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← Como podemos melhorar a assistência de saúde materna — antes, durante e depois da gravidez

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Showing Revision 12 created 10/02/2019 by Margarida Ferreira.

  1. Era um caos quando saí do elevador.

  2. Eu estava de volta ao serviço,
    como médica residente
  3. para dirigir a unidade de partos.
  4. E tudo o que eu conseguia ver era
    uma multidão de médicos e enfermeiros
  5. pairando sobre uma paciente
    na sala de partos.
  6. Todos eles estavam desesperadamente
    a tentar salvar a vida de uma mulher.
  7. A paciente estava
    em estado de choque.
  8. Tinha dado à luz um menino saudável
    poucas horas antes de eu chegar.
  9. De repente, desmaiou,
    deixou de ter reações
  10. e teve uma grande hemorragia uterina.
  11. Quando cheguei à sala de partos,
  12. havia vários médicos e enfermeiros,
    e a paciente estava sem vida.
  13. A equipa de reanimação
    tentou ressuscitá-la,
  14. mas, apesar do grande esforço
    de todos, ela morreu.
  15. O que eu mais recordo desse dia
    é o choro lancinante do pai.
  16. Isso atingiu o meu coração
    e o coração de todos naquele andar.
  17. Era para ser o dia
    mais feliz da sua vida,
  18. mas, pelo contrário, tornou-se
    o pior dia da vida dele.
  19. Eu gostaria de poder dizer que esta
    tragédia foi um incidente isolado,

  20. mas infelizmente, não é o caso.
  21. Todos os anos nos EUA,
  22. morrem cerca de 700 a 900 mulheres
  23. de causas relacionadas com a gravidez.
  24. A parte chocante desta história
  25. é que a nossa taxa de mortalidade
    materna é mais alta
  26. do que a de todos os outros países
    de altos rendimentos,
  27. e a nossa taxa ainda é pior
    em mulheres de cor.
  28. A nossa taxa de mortalidade materna
    aumentou na última década,
  29. enquanto que outros países
    reduziram a sua taxa.
  30. Qual é o maior paradoxo de todos?
  31. Nós gastamos mais com assistência médica
    do que qualquer outro país no mundo.
  32. Na mesma altura em que
    esta nova mãe perdeu a vida,

  33. eu também fui mãe.
  34. Mesmo com toda a minha formação
    e experiência na área,
  35. fiquei surpreendida
    com a pouca atenção dada
  36. à prestação de serviços de saúde
    maternal de qualidade.
  37. Eu pensava no significado
    daquilo, não só para mim,
  38. mas para tantas outras mulheres.
  39. Talvez fosse porque o meu pai
    era um advogado de direitos civis
  40. e os meus pais eram
    socialmente conscientes
  41. e exigiam que defendêssemos
    aquilo em que acreditávamos.
  42. Ou o facto de que os meus pais
    nasceram na Jamaica,
  43. vieram para os EUA
  44. e conseguiram realizar
    o Sonho Americano.
  45. Talvez tenha sido
    a minha formação no internato,
  46. onde vi diretamente
    que mau era o tratamento
  47. das mulheres de minorias étnicas
    de baixos rendimentos
  48. do nosso sistema de assistência à saúde.
  49. Seja qual for a razão,
    senti a responsabilidade de defender,
  50. não só por mim,
    mas por todas as mulheres,
  51. especialmente as marginalizadas
    pelo nosso sistema de assistência à saúde.
  52. E decidi focar a minha carreira em
    melhorar a assistência de saúde maternal.
  53. Então, o que está a matar as mães?

  54. Doenças cardiovasculares, hemorragias,
  55. pressão sanguínea elevada
    causando convulsões e derrames,
  56. coágulos de sangue e infeções
  57. são algumas das maiores causas
    de mortalidade materna neste país.
  58. Mas uma morte materna
    é somente a ponta do icebergue.
  59. Por cada morte, mais de cem mulheres
    sofrem uma complicação grave
  60. relacionada com a gravidez e o parto,
  61. resultando em mais de 60 000 mulheres
    por ano que têm um destes problemas.
  62. Estas complicações, chamadas
    morbilidade materna grave,
  63. estão a aumentar nos EUA
    e alteram a vida.
  64. Estima-se que algo entre 1,5 e 2%
  65. de 4 milhões de partos que ocorrem
    todos os anos neste país
  66. estão associados
    a um destes acontecimentos.
  67. Isso são 5 ou 6 mulheres por hora,
  68. que têm um coágulo sanguíneo,
    uma convulsão, um AVC,
  69. que recebem uma transfusão de sangue,
  70. que têm lesões de órgãos alvo,
    como uma insuficiência renal,
  71. ou algum outro acontecimento trágico.
  72. A parte desta história que é imperdoável

  73. é o facto de que 60% destas mortes
    e destas complicações graves
  74. são consideradas evitáveis.
  75. Quando digo que 60% são evitáveis,
  76. quero dizer que há passos concretos
    e procedimentos padrão
  77. que podíamos implementar
  78. que podiam evitar que ocorressem
    resultados prejudiciais
  79. e salvar a vida de mulheres.
  80. Isso não requer novas
    tecnologias sofisticadas.
  81. Nós só precisamos
    de aplicar o que sabemos
  82. e assegurar os mesmos
    padrões entre os hospitais.
  83. Por exemplo, se uma mulher grávida em
    trabalho de parto tiver tensão muito alta

  84. e nós a tratarmos com a correta
    medicação anti-hipertensiva
  85. atempadamente, podemos evitar um AVC.
  86. Se controlarmos com precisão
    a perda de sangue durante o parto,
  87. podemos detetar uma hemorragia
    mais cedo e salvar a vida de uma mulher.
  88. Podemos baixar as taxas
    destas situações catastróficas amanhã,
  89. mas isso requer que valorizemos
    a qualidade de cuidados
  90. que damos às mulheres grávidas
  91. antes, durante e após a gestação.
  92. Se elevarmos a qualidade dos cuidados
    universalmente
  93. para o que deve ser o padrão,
  94. podíamos baixar muito as taxas
    destas mortes e de complicações graves
  95. Há algumas boas notícias.

  96. Há histórias de sucesso.
  97. Há lugares que adotaram estes padrões,
  98. e estão a fazer a diferença.
  99. Há uns anos, a Faculdade
    Americana de Obstetras e Ginecologistas
  100. juntaram forças com outras
    organizações da saúde,
  101. com investigadores, como eu,
    e com organizações comunitárias.
  102. Queriam implementar práticas
    de cuidados padronizadas
  103. em hospitais e sistemas de saúde
    por todo o país.
  104. O veículo que utilizavam
    é um programa chamado
  105. Aliança para a Inovação em
    Saúde Materna, o programa AIM.
  106. O seu objetivo é reduzir a taxa
    de mortalidade materna
  107. e da morbilidade materna grave
  108. através de iniciativas seguras
    e de qualidade por todo o país.
  109. O grupo desenvolveu uma série
    de pacotes de segurança
  110. que visam algumas das causas
    mais evitáveis de morte materna.
  111. O programa AIM
    tem o potencial de abranger
  112. mais de 50% dos partos nos EUA.
  113. Então, o que está num
    pacote de segurança?

  114. Práticas baseadas em evidências,
    protocolos, procedimentos,
  115. medicamentos, equipamentos,
  116. e outros itens que visam estas situações.
  117. Tomemos como exemplo
    o pacote da hemorragia.
  118. Para uma hemorragia é necessário
    um carrinho que tenha tudo
  119. o que um médico ou enfermeiro
    possa precisar numa emergência:
  120. uma linha intravenosa, uma máscara
    de oxigénio, medicamentos,
  121. listas de verificação,
    outros equipamentos,
  122. uma coisa para medir a perda de sangue:
  123. esponjas e absorventes.
  124. Em vez de ficar só de olho nisso,
  125. os médicos e enfermeiros recolhem
    essas esponjas e absorventes
  126. pesam-nos ou usam novas tecnologias
  127. para avaliar com mais precisão
    quanto sangue se perdeu.
  128. O pacote da hemorragia inclui protocolos
    de crise para grandes transfusões
  129. e formação e práticas frequentes.
  130. A Califórnia tem sido líder
    no uso desse tipo de pacotes

  131. e por isso a Califórnia
    teve uma redução de 21%
  132. em hemorragias quase mortais
  133. nos hospitais que implementaram
    o pacote no primeiro ano.
  134. No entanto, o uso destes pacotes
    por todo o país é irregular ou não existe.
  135. O uso de práticas
    baseadas em evidências
  136. e a ênfase na segurança
  137. também são diferentes
    de um hospital para outro.
  138. A qualidade dos cuidados é desigual.
  139. A qualidade de cuidados é muito desigual
    com mulheres negras nos EUA.

  140. As mulheres negras
    que dão à luz neste país
  141. têm três a quatro vezes mais hipótese
    de morrer devido à gravidez
  142. do que as mulheres brancas.
  143. Esta estatística é verdadeira
    para todas as mulheres negras
  144. que dão à luz neste país,
  145. tenham elas nascido nos EUA
  146. ou nascido noutro país.
  147. Muitos querem pensar que é a diferença
    de salário que motiva estas disparidades,
  148. mas não é só isso.
  149. Uma mulher negra com educação superior
  150. tem duas vezes mais hipóteses de morrer
    em comparação com uma mulher branca
  151. com menos que um diploma
    de ensino médio.
  152. Também tem três vezes mais hipóteses
    de sofrer uma complicação grave
  153. no seu parto.
  154. Eu sempre fui ensinada a pensar
    que a educação era a nossa salvação,

  155. mas, neste caso, isso não é verdade.
  156. Esta disparidade negro-branco
  157. é a maior disparidade
    de todas as medidas
  158. de saúde perinatal da população,
  159. segundo os Centros de Controlo
    e Prevenção de Doenças.
  160. Estas disparidades são ainda
    mais acentuadas nalgumas cidades.
  161. Por exemplo, em Nova Iorque,
  162. uma mulher negra é 8 a 12 vezes
    mais propensa a morrer
  163. de uma causa relacionada com a gravidez
    do que uma mulher branca.
  164. Creio que muitos de vocês
    provavelmente conhecem

  165. a comovente história
    da Dra. Shalon Irving,
  166. uma epidemiologista do CDC
    que morreu após o parto.
  167. A história dela foi noticia
    no ProPublica e na NPR
  168. há pouco menos de um ano.
  169. Recentemente, estive numa conferência
  170. e tive o privilégio de ouvir a mãe dela.
  171. Ela fez chorar toda a plateia.
  172. Shalon era uma epidemiologista brilhante,
  173. empenhada em estudar
    disparidades raciais e étnicas na saúde.
  174. Tinha 36 anos e aquele
    era o seu primeiro filho.
  175. Era afro-americana.
  176. Shalon teve uma gravidez complicada,

  177. mas deu à luz uma menina saudável
    e teve alta do hospital.
  178. Três semanas depois,
    morreu por complicações de tensão alta.
  179. Shalon foi vista quatro ou cinco
    vezes por profissionais de saúde
  180. nessas três semanas.
  181. Não lhe prestaram atenção
  182. e a gravidade da sua situação
    não foi reconhecida.
  183. A história de Shalon é somente
    uma das muitas histórias

  184. sobre disparidades raciais e étnicas
    na saúde e no sistema de saúde
  185. nos EUA.
  186. Há um crescente reconhecimento
    de que os determinantes sociais da saúde,
  187. como o racismo, a pobreza, a educação
    e a habitação segregada,
  188. contribuem para estas disparidades.
  189. Mas a história de Shalon destaca
    uma outra causa subjacente:
  190. a qualidade de cuidados.
  191. a falta de padrões nos cuidados pós-parto,
  192. Shalon foi vista múltiplas vezes
    por clínicos nestas três semanas,
  193. e mesmo assim ela morreu.
  194. A qualidade de cuidados
    no contexto do parto
  195. é uma causa subjacente
    de disparidades raciais e étnicas
  196. na mortalidade materna
    e na grave morbidade materna
  197. nos EUA.
  198. É uma cosa que podemos resolver agora.
  199. A investigação da nossa equipa e de outros

  200. documentaram que,
    por uma série de razões,
  201. as mulheres negras tendem a dar à luz
    num conjunto específico de hospitais,
  202. e esses hospitais geralmente têm os piores
    resultados para mulheres negras e brancas,
  203. independentemente dos fatores
    de risco das pacientes.
  204. Isso é verdadeiro nos EUA,
  205. onde cerca de três quartos
    das mulheres negras
  206. têm partos num conjunto
    específico de hospitais,
  207. enquanto menos de um quinto das mulheres
    brancas têm partos nos mesmos hospitais.
  208. Em Nova Iorque, o risco de uma mulher
    ter complicações com risco de vida
  209. durante o parto
  210. pode ser seis vezes maior
    num hospital do que noutro.
  211. Não admira que as mulheres negras
    tenham maior probabilidade de dar à luz
  212. em hospitais com piores resultados.
  213. De facto, as diferenças em maternidades
  214. explicam quase metade
    da disparidade entre negros e brancos.
  215. Embora precisemos de abordar
    determinantes sociais da saúde

  216. se quisermos realmente ter cuidados
    médicos equitativos neste país,
  217. muitos destes são profundos
    e levarão algum tempo para resolver.
  218. Enquanto isso, podemos lidar
    com a qualidade do atendimento.
  219. Fornecer atendimento de alta qualidade
    em todo o continuum de cuidados
  220. significa fornecer acesso
    à contraceção fiável e segura
  221. ao longo da vida reprodutiva das mulheres.
  222. Antes da gravidez, significa
    fornecer cuidados pré-conceção,
  223. para podermos lidar com
    doenças crónicas e otimizar a saúde.
  224. Durante a gravidez, isso inclui cuidados
    pré-natal e de parto de alta qualidade
  225. para termos mães e bebés saudáveis.
  226. E finalmente, depois da gravidez,
  227. isso inclui cuidados pós-parto
    e entre gravidezes
  228. para podermos preparar mães
    para terem outro bebé saudável
  229. e uma vida saudável.
  230. Isso pode literalmente ser
    a diferença entre a vida e a morte,

  231. como foi no caso da Maria,
  232. que foi internada no hospital
    após ter a tensão arterial elevada
  233. durante uma consulta pré-natal.
  234. Maria tinha 40 anos e esta
    era a sua segunda gravidez.
  235. Durante a primeira gravidez
    da Maria, dois anos antes,
  236. ela também não se sentira bem
    nas últimas duas semanas de gravidez.
  237. Teve tensão alta nalguns momentos,
  238. mas ninguém prestou muita atenção.
  239. Disseram: " Maria, não se
    preocupe, está tudo bem.
  240. "É a sua primeira gravidez.
    Você está um pouco nervosa."
  241. Mas isso não terminou
    bem para Maria na última vez.
  242. Ela teve convulsões
    durante o trabalho de parto.
  243. Desta vez, a equipa prestou atenção.

  244. Fizeram perguntas
    inteligentes e investigativas.
  245. O médico aconselhou-a quanto
    aos sinais e sintomas de pré-eclâmpsia
  246. e explicou que,
    se ela não se sentisse bem,
  247. o procurasse para ser examinada.
  248. Desta vez, Maria procurou-o
  249. e o médico imediatamente
    enviou-a para o hospital.
  250. No hospital, o médico
    pediu exames de urgência.
  251. Ligaram-na a vários monitores diferentes
  252. e prestaram muita atenção
    à sua tensão arterial,
  253. à frequência cardíaca do feto
  254. e deram-lhe medicação intravenosa
    para evitar as convulsões.
  255. Mas a tensão da Maria aumentou
    demais e colocou-a em risco de AVC.
  256. Os médicos e enfermeiros entraram em ação.
  257. Em 15 minutos repetiram
    a tensão arterial
  258. e declararam uma emergência hipertensiva.
  259. Deram-lhe a medicação intravenosa certa,
    de acordo com o último protocolo correto.
  260. Trabalharam juntos sem problemas
    como uma equipa coordenada
  261. e, com êxito, baixaram
    a tensão arterial.
  262. Como resultado, o que podia ter
    sido uma tragédia, teve um final feliz.

  263. Os sintomas perigosos
    de Maria foram controlados
  264. e ela deu à luz a uma menina saudável.
  265. Antes de Maria ter alta do hospital,
  266. o médico aconselhou-a novamente
    sobre sinais e sintomas de pré-eclâmpsia,
  267. a importância de verificar
    a sua tensão arterial,
  268. especialmente na primeira semana pós-parto
  269. e falou-lhe da saúde
    pós-parto e o que esperar.
  270. Nas semanas e meses que se seguiram,
  271. Maria teve acompanhamento
    do seu pediatra
  272. para verificar a saúde do bebé.
  273. Mas, igualmente importante,
  274. teve acompanhamento do seu ginecologista
  275. para verificar a sua saúde
    e tensão arterial,
  276. e os cuidados e preocupações
    de ser uma mãe recente.
  277. É isso que deve ser o continuum
    de cuidados de alta qualidade,

  278. e é assim que pode ser.
  279. Se todas as mulheres grávidas,
    em todas as comunidades,
  280. recebessem este tipo
    de cuidados de alta qualidade
  281. e dessem à luz em locais que usam
    práticas de cuidado padronizadas,
  282. a nossa taxa de mortalidade materna
    e de morbilidade materna grave baixariam.
  283. A nossa classificação internacional
    deixaria de ser uma vergonha.
  284. A verdade é que tivemos décadas
    de taxas inaceitavelmente altas

  285. de morte materna e complicações
    de risco de vida durante os partos
  286. e décadas de consequências devastadoras
    para mães, bebés e famílias,
  287. e nós não fizemos nada.
  288. A atenção recente dos "media"

  289. sobre o nosso fraco desempenho
    em mortalidade materna
  290. ajudou o público a entender:
  291. a alta qualidade de cuidados maternos
    está ao nosso alcance.
  292. A pergunta é:
  293. Como sociedade,
    estamos prontos a dar valor
  294. às grávidas de todas as comunidades?
  295. Pela minha parte, estou a fazer
    tudo o que posso

  296. para garantir que, quando o fizermos,
  297. tenhamos as ferramentas
    e evidências base
  298. prontas para agirmos.
  299. Obrigada.

  300. (Aplausos)