更加显著。

比如，在纽约，

黑人妇女因为妊娠
相关原因死亡的概率

是白人妇女的12倍。

我想你们大部分人都可能很熟悉

谢纶·欧文博士那令人
撕心裂肺的故事，

她是一名疾病防治中心
的流行病学家，死于后来的分娩。

不到一年前她的故事

被ProPublica和NPR报道。

最近，我在一个会议上

有幸听到了她母亲的演讲。

整个观众席都被她的
演讲感动到热泪盈眶。

谢纶是一名杰出的流行病学家，

立志于研究种族和人种
在医疗方面的差异。

她才36岁，那是她的第一个孩子，

她是一名非裔美国人。

Shalon得了妊娠并发症，

但是她分娩了一名健康
的女孩，然后出院了。

三周之后，她死于高血压并发症。

谢纶在那三周里

与医疗专家见了四五次。

她的话被当作了耳旁风，

她情况的严重性也没有被认可。

谢纶的故事只是在美国的

众多关于健康和医疗的

种族和人种差异故事的其中一个，

并且越来越多人认可健康的
社会决定因素，

比如种族，贫穷，教育，隔离住房，

都是导致这些差异的因素。

但是谢纶的故事
使另外一个潜在的因素凸显出来：

治疗的质量。

缺乏产后治疗的标准。

谢纶在那三周里见了
好几次临床医生，

但是她仍然去世了。

在美国，妊娠死亡和严重并发症中，

分娩环境中的治疗质量

是导致种族和人种差异的

一个潜在因素，

并且这是我们现在
就可以处理的问题。

我们团队的研究员和其他人

已经书面记录了这些状况，
因为不同的原因，

黑人女性倾向于在一些
特定的医院进行分娩，

而不考虑病人的风险因素，

这些医院的黑人和白人女性
都时常有更严重的预后不良。

这样的情况在全美国比比皆是，

在美国大约四分之三的黑人女性

在一些特定医院进行分娩，

而同时只有不到五分之一的
白人女性在同样的医院分娩。

在纽约，一名妇女在一家医院里
进行分娩时患上威胁生命

的并发症的风险

可能是另外一家医院的六倍。

也难怪，黑人女性在医院
分娩时遇到不良结果

的可能性更大一些。

事实上，不同分娩医院的区别

解释了接近一半
黑人-白人差异的原因。

如果我们要在这个国家
真正实现公平的医疗保健，

我们就必须解决健康
的社会决定因素，

而这些因素大部分都是根深蒂固的，
解决它们需要一些时间。

同时，我们可以处理
治疗质量的问题。

在整个连续的治疗中
提供高质量的治疗

意味着在妇女的整个生殖周期

提供安全而有保障的避孕。

在孕前，这意味着提供孕前保健，

这样我们就可以控制慢性病
并且维持最佳健康状态。

在孕中，它包括了高质量的
产前和分娩治疗，

让我们可以有健康的
妈妈们和宝宝。

最后，在产后，它包括了
产后和怀孕间的治疗，

让我们能够帮妈妈们康复，
为生育下一个健康的宝宝，

和拥有一个健康的生活做准备。

它可以从字面上来分辨
生命和死亡的区别，

就像玛丽亚的案例中一样，

玛丽亚在孕前检查时，

发现有高血压之后去了医院检查。

她40岁了，这是她第二次怀孕。

玛丽亚在两年前第一次怀孕时，

她在怀孕的最后几周
感觉并不是很好，

她有一点高血压，

但是并没有人注意到。

大家只是说，
“玛丽亚，别担心，你没事的。

“这是你第一次怀孕
所以你有一点紧张。”

但是情况并没有变好。

她在分娩时癫痫发作。

不过这一次她的团队听进去了。

他们询问了一些巧妙的探索性问题。

她的医生和她讨论了
关于子痫前期的迹象和征兆，

并且向她解释如果她感到不适，

她需要去医院检查。

然后这一次玛丽亚去了，

她的医生立刻将她送去了医院。

在医院，医生立刻安排了
紧急的实验测试。

为她连上了不同的监控器，

并且认真观察她的血压，

胎儿心率，

并且给她注射静脉
药物来防止痉挛。

当玛丽亚的血压高到
令她有中风的风险时，

她的医生和护士立刻行动。

他们将她的血压重复了15分钟，

然后宣布了高血压急症。

他们根据最近的正确规程
给了她合适的静脉注射药物。

他们作为一个合作的团队，
工作进展的很顺利，

并且成功降低了她的血压。

结果就是，一个潜在的悲剧
变成了一个成功的故事。

玛丽亚危险的征兆被控制住了，

并且生下了一个健康的女婴。

然后在玛丽亚出院之前，

她的医生又和她讨论了
子痫前期的迹象和征兆，

特别是产后第一周

检查血压的重要性，

并且给了她关于产后健康和
可能出现的情况的说明。

然后在接下来的几个月里，

很自然地，玛丽亚和她的儿科医生
进行了几次术后随访

来检查宝宝的健康。

但是一样重要的是，

她也在妇产科进行了术后随访

来检查她本人的健康和血压，

以及作为一名新手妈妈的
谨慎和忧虑。

这就是贯穿整个过程的连续性
高质量治疗的样子，

这就是它应有的效果。

如果每一个社区里的每一名孕妇

都可以接受这种高质量的治疗，

并且在使用标准治疗
实践的机构里分娩，

我们的产妇死亡率和严重的产妇
发病率将会骤然下跌。

我们的国际排名再也
不会让人觉得尴尬。

但是事实是，我们
已经有了几十年的

高产妇死亡率和在分娩时
威胁生命的并发症高发率，

以及几十年来母亲、婴儿
和家庭的毁灭性后果，

我们并没有任何实质性行动。

最近媒体对我们在
产妇死亡率上表现不佳的关注

已经帮助公众来了解：

高质量的产妇医疗是伸手可及的。

问题则是：

我们的社会是否准备好
从每一个社区开始重视孕妇？

对我来说，我做了一切来
确保当我们开始做了，

我们已经准备好了
技术和证据基础

继续前进。

谢谢大家。

（鼓掌）