Comment la motivation peut restaurer les systèmes publics

Comment restaurer des systèmes publics défaillants ? En éveillant l'esprit compétitif des gens. Dans une intervention sur comment motiver les gens à réaliser des changements, le stratégiste du secteur public Abhishek Gopalka parle de comment il a aidé à améliorer le système de santé du Rajasthan, un état indien où habitent plus de 80 millions de personnes, en utilisant le pouvoir de la transparence et de la responsabilisation. « La motivation n'apparaît pas par miracle, dit-il. Quelque chose doit changer pour que cela vous importe. »

Prenez un instant

et imaginez-vous
comme le dirigeant d'un pays.

Disons que l'une
de vos plus grandes priorités

est d'offrir à vos citoyens
des soins de santé de haute qualité.

Comment procédez-vous ?

Construisez-vous plus d'hôpitaux ?

Ouvrez-vous plus de facultés de médecine ?

Investissez-vous
dans l'innovation clinique ?

Et si le système de santé de votre pays
était fondamentalement défaillant ?

Que ce soit l'absentéisme des médecins,

des ruptures de stock des médicaments
ou une faible qualité des soins.

Par où commenceriez-vous ?

Je suis consultant en gestion

et les trois dernières années,

j'ai travaillé sur un projet

pour améliorer le système
de santé publique du Rajasthan,

un état indien.

Durant le projet,

nous avons découvert
quelque chose de profond.

Plus de médecins,
de meilleures installations,

de l'innovation clinique --

tout cela est important,

mais rien ne change
sans un ingrédient clé :

la motivation.

Mais la motivation, c'est complexe.

Si vous avez dirigé une équipe,
élevé un enfant

ou essayé de changer
une habitude personnelle,

vous savez que la motivation
n'apparaît pas par miracle.

Quelque chose doit changer
pour qu'une chose vous importe.

S'il y a une chose qui nous importe
à nous tous êtres humains,

c'est un désir intrinsèque
de briller devant la société.

C'est exactement ce que nous avons fait.

Nous avons décidé
de nous concentrer sur le citoyen :

les gens que le système
était censé servir.

Aujourd'hui, j'aimerais vous raconter

comment le Rajasthan a considérablement
transformé son système de santé publique

en utilisant le citoyen
pour entraîner la motivation.

Le Rajasthan est l'un
des plus grands états indiens,

avec une population
de près de 80 millions.

C'est plus de personnes qu'au Royaume-Uni.

Mais les similarités
s'arrêtent probablement là.

En 2016, quand mon équipe a été appelée

pour commencer à travailler

avec le système
de santé publique du Rajasthan,

nous l'avons trouvé dans un état de crise.

Par exemple, le taux
de mortalité néonatale --

le nombre de nouveau-nés
qui meurent avant d'avoir un mois --

était 10 fois plus élevé
que celui du Royaume-Uni.

Pas surprenant que les citoyens disent :

« Je ne veux pas aller
dans un centre de santé publique. »

En Inde, si vous vouliez voir un médecin
dans un centre de santé publique,

vous alliez dans un « CSP »,
ou « centre de santé primaire ».

Au moins 40 patients sont attendus
chaque jour dans un CSP.

Mais au Rajasthan, seul un CSP sur quatre

voyait ce nombre de patients minimum.

Dit autrement, les gens
avaient perdu foi dans le système.

En creusant plus profondément,

nous avons réalisé qu'un manque
de prise de responsabilités

était au cœur de cela.

Imaginez cela.

Sudha, une travailleuse journalière,

réalise que sa fille d'un an

souffre d'une dysenterie incontrôlable.

Alors elle décide de prendre sa journée.

C'est une perte d'environ
350 roupies ou cinq dollars.

Elle prend sa fille dans les bras

et marche cinq kilomètres
jusqu'au CSP gouvernemental.

Mais le médecin n'est pas là.

Alors elle pose le jour suivant

et revient au CSP.

Cette fois-ci, le médecin est là

mais le pharmacien lui dit

que les médicaments gratuits
auxquels elle a le droit sont épuisés

car on a oublié d'en commander à temps.

Elle se précipite au centre médical privé

et en chemin,

considérant l'état de sa fille
qui empire avec chaque heure qui passe,

elle ne peut pas s'empêcher de se demander

si elle aurait dû aller
au centre médical privé

dès le début

et payé les 350 roupies
pour la consultation et les médicaments.

Personne n'est tenu responsable

de cette incroyable
défaillance du système.

Cela coûte du temps, de l'argent
et de la souffrance à Sudha.

C'est quelque chose qu'il fallait régler.

Comme tous les bons consultants,

nous avons décidé que des examens factuels

devaient être la réponse pour améliorer
la prise de responsabilités.

Nous avons créé ces indicateurs
de performance sophistiqués

pour aider à rendre les réunions de bilan
du département de santé

bien plus efficaces.

Mais rien n'a changé.

Discussion après discussion,

réunion après réunion,

rien n'a changé.

C'est alors que cela m'a frappé.

Vous voyez, les systèmes publics

ont toujours été gouvernés
au moyen de mécanismes internes

tels que des réunions de bilan.

Avec le temps,

leur prise de responsabilités
vis-à-vis des citoyens s'est affaiblie.

Pourquoi ne pas ramener
les citoyens dans l'équation,

peut-être en utilisant
les promesses citoyennes ?

Cela ne pourrait-il pas
entraîner de la motivation ?

Nous avons lancé ce que j'aime appeler
la stratégie du café.

Vous avez probablement vu
une de ces pancartes dans un café disant :

« Si vous n'obtenez pas de reçu,
le café est gratuit. »

Le caissier n'a pas d'autre choix

que de vous donner un reçu à chaque fois.

Nous avons pris cette stratégie
et l'avons appliquée au Rajasthan.

Nous avons travaillé avec le gouvernement

sur un programme pour revitaliser
300 CSP dans tout l'état

et leur avons fait peindre des promesses
citoyennes claires sur le mur.

« Nous vous assurons que vous aurez
un médecin à chaque fois. »

« Nous vous assurons que vous aurez
des médicaments gratuits à chaque fois. »

« Nous vous assurons

que vous aurez un diagnostic
gratuit à chaque fois. »

Finalement, nous avons
travaillé avec des élus

pour lancer ces CSP revitalisés,

ils ont partagé les promesses citoyennes
avec la communauté

à grands coups de fanfare.

La promesse était publique.

Un échec serait gênant.

Le système devait commencer
à délivrer des résultats.

Et il en a délivré.

La disponibilité des médecins a augmenté,

les médicaments étaient en réserve

et par conséquent,

les visites de patients ont augmenté
de 20 % en moins d'un an.

Le système de santé publique
reprenait ses activités.

Mais il restait
beaucoup de chemin à parcourir.

Le changement n'est pas si facile.

Un médecin exaspéré m'a dit un jour :

« Je veux vraiment transformer
la santé maternelle dans ma communauté

mais je n'ai simplement
pas assez d'infirmières. »

Les ressources telles que les infirmiers

sont contrôlées
par les agents administratifs

auxquels le médecin rend des comptes.

Si les médecins étaient motivés,

les agents administratifs
ne l'étaient tout simplement pas assez

pour aider les médecins.

C'est là que la dirigeante
du département de la santé publique,

Madame Veenu Gupta,
a eu une idée brillante.

Un classement mensuel
de tous les districts.

Ce classement évaluerait
les performances de chaque district

pour chaque maladie majeure

et chaque procédure majeure.

Mais voici le meilleur :

nous avons rendu le classement public.

Nous avons mis le classement sur le site,

nous avons mis le classement
sur les réseaux sociaux

et, très rapidement,
les médias s'en sont emparés

avec des articles de journaux
sur quels districts s'en sortaient bien

et quels districts
ne s'en sortaient pas bien.

Nous ne voulions pas que les classements

n'affectent que les districts
le plus et les moins performants.

Nous voulions que les classements
motivent tous les districts.

Nous avons tiré notre inspiration
des ligues de football

et créé un système
de classement à trois niveaux

où chaque trimestre,

si la performance d'un district
était en déclin,

il pouvait être relégué
au niveau inférieur.

Mais si la performance
d'un district s'améliorait,

il pouvait être promu en première ligue.

Les classements furent
une grande réussite.

Ils ont suscité un enthousiasme formidable

et les districts ont rivalisé entre eux
pour être exemplaires.

C'est très simple, si vous y réfléchissez.

Si les données de performance
ne sont vues que par votre gestionnaire

dans un contexte interne,

ce n'est pas assez motivant.

Mais si les données sont publiques,

accessibles par la communauté,

c'est une tout autre histoire.

Cela libère un esprit compétitif

qui est intrinsèque
en chacun d'entre nous.

Quand vous mettez
ces deux choses ensemble,

la stratégie du café
et la compétition publique,

vous avez un système de santé publique

qui est considérablement plus motivé
à améliorer la santé citoyenne.

Maintenant que vous avez
un système de santé plus motivé,

c'est un système qui était
plus prêt à recevoir du soutien.

Car il y a maintenant
une demande de soutien,

qu'il s'agisse de ressources, de données
ou de renforcement des compétences.

Laissez-moi partager un exemple.

J'ai été dans une réunion
du district d'Ajmer.

C'était un district
qui progressait rapidement

dans les classements.

Il y avait un groupe
de médecins passionnés

qui discutaient d'idées quant à comment
mieux soutenir leurs équipes.

L'un des médecins avait développé
les compétences des agents de santé

pour lutter contre le problème
de manque d'infirmiers.

Un autre médecin utilisait WhatsApp
de façon créative

pour partager des informations et idées
avec ses travailleurs de première ligne.

Par exemple :

où sont les enfants non vaccinés ?

Et comment convaincre les mères

d'emmener leurs enfants
se faire vacciner ?

Puisque leurs équipes étaient maintenant
considérablement motivées,

elles recevaient volontiers cette aide

car elles voulaient que leurs performances
soient toujours meilleures.

Des systèmes défaillants ont certainement
besoin de plus de ressources et d'outils.

Mais ils n'ont pas une grande incidence

si vous n'abordez pas d'abord
la question de la motivation.

Une fois inversé le courant
de la motivation,

c'est là que vous obtenez des retours
sur vos ressources et vos outils.

Mais je n'ai pas encore répondu
à une question clé.

Qu'est-il arrivé à la performance

du système de santé publique
du Rajasthan ?

En 2016, quand notre travail a débuté,

le gouvernement indien
et la Banque mondiale

ont publié un index de santé publique.

Le Rajasthan était classé 20e
sur 21 grands états.

Mais en 2018,

à la publication du classement suivant,

le Rajasthan enregistrait
l'une des plus importantes améliorations

parmi tous les grands états indiens,

progressant de quatre places.

Par exemple, il enregistrait
l'une des plus grandes diminutions

de la mortalité néonatale,

avec 3 000 vies de nouveau-nés
supplémentaires sauvées chaque année.

Généralement, les transformations
dans la santé publique

prennent beaucoup de temps,
voire des décennies.

Mais cette approche
avait abouti à des résultats

en deux ans.

Voici le meilleur :

rien de ce que nous avons appris
n'est spécifique au Rajasthan.

Cette approche d'utilisation des citoyens
pour entraîner de la motivation

n'est même pas limitée
aux systèmes de santé publique.

Je crois sincèrement que s'il y a
un quelconque système public,

dans n'importe quel pays,

qui est bloqué dans l'immobilisme,

alors nous devons recréer
de la motivation.

Et une façon formidable
d'entraîner de la motivation

est d'accroître la transparence
pour les citoyens.

Nous pouvons le faire par l'éducation,

l'assainissement et même
la représentation politique.

Les écoles gouvernementales peuvent
publiquement concurrencer

sur les effectifs étudiants.

Les villes et communes sur la propreté.

Et les politiciens sur un score

calculé selon comment
ils améliorent la vie des citoyens.

Il y a de nombreux systèmes défaillants
à travers le monde.

Nous devons recréer de la motivation.

Les citoyens attendent.

Nous devons agir aujourd'hui.

Merci beaucoup.

(Applaudissements)