Como a motivação pode consertar os sistemas públicos

Como se consertam sistemas públicos destruídos? Podemos despertar o espírito competitivo das pessoas. Nesta palestra sobre como conseguir que as pessoas se motivem para fazer a mudança, o estratega do setor público Abhishek Gopalka analisa como conseguiu melhorar o sistema de saúde do Rajastão, um estado da Índia com mais de 80 milhões de habitantes, usando os poderes da transparência e da prestação de contas públicas. "A motivação não aparece por magia", diz Gopalka. "Algo precisa de mudar para fazer com que as pessoas se preocupem".

Usem um minuto

e pensem em vocês
como líderes de um país.

E digamos que uma
das vossas maiores prioridades

é prestar aos vossos cidadãos
cuidados de saúde de alta qualidade.

Como é que fariam isso?

Iriam construir mais hospitais?

Ou abrir mais faculdades de medicina?

Investir na inovação clínica?

E se o sistema de saúde do país
estiver fundamentalmente avariado?

Seja pelo absentismo de médicos,

pelo esgotamento de medicamentos
ou pela baixa qualidade dos cuidados.

Por onde é que começariam?

Eu sou consultor de gestão

e, nos últimos três anos,

estive a trabalhar num projeto

para melhorar o sistema
de saúde público do Rajastão,

um estado da Índia.

Ao longo do projeto,

descobrimos algo profundo.

Mais médicos, melhores instalações,
inovação clínica,

tudo isso é importante.

Mas nada muda sem um ingrediente chave.

Motivação.

Mas a motivação é uma coisa complicada.

Se já lideraram uma equipa,
criaram uma criança

ou tentaram mudar um hábito pessoal,

sabem que a motivação
não aparece por magia.

É preciso que alguma coisa mude
para nos obrigar a preocuparmo-nos.

E se há uma coisa com que
todos nós nos preocupamos

é o desejo inerente de brilhar
em frente da sociedade.

Então, isso foi exatamente o que fizemos.

Decidimos focar-nos no cidadão:

nas pessoas a quem o sistema
era destinado, primeiro que tudo.

E hoje, queria contar-vos

como o Rajastão transformou drasticamente
o seu sistema de saúde público

usando o cidadão para ativar a motivação.

O Rajastão é um
dos maiores estados da Índia,

com uma população de quase 80 milhões.

É maior do que o Reino Unido.

Mas as semelhanças
provavelmente acabam aí.

Em 2016, quando a minha equipa foi chamada

para começar a trabalhar com o sistema
de saúde público do Rajastão,

encontrámo-lo num estado de crise.

Por exemplo, a média
de mortalidade neonatal

— o número de recém-nascidos
que morrem antes de completar um mês —

era 10 vezes maior do que no Reino Unido.

Por isso, os cidadãos estavam a dizer:

"Eu não quero ir a um centro
de saúde público".

Na Índia, quem queria consultar um médico
num centro de saúde público,

iria a um "CSP,"
ou "centro de saúde primário."

E a expetativa é de haver pelo menos
40 pacientes a ir ao um CSP por dia.

Mas, no Rajastão, só um
em quatro centros de saúde

estava a ter esse número
mínimo de pacientes.

Por outras palavras, as pessoas
tinham perdido a fé no sistema.

Quando aprofundámos mais,

percebemos que a falta de prestação
de contas era o centro do problema.

Imaginem isto.

Sudha, uma pessoa que ganha ao dia,

apercebe-se que a sua filha de um ano

está com uma disenteria incontrolável.

Então, decide tirar um dia de folga,

o que representa uma perda
de cerca 350 rupias, ou cinco dólares.

Pega na filha ao colo

e percorre cinco quilómetros
até ao centro de saúde público.

Mas o médico não está lá.

Então, no dia seguinte,
ela tira o dia, de novo,

e volta ao centro de saúde.

Desta vez, o médico está lá,

mas o farmacêutico diz-lhe

que os medicamentos gratuitos
de que ela precisa acabaram,

porque se esqueceram
de os encomendar a tempo.

Então, ela corre ao centro médico privado

e, quando lá chega,

olhando para o estado da filha
que piora a cada hora,

não consegue deixar de pensar

que devia ter ido logo de início
ao centro médico privado,

e pago 350 rupias
pela consulta e pelos remédios.

Ninguém é responsabilizado
por este enorme fracasso do sistema

que custou tempo, dinheiro
e preocupação a Sudha.

E isso é uma coisa
que precisa de ser reparado.

Como todos os bons consultores,

decidimos que a revisão de dados

tem de ser a resposta para
melhorar a prestação de contas.

Então, nós criámos estes sofisticados
quadros de desempenho

para tornar muito mais eficazes
as reuniões de revisão

do departamento de saúde.

Mas nada mudou.

Discussão após discussão,

reunião após reunião,

nada mudou.

Foi aí que eu percebi.

Vejam, os sistemas públicos

sempre foram governados
por mecanismos internos,

como reuniões de revisão.

Mas, com o passar do tempo,

as responsabilidades para com
o cidadão têm-se diluído.

Então, porque não colocar
o cidadão de novo na equação,

usando talvez as promessas aos cidadãos?

Isso não poderia estimular a motivação?

Começámos com aquilo a que eu gosto
de chamar a estratégia do café.

Provavelmente já viram uma
dessas placas em cafés, que diz:

"Se não vos derem um recibo,
o café é de graça."

O caixa não tem outra hipótese

senão dar-vos sempre um recibo.

Então, nós agarrámos nessa estratégia
e aplicámo-la em Rajastão.

Trabalhámos com o governo

num programa para reativar
300 centros de saúde em todo o estado,

e pintámos, de forma muito clara,
as promessas aos cidadãos na parede:

"Garantimos que haverá
sempre um médico presente."

"Garantimos que terá sempre
medicamentos gratuitos."

"Garantimos que terá sempre
o seu diagnóstico gratuito."

E, finalmente, trabalhámos
com representantes eleitos

para a inauguração
desses renovados centros de saúde,

que partilharam as promessas
aos cidadãos com a comunidade

com muita pompa e circunstância.

As promessas estavam ali na entrada.

Falhar seria uma vergonha.

O sistema tinha de começar a funcionar.

E funcionou.

A disponibilidade dos médicos aumentou,

os medicamentos passaram
a estar disponíveis

e, em resultado,

as visitas dos pacientes subiram
20% em menos de um ano.

O sistema público de saúde
estava a voltar a funcionar.

Mas ainda havia uma longa
distância a percorrer.

Mudar não é assim tão fácil.

Um médico exasperado disse-me um dia:

"Eu quero transformar a saúde materna
na minha comunidade,

"mas não tenho enfermeiras suficientes."

Agora, os recursos como enfermeiras

são controlados por
funcionários administrativos

a quem os médicos recorrem.

Mas, enquanto os médicos
já estavam motivados,

os funcionários administrativos
não estavam suficientemente motivados

para ajudar os médicos.

Nessa altura, a chefe
do departamento de saúde pública,

a Sra. Veenu Gupta, apareceu
com uma ideia brilhante.

Uma classificação mensal
de todos os distritos.

E essa classificação iria avaliar
o desempenho de cada distrito

em cada principal doença

e em cada principal procedimento.

Mas aqui vai a melhor parte.

Nós tornámos pública a classificação.

Colocámos a classificação na Internet,

colocámos a avaliação nas redes sociais,

e antes de darmos por isso,
os "media" envolveram-se,

com artigos de jornal sobre
os distritos que estavam a funcionar bem

e os que não estavam.

Nós não queríamos que as classificações
tivessem impacto apenas

nos distritos com os melhores
e os piores desempenhos.

Nós queríamos que as classificações
motivassem todos os distritos.

Assim, inspirámo-nos
nas ligas de futebol,

e criámos um sistema
de classificação com três níveis,

em que cada trimestre,

se o desempenho de um distrito
estivesse a decair,

podia ser relegado para o nível inferior.

No entanto, se o desempenho do distrito
estivesse a melhorar,

podia ser promovido à primeira liga.

As avaliações foram um grande sucesso.

Gerou um entusiasmo enorme,

e os distritos começaram
a competir entre si

para serem reconhecidos como exemplares

Na verdade, é muito simples,
se pensarmos nisso.

Se os dados do desempenho
só forem revistos pelo gerente

num contexto interno,

isso não é suficientemente motivador.

Mas, se esses dados forem publicados,

abertamente, para a comunidade ver,

esse é um cenário muito diferente.

Isso estimula um espírito competitivo

que se encontra dentro de todos nós.

Agora, quando juntámos essas duas coisas,

a estratégia do café
e a competição pública,

ficámos com um sistema de saúde público

que é significativamente mais motivado
para a melhoria da saúde dos cidadãos.

E depois de passar a ser
um sistema de saúde mais motivado,

era um sistema muito
mais bem preparado para o apoio.

Porque, agora,
há uma exigência de apoio,

sejam os recursos, os dados
ou o reforço de competências.

Vou dar-vos um exemplo.

Uma vez, eu estava numa reunião
no distrito da cidade de Ajmer.

Este distrito era um
dos que estavam a subir rapidamente

nas classificações.

Havia um grupo de médicos dedicados

que estavam a analisar ideias
para melhorar o apoio às suas equipas.

Um dos médicos tinha melhorado
as competências dos trabalhadores de saúde

para compensar o problema
da escassez de enfermeiras.

Outro médico estava a usar
o WhatsApp de maneira criativa

para partilhar as informações e ideias
com os trabalhadores de proximidade.

Por exemplo,

onde estão as crianças
que não estão vacinadas?

E, como convencer as mães

a levarem os filhos para serem vacinados?

E, como as equipas já estavam
significativamente motivadas,

estavam simplesmente
a aperfeiçoar o apoio,

porque queriam atuar cada vez melhor.

Claro que os sistemas defeituosos
necessitam de mais recursos e ferramentas.

Mas só isso não terá muito impacto

se não se resolver primeiro
o problema da motivação.

Só depois de criada a maré da motivação

se conseguem obter os reais retornos
dos recursos e das ferramentas.

Mas eu ainda não respondi
a uma pergunta fundamental:

O que aconteceu ao desempenho
do sistema público de saúde do Rajastão?

Em 2016, quando começou o nosso trabalho,

o governo da Índia e o Banco Mundial

surgiram com um índice de saúde pública.

O Rajastão foi classificado
em 20.º entre 21 estados.

No entanto, em 2018,

quando foi feita a avaliação seguinte,

o Rajastão mostrou
uma das maiores melhorias

entre todos os grandes estados da Índia,

dando um salto de quatro posições.

Por exemplo, mostrou
uma das maiores reduções

na mortalidade neonatal,

com mais três mil recém-nascidos
salvos todos os anos.

Normalmente, as transformações na saúde
pública levam muito tempo, décadas até.

Mas esta abordagem mostrou resultados

ao fim de dois anos.

Mas essa é a melhor parte.

Não há nada de especial no Rajastão
em relação ao que aprendemos.

Na verdade, esta abordagem de usar
os cidadãos para estimular a motivação

não se limita aos sistemas
de saúde pública.

Acredito sinceramente que,
se existe qualquer sistema público,

em qualquer país,

que está na inércia,

precisamos de reativar a motivação.

E uma ótima maneira
de estimular a motivação

é aumentar a transparência
para os cidadãos.

Podemos fazer isso no ensino,
no saneamento,

e até mesmo na representação política.

as escolas governamentais
podem competir abertamente

com base nas matrículas dos alunos.

As cidades e vilas, com base da limpeza.

E os governantes com base
numa tabela de desempenho,

quanto à forma como estão a melhorar
a vida dos cidadãos.

Há muitos sistemas avariados
no mundo inteiro.

Precisamos de recuperar a motivação.

Os cidadãos estão à espera.

Temos de agir hoje.

Muito obrigado.

(Aplausos)