如何用動機來整治公共體制

出問題的公共體制要如何整治？激發人們的競爭魂。公部門策略家阿布舍克．哥帕卡在這場演說中談到提供人們動機來做出改變，他討論了如何協助有超過八千萬居民的印度拉賈斯坦邦來改善醫療體制，用的是透明度以及公開權責的力量。哥帕卡說：「動機不會自己出現，唯有某種改變發生，才會讓你開始重視它。」

花點時間，

想像自己是國家領導人。

假設你的首要任務

是提供高品質健康照護給你的人民。

你會如何著手？

建造更多醫院？

開設更多醫學院？

投資醫療創新科技？

但，如果國家醫療體制在根本上
就出問題了呢？

可能是醫生缺勤、

藥品缺貨，或照護品質不佳。

那你又該從何開始下手？

我是管理顧問，

過去三年，

我都在進行一個專案計畫，

致力於改善印度拉賈斯坦邦的

公共醫療體制。

在這個計畫的過程中，

我們有了重大發現。

更多醫生、更好的設施、
醫療創新科技，

這些都很重要。

但若少了一個關鍵要素，
體制就不會有任何改變。

動機。

但動機的產生很微妙。

如果你曾經領導過團隊、
養育過孩子，

或嘗試過改變個人習慣，

你就會知道動機不會無故出現。

唯有某種改變發生，
你才會開始重視這件事。

如果有一件事是生而為人所重視的，

那就是在社會上出人頭地的渴望。

所以，我們就這麼做了。

我們決定專注於人民身上，

即照護系統最根本應該服務的對象。

今天，我要跟各位分享

拉賈斯坦邦的公共醫療體制
是如何大幅地

透過人民來激發改變動機。

拉賈斯坦邦是印度最大的邦之一，

人口近八千萬。

比英國人口還多。

但兩地相似處可能就只有這樣了。

2016 年，當我的團隊應邀

開始著手改善拉賈斯坦邦的
公共醫療體制時，

我們發現這個系統的狀況很危急。

舉例來說，新生兒的死亡率──

即出生不到一個月就夭折的嬰兒數──

比英國高了十倍。

也難怪人民都會說：

「嘿，我不想去公共醫療機構。」

在印度，如果你想去
公共醫療機構看醫生，

你會去 PHC，即基層健康中心。

估計一間 PHC 每天會有
至少 40 個病人。

但在拉賈斯坦邦，
只有四分之一的 PHC

病人數有達到這個低標。

換言之，人民不再信任這個體制了。

當我們更深入探究，

我們發現核心問題在於
權責制度的缺失。

想像一下。

蘇德哈賺取的是日薪，

她發現她的一歲女兒

得了無法控制的痢疾。

所以她當天決定請假。

損失的薪水是 350 盧比，
相當於 5 美金。

她抱起女兒，

走了五公里路，到了政府的 PHC。

但醫生不在。

所以她隔天又再次請假，

再回到 PHC。

這次，醫生在那裡，

但藥師告訴她，

她可以領取的免費藥品缺貨了，

因為他們忘了即時補貨。

因此，她趕去私人醫療中心，

路途中，

每過一小時，女兒病情就越來越糟，

她忍不住會想，

她是不是應該一開始就直接
去私人醫療中心，

花 350 盧比看醫生和買藥。

體制敗壞到這種程度，
也沒有人需要負責。

蘇德哈因此必須付出
時間、金錢和心力。

這是必須要處理的問題。

和所有的優質顧問一樣，

我們認為應該要從數據導向的檢討

來著手改善權責制度，

所以我們建立了這些
很炫的績效儀表板，

來協助讓醫療部門的檢討會議

變得更有效率。

但，沒有任何改變。

討論了又討論，

開會了又開會，

什麼都沒有改變。

此時，我突然有了個想法。

要知道，公共體制

一直都是透過內部機制在管理，

比如，檢討會議。

隨著時間過去，

他們對人民應負的責任就被稀釋了。

那為什麼不把人民放回公式裡？

比如，用公民承諾？

那會不會激發改變動機？

我們用所謂的咖啡廳策略開始著手。

各位可能有看過咖啡廳的這種標牌，

上面寫著：

「如果你沒有拿到收據，
咖啡就免費。」

收銀員因此別無選擇，

只能每次都乖乖地給你收據。

我們把這項策略用在拉賈斯坦邦。

我們和政府合作進行一個計畫，

希望讓全邦的三百間
PHC 能夠重生，

我們要求他們在牆上
清清楚楚地寫出公民承諾。

「我們保證您每次來時
都一定會有醫生在。」

「我們保證您每次來時
都一定能拿到免費藥品。」

「我們保證您每次來時
都一定能接受免費診斷。」

最後，我們和票選出來的
人民代表合作，

重新開幕這些整治過的 PHC，

他們大張旗鼓地向社區鄰里
提出公民承諾。

這些承諾現在已經眾所周知，

沒做到就會很丟臉。

這個體制因此必須要開始履行責任。

它也真的做到了。

醫生的出席率提升，

藥品不再短缺，

因此，

不到一年，病人就診率就提升兩成。

公共醫療體制又重回正軌了。

但還有很長的路要走，

改變沒有那麼容易。

曾經有位很惱火的醫生告訴我：

「我真的很想改善社區孕產期保健，

但我就是沒有足夠的護理師。」

像護理師這些資源

其實是由行政官員控制的，

醫生要向他們報告。

雖然現在醫生有動機想改變了，

但行政官員還沒有足夠的動機

來協助醫生。

此時，公共醫療部門的部長

維努古塔女士

想出了一個極佳的點子。

針對所有地區進行每月排行。

這個排行榜會評估每個地區

在每一種主要疾病上

及每一個主要程序上的績效表現。

但，以下才是最棒的部分。

我們會把排行榜公開。

我們把排名放在網站上，

我們把排名放在社群媒體上，

接著，媒體就會自動介入了，

報紙就會開始刊登

哪些區域表現出色、

哪些表現不佳。

我們不只希望排名

會影響到表現最佳和最差的區域。

我們希望排名能激勵每一個區域。

所以我們採用來自足球聯盟的靈感，

設計出了一個三層式的排名系統，

在每一季的排行榜上，

如果某區域的表現變差，

它就會被降級到下一層。

但如果該區域的表現有改善，

就會被提升到最高等級。

這個排名方法非常成功，

大幅激勵了大家，

各區域開始彼此競爭，想成為模範。

仔細想想，這個概念其實很簡單。

如果績效表現數據

只會被機關內部上層、經理檢討，

改善的動機就不會足夠。

但如果這些數據能擺出來，

對外公開，讓社會能看見，

就是完全不同的情況了。

那會解放出我們每個人
與生俱來的競爭魂。

所以，把兩者結合，

咖啡廳策略和公開競爭，

就能讓公共醫療體制

有更強烈的動機去改善人民的健康。

現在，醫療體制有了更多改變動機，

面對各方支援，也因此
有了更完善的準備，

因為，現在大家搶著要提供支援，

舉凡資源、數據或技能建立。

讓我舉個例子。

有一次，我去阿傑梅爾縣
參加區域會議。

它是排名快速爬升的其中一個區域。

有一群很有熱情的醫生，

他們在討論有什麼點子可以
讓他們的團隊得到更好的支援。

其中一位醫生讓受過
技能提升訓練的醫護人員

來解決護理師短缺的問題。

另一位醫生有創意地
運用 WhatsApp，

和前線醫護人員分享資訊和想法。

比如，

沒有接受預防接種的孩子在哪裡？

要如何說服母親

確實地帶孩子去做預防接種？

因為他們的團隊現在已經
有很強烈的改變動機了，

他們會欣然接受支援，

因為他們想要表現得更好。

出問題的體制肯定需要
更多資源和設備支援。

但光有資源和設備是不夠的，

如果動機這項難題沒有先被解決。

一旦動機被激發了，

資源和設備才能真正發揮效用。

但我還沒有回答一個關鍵問題。

拉賈斯坦邦的公共醫療體制
後來表現得如何？

2016 年，當我們開始
進行體制改造時，

印度政府和世界銀行

提出了一個公共衛生指標。

在 21 個大邦中，
拉賈斯坦邦排名 20。

但到了 2018 年，

下一次的排行榜出來時，

拉賈斯坦邦是印度所有大邦中

改善最大的邦之一。

躍升了四名。

比如，該邦的新生兒死亡率
有最大幅度的下降。

每年多拯救了三千個新生兒。

一般來說，公共衛生需要
花很長的時間改善，

甚至數十年。

但這個方法，

只花兩年就展現出成果。

但，最棒的是

我們所學到的這個方法，
並不是只能用在拉賈斯坦邦。

事實上，這個利用人民
來激發改變動機的方法

甚至不只限於公共醫療體制。

我真心相信，

如果任何國家有任何公共體制

過度安於現況，

那麼我們就需要把改變動機找回來。

而激發動機的一個好方法，

就是增加讓人民看見的透明度。

教育可以這麼做，
衛生也可以這麼做，

甚至政治代表都可以這麼做。

公立學校能公開競爭招募學生，

城市和鄉鎮可以推出清潔競賽。

還可以用計分卡來計算政治人物
對改善民生的貢獻，

藉此來讓他們競爭。

世界上有許多出問題的體制，

我們必須要把它們的動機找回來，

人民都在等著，

我們現在就必須採取行動。

非常謝謝。

（掌聲）