Comment améliorer les soins de santé maternelle -- avant, pendant et après la grossesse

C’est choquant mais c’est vrai : les États-Unis ont le plus haut taux de décès pour les nouvelles mères dans n’importe quel pays développé -- et 60 % de ces décès sont évitables. Avec clarté et insistance, la physicienne Elizabeth Howell explique les causes de mortalité maternelle et parle des moyens pour les hôpitaux et les médecins de rendre la grossesse plus sûre pour les femmes avant, pendant et après l’accouchement.

C’était le chaos quand
je suis descendue de l’ascenseur.

Je revenais faire ma garde
comme médecin résident

dans le service de maternité.

Et je pouvais voir un groupe
de médecins et d’infirmières

entourant une patiente
dans la salle de travail.

Ils essayaient désespérément
de sauver la vie de cette femme.

La patiente était en état de choc.

Elle avait accouché d’un petit garçon
en bonne santé un peu avant que j'arrive.

Elle s’est effondrée soudainement,
elle ne réagissait plus,

et avait une hémorragie utérine profuse.

Quand je suis entrée dans la pièce,

il y avait des médecins et infirmières
et la patiente était sans vie.

L’équipe de réanimation a essayé
de la ramener à la vie,

mais en dépit des efforts de chacun,

elle est morte.

Ce qui a le plus retenu mon attention
ce jour-là fut le cri perçant du père.

Ça m’a ébranlée ainsi que tous ceux
qui étaient présents à cet étage.

Ce jour devait être le plus beau
jour de sa vie,

et est devenu le plus
mauvais jour de sa vie.

J'aimerais pouvoir dire que
cette tragédie était un cas isolé,

mais malheureusement, elle ne l’est pas.

Chaque année aux États-Unis,

700 à 900 femmes meurent

pour une cause liée à la grossesse.

La partie choquante de cette histoire

est que notre taux de mortalité
maternelle est plus élevé

que celui de tous les autres pays
à revenus élevés,

et les taux sont bien pires
pour les femmes de couleur.

Notre taux de mortalité maternelle

a même augmenté
durant la dernière décennie,

pendant que les autres pays
ont réduit les leurs.

Et le plus grand paradoxe ?

Notre budget en santé dépasse celui
de tous les autres pays du monde.

Cette nouvelle mère a perdu la vie
presque au moment où

je suis devenue moi-même mère.

Et en dépit de mon expérience
et de ma formation dans le domaine,

j’ai été choquée de voir
le peu d’attention accordée

à l’administration de soins de santé
maternels de qualité.

J’ai pensé à ce que cela signifiait,
pas seulement pour moi

mais pour beaucoup d’autres femmes.

Peut-être parce que mon père
était un avocat des droits civiques

et que mes parents étaient
socialement conscients

et ont voulu que nous défendions
ce en quoi nous croyions.

Ou alors le fait que mes parents
sont nés en Jamaïque,

sont venus aux États-Unis

et ont pu réaliser le Rêve Américain.

Ou peut-être, c’était lors de
ma formation d'interne,

où j’ai vu de mes propres yeux

à quel point les femmes de couleur
à bas revenus étaient maltraitées

par notre système de soins de santé.

Peu importe la raison,
j'ai ressenti le devoir de résister,

pas seulement pour moi-même,

mais pour toutes les femmes,

et en particulier celles marginalisées
par notre système de santé.

J’ai décidé de consacrer
ma carrière à l’amélioration

des soins de santé maternels.

Alors qu’est-ce qui tue les mères ?

Les maladies cardio-vasculaires,
les hémorragies,

l'hypertension artérielle causant
des convulsions et des AVC,

des thromboses et infections

sont quelques-unes des causes majeures
de mortalité maternelle dans ce pays.

Mais un décès maternel n’est que
la pointe de l’iceberg.

Pour chaque décès, plus d’une centaine de
femmes souffrent d'une complication sévère

relative à la grossesse
et à l’accouchement,

ce qui donne plus de 60 000 femmes chaque
année ayant l’une de ces complications.

Ces complications, appelées
morbidité maternelle sévère,

sont en hausse aux États-Unis,
et elles altèrent la vie.

On estime que 1,5 à 2%

des quatre millions d’accouchements
ayant lieu annuellement dans le pays

sont associés à l’une
de ces complications.

C’est cinq ou six femmes chaque heure qui
ont une thrombose, une convulsion, un AVC,

qui reçoivent une transfusion sanguine,

qui ont des dégâts aux organes
telles que l’insuffisance rénale,

ou d'autres choses tragiques.

Ce qui est franchement impardonnable,

c’est que 60% de ces décès
et complications

sont évitables.

Quand je dis 60% sont évitables,

cela signifie qu’il y a des actions
concrètes et procédures standards

qui peuvent être implémentées

pour empêcher ces événements d’arriver

et sauver la vie des femmes.

Et cela ne demande pas
des technologies sophistiquées.

Il suffit d’appliquer ce que nous savons

et assurer les mêmes standards
entre les hôpitaux.

Par exemple, si une patiente a
une tension artérielle élevée

et est traitée à temps par les médicaments

antihypertenseurs appropriés,

nous pouvons empêcher un AVC.

Si nous surveillons les pertes
sanguines pendant l’accouchement,

nous pouvons détecter une hémorragie
à temps et sauver la vie d’une femme.

Nous pourrions faire baisser la prévalence
de ces événements tragiques demain,

mais cela requiert
l'évaluation de la qualité des soins

que nous donnons aux femmes enceintes

avant, pendant et après la grossesse.

Si nous élevons la qualité des soins,
universellement, aux normes standards,

nous pouvons diminuer le taux
de décès et de complications.

Alors, voici une bonne nouvelle.

Il y a quelques vraies réussites.

Il y a des endroits où on applique
réellement ces standards

et ça fait vraiment une différence.

Il y a des années, le Collège Américain
d’Obstétriciens et Gynécologues (ACOG)

s’est associé avec d’autres
organisations sanitaires,

des chercheurs comme moi et
des organisations communautaires.

Ils ont voulu implémenter
la pratique de soins standards

dans les hôpitaux et les systèmes
sanitaires à travers le pays.

Et le mécanisme qu’ils utilisent est nommé

l’Alliance pour l’Innovation en Santé
Maternelle : le programme AIM.

Leur objectif est de diminuer les taux de
mortalité et de morbidité maternels

par des initiatives visant la qualité
et la sécurité partout dans le pays.

Le groupe a développé
des process de sécurité

qui visent quelques-unes des causes
les plus évitables de décès maternel.

Le programme AIM peut actuellement toucher

plus de 50% des naissances américaines.

Qu'est-ce qu'un process de sécurité ?

Des pratiques fondées sur des preuves,
protocoles, procédures,

médicaments, équipements

et d’autres éléments
visant ces conditions.

Prenons l’exemple du process
sur l'hémorragie.

Pour une hémorragie, il faut un chariot

qui contient tout ce qui est nécessaire
au personnel médical dans une urgence :

une voie intraveineuse,
un masque à oxygène, des médicaments,

des listes de contrôle,
et autres équipements.

Ensuite, il faut quelque chose
pour mesurer la perte sanguine :

des éponges et des tampons.

Au lieu d'estimer à vue d'œil
la perte sanguine,

les docteurs et infirmières
rassemblent ces éponges et tampons

et soit les pèsent,

soit utilisent une technologie pour
mesurer la quantité de sang perdu.

Le process hémorragie a des protocoles
de crise pour des transfusions importantes

et des formations et exercices réguliers.

Alors, la Californie est un leader
dans l’utilisation de ces process,

et c’est pourquoi la Californie
a vu une réduction de 21%

des décès par hémorragie

dans les hôpitaux ayant implémenté
ce process dans la première année.

L’utilisation de ces process dans tout le
pays est encore incomplète ou manquante.

De la même façon que l’utilisation
des pratiques éprouvées

et l’accent mis sur la sécurité

diffèrent d’un hôpital à l’autre,

la qualité des soins diffère.

La qualité des soins diffère énormément
pour les femmes noires aux États-Unis.

Les femmes noires qui accouchent
dans ce pays

ont 3 à 4 fois plus de risque de mourir
d’une cause liée à la grossesse

que les femmes blanches.

Cela est vrai pour toutes les femmes
noires qui accouchent dans ce pays,

qu’elles soient nées aux États-Unis

ou dans un autre pays.

Beaucoup croient que ces inégalités
sont liées aux différences de revenu,

mais cela dépasse la classe sociale.

Une femme noire
avec un diplôme universitaire

a presque deux fois plus de risques
de mourir qu'une à une femme blanche

qui n'est pas allée au lycée.

Elle a deux à trois fois plus de risques
de souffrir d’une grave complication

pendant son accouchement.

On m’a toujours dit que
l’éducation était notre salut,

mais dans ce cas, ce n’est
tout simplement pas vrai.

Cette disparité noir-blanc

est la plus grande

dans toute la population

sur les mesures en santé périnatale,
selon le CDC.

Ces disparités sont encore plus criantes

dans certaines de nos villes.

Par exemple, à New York,

une femme noire a 8 à 12 fois
plus de risques de mourir

d’une cause liée à la grossesse
qu’une femme blanche.

Beaucoup d’entre vous connaissent

l’histoire déchirante du Dr Shalon Irving,

une épidémiologiste du CDC
morte après un accouchement.

Son histoire a été racontée
dans ProPublica et NPR

il y a moins d’un an.

Récemment, j’étais à une conférence

et j’ai eu la chance
d’entendre sa mère parler.

Elle a fait pleurer toute l’assistance.

Shalon était une brillante
épidémiologiste,

engagée à étudier les disparités raciales
et ethniques en santé.

Elle avait 36 ans,
c’était son premier bébé,

et elle était afro-américaine.

Shalon a eu une grossesse compliquée,

mais elle a donné naissance
à une petite fille en bonne santé

et a pu quitter l'hôpital.

Trois semaines après, elle est morte des
complications d'hypertension artérielle.

Shalon a été examinée quatre à cinq
fois par le corps médical

durant ces trois semaines.

On ne l’a pas écoutée,

et on n’a pas décelé
la gravité de son cas.

Alors, l’histoire de Shalon est
l’une parmi tant d’autres

sur les disparités raciales
et ethniques en santé et soins

aux États-Unis,

et on admet de plus en plus que
les déterminants sociaux de la santé,

tels que le racisme, la pauvreté,
l’éducation, des logement communautaires,

contribuent à ces disparités.

Mais l’histoire de Shalon met en évidence
une autre cause sous-jacente :

la qualité des soins,

le manque de normes
dans les soins du post-partum.

Shalon a été vue maintes fois par
des médecins durant les 3 semaines,

et pourtant elle est morte.

La qualité des soins
pendant l’accouchement

est une cause à la base
des disparités raciales et ethniques

dans la mortalité et la morbidité
maternelle sévère

aux États-Unis,

et nous pouvons l’adresser maintenant.

Les recherches de notre équipe et d’autres

ont prouvé que,
pour de nombreuses raisons,

les femmes noires ont tendance
à accoucher dans certains hôpitaux,

où les résultats sont souvent mauvais
autant pour les femmes noires et blanches,

peu importe les facteurs
de risque du patient.

C’est vrai partout aux États-Unis,

où environ 3/4 de toutes les femmes noires

accouchent dans certains hôpitaux

alors que moins de 1/5 des femmes blanches
accouchent dans ces mêmes hôpitaux.

À New York, le risque pour une femme
d’avoir une complication vitale

pendant l’accouchement

peut être six fois plus élevé
dans un hôpital à l'autre.

On comprend bien que les femmes noires
soient plus susceptibles d’accoucher

dans des hôpitaux les plus mauvais.

En fait, les différences
dans les maternités

expliquent presque la moitié
de la disparité noir-blanc.

Même si on agit sur les
déterminants sociaux de la santé

pour avoir des soins de santé
équitables dans ce pays,

beaucoup sont bien enracinés
et prendront du temps pour être résolus.

Entretemps, nous pouvons agir
sur la qualité des soins.

Donner des soins de qualité
à travers le continuum des soins

signifie donner accès à
une contraception sûre et fiable

tout au long de la vie
reproductive des femmes.

Avant la grossesse, cela implique
de donner des soins préconceptionnels,

afin de gérer les maladies
chroniques et améliorer la santé.

Pendant la grossesse,
cela inclut des soins

prénataux et d'accouchement de qualité

pour que l'on ait des mères
et des bébés en santé.

Après la grossesse, cela inclut les soins
du post-partum et entre les grossesses

qui préparent les mères
pour que leurs bébés soient en bonne santé

ainsi qu'elles-mêmes.

Et cela peut faire la différence
entre la vie et la mort,

comme c’était le cas pour Maria,

qui a demandé à être hospitalisée
après une hausse de tension

pendant une visite prénatale.

Maria avait 40 ans, et c’était
sa deuxième grossesse.

Pendant la première grossesse
de Maria deux ans auparavant,

elle ne s'était pas sentie en forme durant
les dernières semaines de grossesse,

et elle avait de la tension artérielle,

mais personne n’y a prêté attention.

Ils ont dit : « Maria, pas de panique,
tout ira bien.

C’est votre première grossesse.
Vous êtes nerveuse. »

Mais cela s'est mal terminé
pour Maria la 2e fois.

Elle a convulsé pendant le travail.

Cette fois, on l’a écoutée.

Les soignants ont posé
les bonnes questions.

Son médecin l’a conseillée sur les signes
et symptômes de la pré-éclampsie

et lui a expliqué que si elle
ne se sentait pas bien,

elle devait venir pour être examinée.

Et cette fois, elle est venue,

et son médecin l’a immédiatement
envoyée à l’hôpital.

À l’hôpital, des bilans en urgence
ont été demandés.

Elle a été mise sur plusieurs moniteurs

et on surveillait sa tension artérielle,

la fréquence cardiaque fœtale

et on lui administrait
des anti-convulsivants.

Quand Maria a eu une hausse
de sa tension, la mettant à risque,

les médecins et infirmières
ont vite réagi.

Ils ont contrôlé sa tension
toutes les 15 minutes

et ont déclaré une urgence hypertensive.

Elle a reçu le bon traitement
selon le dernier protocole correct.

Ils ont travaillé
en parfaite collaboration

et ont réussi à abaisser
sa tension artérielle.

Par conséquent, ce qui aurait pu être
une tragédie a été une réussite.

Maria a été stabilisée,

et a mis au monde
une petite fille en bonne santé.

Avant de quitter l’hôpital,

son médecin l'a de nouveau conseillée
sur les symptômes de la pré-éclampsie,

sur l’importance de contrôler
sa tension artérielle,

surtout dans la première semaine
du post-partum

et l'a informée sur la santé
en post-partum et ce à quoi s'attendre.

Dans les semaines et mois qui ont suivi,

Maria a eu des visites de suivi
avec son pédiatre

pour vérifier que le bébé
était en bonne santé.

Tout aussi important,

elle a eu des visites
de suivi de son gynéco

pour vérifier sa santé,
sa tension artérielle,

et ses soucis et préoccupations
de nouvelle mère.

Voici ce à quoi ressemblent les soins
de qualité sur le continuum de soins,

et c’est comme que ça devrait être.

Si chaque femme enceinte
dans chaque communauté

recevait ces types de soins de qualité

et accouchait là où on applique
les pratiques de soins standard,

nos taux de mortalité et de morbidité
maternelles s’effondreraient.

Notre classement international
ne serait plus une honte.

Mais la vérité est que, nous avons eu
des décennies de hauts taux intolérables

de décès maternels et de complications
vitales durant l’accouchement

et des décennies de conséquences fâcheuses
pour les mères, bébés et familles,

et nous ne sommes pas passés à l’action.

L’attention récente des médias
sur la faible performance

en mortalité maternelle

a aidé le public à comprendre :

les soins de santé maternelle de qualité
sont à portée de main.

La question est :

sommes-nous prêts comme société valoriser
équitablement les femmes enceintes

de chaque communauté ?

Pour ma part, je fais de mon mieux
pour m’assurer que le moment venu,

nous avons les outils
et la base de preuves prêts

pour aller de l’avant.

Merci.

(Applaudissements)