1
00:00:01,387 --> 00:00:02,912
我是安寧照護醫師，

2
00:00:02,936 --> 00:00:05,927
今天我想跟大家談談健康照護。

3
00:00:06,393 --> 00:00:07,347
我想跟大家談

4
00:00:07,347 --> 00:00:13,764
我國最脆弱的一群人
他們的健康與照護，

5
00:00:13,788 --> 00:00:19,039
這群人對抗著
最複雜最嚴重的健康問題。

6
00:00:20,202 --> 00:00:23,004
我也想跟你們談一談經濟。

7
00:00:23,028 --> 00:00:27,484
這兩者交會之處應該會把大家嚇死，

8
00:00:27,508 --> 00:00:29,279
至少我是怕死了。

9
00:00:30,199 --> 00:00:32,874
我也想跟大家談談安寧療護：

10
00:00:33,835 --> 00:00:40,152
這是基於這群病患的價值觀
而產生的照護模式。

11
00:00:40,544 --> 00:00:43,741
以病人為中心，
根據他們的價值觀而做的照護，

12
00:00:43,765 --> 00:00:47,342
幫助這個族群活得更好更久。

13
00:00:48,458 --> 00:00:50,808
這個照護模式會對病人說實話，

14
00:00:51,744 --> 00:00:52,984
並與他們進行一對一對談，

15
00:00:53,008 --> 00:00:54,829
並在患者所在之處碰面。

16
00:00:57,460 --> 00:01:01,223
我想以我第一個病人的故事
來做開場白。

17
00:01:01,247 --> 00:01:03,283
那是我當醫師的第一天，

18
00:01:03,307 --> 00:01:04,798
穿著白袍，

19
00:01:05,519 --> 00:01:07,001
我一走進醫院，

20
00:01:07,025 --> 00:01:09,825
就碰到一位先生，海樂，68 歲，

21
00:01:09,849 --> 00:01:11,450
到急診室報到。

22
00:01:11,474 --> 00:01:13,457
他頭痛了六個星期，

23
00:01:13,481 --> 00:01:15,630
病情愈來愈重，愈來愈難過。

24
00:01:16,460 --> 00:01:20,093
診斷發現他有癌症，
而且已經擴散到腦部。

25
00:01:21,148 --> 00:01:26,443
他的主治醫生指示我去跟海樂和家屬

26
00:01:27,791 --> 00:01:31,113
談他的診斷結果、預後及照護方案。

27
00:01:32,114 --> 00:01:35,068
我的職業生涯才過了五個小時，

28
00:01:35,092 --> 00:01:37,126
我只能做我唯一會做的事。

29
00:01:37,922 --> 00:01:39,206
我走進去，

30
00:01:39,790 --> 00:01:41,134
坐下，

31
00:01:41,717 --> 00:01:43,137
握住海樂的手，

32
00:01:43,935 --> 00:01:45,290
握住他太太的手，

33
00:01:46,142 --> 00:01:47,419
然後就一直呼吸。

34
00:01:48,500 --> 00:01:50,701
他說：「不是什麼好消息，
對吧，小夥子？」

35
00:01:51,132 --> 00:01:52,540
我說：「不是。」

36
00:01:52,564 --> 00:01:55,915
然後我們開始談話、傾聽、分享。

37
00:01:56,867 --> 00:01:58,100
過一陣子之後我說：

38
00:01:58,124 --> 00:02:01,349
「海樂，什麼對你最有意義？

39
00:02:01,373 --> 00:02:03,002
你最看重的東西是什麼？」

40
00:02:03,026 --> 00:02:04,341
他說：

41
00:02:04,365 --> 00:02:05,769
「我的家人。」

42
00:02:06,525 --> 00:02:08,546
我說：「那你想怎麼辦？」

43
00:02:08,570 --> 00:02:11,737
他拍拍我的膝蓋說：
「我想去釣魚。」

44
00:02:11,761 --> 00:02:13,632
我說：「這個簡單，
我知道該怎麼做。」

45
00:02:14,646 --> 00:02:16,600
海樂隔天就去釣魚了。

46
00:02:17,760 --> 00:02:19,392
他在一星期後去世。

47
00:02:20,455 --> 00:02:23,074
現在我已在職場受到不少訓練，

48
00:02:23,098 --> 00:02:24,585
我就回想起海樂。

49
00:02:24,609 --> 00:02:27,029
我在想像這樣的對話

50
00:02:28,782 --> 00:02:30,966
太少發生了。

51
00:02:31,737 --> 00:02:35,502
這樣的對話帶領我們到危機之處，

52
00:02:36,173 --> 00:02:38,837
對今天的美式生活產生最大的威脅，

53
00:02:38,861 --> 00:02:40,967
就是醫療支出。

54
00:02:41,926 --> 00:02:43,103
所以我們知道什麼？

55
00:02:43,127 --> 00:02:46,056
我們知道這個族群病得最重，

56
00:02:46,080 --> 00:02:48,664
吃掉了 15% 的
國內生產毛額 (GDP)，

57
00:02:48,688 --> 00:02:51,482
將近二兆三千億美金。

58
00:02:52,307 --> 00:02:55,867
所以病得最重的 15%
吃掉 15% 的 GDP。

59
00:02:55,891 --> 00:02:59,056
照這樣推斷未來二十年，

60
00:02:59,755 --> 00:03:01,746
隨著嬰兒潮逐漸老化，

61
00:03:02,838 --> 00:03:06,754
這個數字會是 60% 的 GDP。

62
00:03:08,177 --> 00:03:11,676
美國 GDP 的 60%──

63
00:03:11,708 --> 00:03:14,822
到了這個地步，
已經不再是醫療的問題了，

64
00:03:15,148 --> 00:03:16,962
而是變成買牛奶、

65
00:03:17,540 --> 00:03:19,064
大學學費的問題。

66
00:03:19,625 --> 00:03:22,088
這跟我們重視的一切

67
00:03:22,112 --> 00:03:25,237
及我們目前知道的一切有關。

68
00:03:26,514 --> 00:03:32,345
這會賭上美國自由市場
及資本主義的成敗。

69
00:03:34,965 --> 00:03:38,121
讓我們先擱下統計數字。

70
00:03:38,145 --> 00:03:41,525
我們先來談一下花大錢得到什麼。

71
00:03:42,822 --> 00:03:45,415
達特茅斯醫療照護地圖集
在大約六年前

72
00:03:45,439 --> 00:03:48,192
看了一下聯邦醫療保險
花掉的每一塊錢，

73
00:03:48,216 --> 00:03:49,827
大多是這個族群花掉的。

74
00:03:49,851 --> 00:03:53,787
我們發現有最高
人均醫療費用的病人，

75
00:03:56,050 --> 00:03:59,425
同時也是最受苦、
最痛、最憂鬱的病人。

76
00:04:00,182 --> 00:04:02,743
而且屢見不鮮，他們也比較快死。

77
00:04:03,824 --> 00:04:05,349
怎麼會這樣呢？

78
00:04:05,789 --> 00:04:07,193
我們活在美國，

79
00:04:07,217 --> 00:04:09,707
這裡有地球上最棒的醫療系統。

80
00:04:09,731 --> 00:04:12,236
我們花在這些病人身上的錢，

81
00:04:12,260 --> 00:04:14,446
比第二名的國家高出十倍。

82
00:04:15,196 --> 00:04:16,649
這沒有道理。

83
00:04:17,764 --> 00:04:19,123
但是我們知道的是，

84
00:04:19,147 --> 00:04:22,318
全球前 50 個

85
00:04:22,342 --> 00:04:25,925
有醫療保健系統計畫的國家，

86
00:04:25,949 --> 00:04:28,047
我們排名第 37 位。

87
00:04:30,017 --> 00:04:34,303
中歐東歐等前東方集團國家
及下撒哈拉非洲國家

88
00:04:34,327 --> 00:04:37,863
排名都比我們還高，
品質及價值也比我們好。

89
00:04:40,485 --> 00:04:43,023
每天我看診時都會經歷一件事，

90
00:04:43,047 --> 00:04:47,100
而且我敢保證，
在座很多人自己都經歷過：

91
00:04:47,927 --> 00:04:50,807
多不代表好。

92
00:04:52,196 --> 00:04:54,185
做愈多檢查，

93
00:04:54,209 --> 00:04:55,479
愈精密複雜的儀器，

94
00:04:55,503 --> 00:04:57,931
愈多化療，愈多手術，不管是什麼，

95
00:04:57,955 --> 00:05:00,404
只要我們在病人身上做愈多，

96
00:05:01,283 --> 00:05:03,880
就愈降低他們的生活品質。

97
00:05:05,422 --> 00:05:07,693
而且更常看到的是縮短壽命。

98
00:05:09,896 --> 00:05:11,721
所以我們要怎麼辦？

99
00:05:11,745 --> 00:05:13,148
我們要怎麼做？

100
00:05:13,461 --> 00:05:15,073
而且為什麼會這樣？

101
00:05:15,097 --> 00:05:17,001
嚴峻的現實是，各位先生女士，

102
00:05:17,025 --> 00:05:20,423
我們，醫療業界的人
——穿著白袍的醫師——

103
00:05:20,447 --> 00:05:21,857
從你們身上偷東西。

104
00:05:22,877 --> 00:05:25,068
從你們身上偷走

105
00:05:25,974 --> 00:05:28,334
選擇如何過活的機會，

106
00:05:28,358 --> 00:05:30,839
不管你得的是什麼病。

107
00:05:30,863 --> 00:05:33,632
我們專注在疾病、病理、手術

108
00:05:33,656 --> 00:05:35,037
及藥理。

109
00:05:37,319 --> 00:05:39,395
我們沒看到人。

110
00:05:41,434 --> 00:05:42,961
我們要怎麼治療這個

111
00:05:42,985 --> 00:05:44,778
卻不了解這個的存在？

112
00:05:47,029 --> 00:05:48,968
我們為此做了許多；

113
00:05:50,948 --> 00:05:54,425
現在我們必須為這個做點什麼。

114
00:05:56,161 --> 00:05:57,941
醫療有三重目標：

115
00:05:57,965 --> 00:06:01,057
一，改善患者經驗。

116
00:06:01,081 --> 00:06:04,275
二，改善此族群的健康。

117
00:06:05,467 --> 00:06:10,250
三，降低照護過程的人均醫療費用。

118
00:06:11,591 --> 00:06:13,334
我們的安寧照護團隊

119
00:06:13,358 --> 00:06:17,375
在 2012 年與病得最重的患者合作，

120
00:06:19,000 --> 00:06:20,151
癌症、

121
00:06:20,175 --> 00:06:21,520
心臟病、肺病、

122
00:06:22,017 --> 00:06:23,168
腎臟病、

123
00:06:23,192 --> 00:06:24,389
失智等等，

124
00:06:25,681 --> 00:06:27,839
我們如何改善病患經驗？

125
00:06:29,010 --> 00:06:30,609
「醫生，我想待在家。」

126
00:06:30,633 --> 00:06:32,844
「好，我們會去你家照護你。」

127
00:06:32,868 --> 00:06:34,680
生活品質提高。

128
00:06:35,732 --> 00:06:37,090
想想人。

129
00:06:37,114 --> 00:06:39,045
第二點：族群健康。

130
00:06:39,069 --> 00:06:41,920
我們怎麼用不同的觀點看這個族群，

131
00:06:41,944 --> 00:06:44,792
在不同的層面、
更深的層次與他們交流，

132
00:06:44,816 --> 00:06:48,017
如何將他們以人來看待，
而不是從本位來想？

133
00:06:49,091 --> 00:06:51,675
我們怎麼管理這個族群，

134
00:06:52,584 --> 00:06:54,353
讓我們 94% 的門診病人

135
00:06:54,377 --> 00:06:59,275
在 2012 年都不用進醫院？

136
00:06:59,919 --> 00:07:01,552
不是因為他們不能去，

137
00:07:03,213 --> 00:07:04,998
而是他們不需要去。

138
00:07:05,022 --> 00:07:06,751
我們把醫療照護帶給他們。

139
00:07:07,356 --> 00:07:11,385
我們維持他們的價值，他們的品質。

140
00:07:13,220 --> 00:07:16,227
第三：人均醫療費用。

141
00:07:16,746 --> 00:07:18,144
對這個族群而言，

142
00:07:18,168 --> 00:07:23,221
現在的花費是二兆三千億美元，
二十年後是 60% 的國內生產毛額，

143
00:07:23,245 --> 00:07:27,979
我們減低了幾乎
70% 的人均醫療費用。

144
00:07:28,873 --> 00:07:32,412
他們本著自己的價值觀
得到更多自己想要的，

145
00:07:32,412 --> 00:07:34,405
可以活得更好，現在活得更久，

146
00:07:35,464 --> 00:07:37,233
只要三分之一的花費。

147
00:07:42,880 --> 00:07:44,915
雖然哈樂的時間不多，

148
00:07:45,663 --> 00:07:47,564
安寧照護卻非如此。

149
00:07:48,288 --> 00:07:52,964
安寧照護模式要看顧
從診斷到臨終這整段時間。

150
00:07:54,677 --> 00:07:55,854
可能是幾小時、

151
00:07:56,361 --> 00:07:58,753
幾週、幾個月、幾年、

152
00:07:59,916 --> 00:08:01,074
連續整段時間，

153
00:08:01,098 --> 00:08:02,982
有沒有治療都是。

154
00:08:03,006 --> 00:08:04,362
來看克里斯汀的例子。

155
00:08:05,196 --> 00:08:07,127
第三期子宮頸癌，

156
00:08:07,151 --> 00:08:10,172
轉移癌，從她的子宮開始，

157
00:08:10,196 --> 00:08:11,679
擴散到整個身體。

158
00:08:12,719 --> 00:08:15,362
她五十幾歲，還活得很好。

159
00:08:16,743 --> 00:08:18,336
我們不是在講臨終，

160
00:08:18,360 --> 00:08:19,875
我們是在講生命。

161
00:08:21,180 --> 00:08:23,070
我們不只在說老年人，

162
00:08:23,094 --> 00:08:24,756
我們在說人。

163
00:08:25,929 --> 00:08:27,141
這位是理查。

164
00:08:27,706 --> 00:08:29,347
肺病末期。

165
00:08:30,427 --> 00:08:32,853
「理查，你最重視什麼？」

166
00:08:33,581 --> 00:08:36,596
「我的孩子，老婆和哈雷摩托車。」

167
00:08:37,094 --> 00:08:38,105
（笑聲）

168
00:08:38,129 --> 00:08:39,279
「好！

169
00:08:40,544 --> 00:08:43,782
我不能騎它載著你到處跑，
因為我連腳踏車都不會騎，

170
00:08:43,806 --> 00:08:45,297
但是來看看能做什麼。」

171
00:08:46,385 --> 00:08:48,922
理查來找我，

172
00:08:48,946 --> 00:08:51,843
情況很糟。

173
00:08:52,444 --> 00:08:54,225
有個小小的聲音告訴他，

174
00:08:54,249 --> 00:08:56,650
大概只剩幾個星期或幾個月了。

175
00:08:57,488 --> 00:08:58,754
我們就只是聊聊。

176
00:08:58,778 --> 00:09:02,867
我聽著，也試圖去聽言外之意，

177
00:09:02,891 --> 00:09:04,178
這兩者有很大的差別。

178
00:09:04,202 --> 00:09:06,371
多聽少說。

179
00:09:08,479 --> 00:09:11,004
我說：「好吧！過一天是一天。」

180
00:09:11,028 --> 00:09:13,555
就像生命中其它章節一樣。

181
00:09:14,573 --> 00:09:18,982
我們天天去理查住的地方。

182
00:09:19,006 --> 00:09:22,028
一星期一通或兩通電話，

183
00:09:23,059 --> 00:09:27,222
以他肺病末期的狀況而言，
他過得很好。

184
00:09:31,040 --> 00:09:33,533
現在，安寧照護不只照顧老年人，

185
00:09:33,557 --> 00:09:36,161
也不只照顧中年人，

186
00:09:37,535 --> 00:09:39,066
我們照護每一個人。

187
00:09:39,090 --> 00:09:40,629
來看看我的朋友強納生。

188
00:09:41,903 --> 00:09:43,383
我們很榮幸

189
00:09:43,407 --> 00:09:45,727
請到強納生和他的父親來到現場。

190
00:09:45,751 --> 00:09:48,583
強納生二十多歲，我幾年前遇到他。

191
00:09:48,607 --> 00:09:51,929
他在與轉移性睪丸癌奮鬥，

192
00:09:52,700 --> 00:09:53,952
擴散到腦部。

193
00:09:54,465 --> 00:09:55,647
他有過中風，

194
00:09:56,375 --> 00:09:57,923
他曾動過腦部手術，

195
00:09:57,947 --> 00:09:59,959
做過放療、化療。

196
00:10:01,579 --> 00:10:03,375
在跟他及家人會診時，

197
00:10:03,399 --> 00:10:06,230
他才做完骨髓移植幾星期。

198
00:10:06,254 --> 00:10:08,515
他很仔細聽，

199
00:10:08,539 --> 00:10:13,585
他們說：「可不可以讓我們
了解一下什麼是癌症？」

200
00:10:15,764 --> 00:10:17,417
我們怎麼撐到這一步，

201
00:10:18,513 --> 00:10:20,814
一點都不了解我們到底在對抗什麼？

202
00:10:21,276 --> 00:10:23,690
我們是怎麼走到這一步，
沒有教育任何人，

203
00:10:23,714 --> 00:10:25,626
讓他們了解他們到底在對抗什麼，

204
00:10:25,650 --> 00:10:29,258
再帶他們走下一步，
讓他們以人類的身分參與，

205
00:10:29,282 --> 00:10:31,378
明白我們到底該不該那樣做？

206
00:10:31,402 --> 00:10:34,481
天知道我們會在你們身上做什麼。

207
00:10:37,133 --> 00:10:38,338
但是我們應該做嗎？

208
00:10:41,870 --> 00:10:43,554
你可以不信我的話。

209
00:10:43,578 --> 00:10:48,030
但所有跟現今安寧照護有關的證據

210
00:10:48,054 --> 00:10:52,175
都很確定患者活得更好更久。

211
00:10:52,199 --> 00:10:56,763
2010 年，新英格蘭醫學雜誌
發表了一篇影響深遠的文章。

212
00:10:57,621 --> 00:11:00,285
我在哈佛的同事好友做了一個研究，

213
00:11:00,309 --> 00:11:01,690
在講末期肺癌：

214
00:11:01,714 --> 00:11:03,832
一組有安寧照護，

215
00:11:04,695 --> 00:11:06,377
另一組沒有。

216
00:11:07,782 --> 00:11:11,134
有安寧照護那組的報告說
他們比較不痛，

217
00:11:11,901 --> 00:11:13,118
不那麼沮喪。

218
00:11:13,556 --> 00:11:16,463
他們比較少住院。

219
00:11:16,487 --> 00:11:17,894
而且各位，

220
00:11:18,639 --> 00:11:22,282
他們能多活三到六個月。

221
00:11:23,805 --> 00:11:27,246
如果安寧照護是治療癌症的藥物，

222
00:11:27,867 --> 00:11:31,284
地球上每一位癌症醫師都應該
開這種藥給病人。

223
00:11:32,845 --> 00:11:34,059
他們為什麼不開呢？

224
00:11:35,570 --> 00:11:38,914
再說一次，因為我們這群
穿著白袍的傻瓜醫師

225
00:11:38,938 --> 00:11:42,984
只受過訓練處理這樣的問題，

226
00:11:44,401 --> 00:11:45,635
不是這樣的問題。

227
00:11:50,697 --> 00:11:54,441
我們遲早都會碰到
（經濟與健康）交會之處，

228
00:11:55,709 --> 00:11:58,433
但是今天的演講跟死亡無關，

229
00:11:58,457 --> 00:11:59,830
而是跟怎麼活著有關。

230
00:12:00,289 --> 00:12:01,613
基於我們的價值觀而活，

231
00:12:01,637 --> 00:12:03,056
我們視為神聖的東西，

232
00:12:03,080 --> 00:12:05,497
我們想怎麼寫自己生命的章節，

233
00:12:05,521 --> 00:12:07,355
無論是最後一章，

234
00:12:07,379 --> 00:12:08,776
還是最後五章。

235
00:12:10,258 --> 00:12:11,672
我們知道的，

236
00:12:12,277 --> 00:12:13,664
我們已證明的，

237
00:12:14,475 --> 00:12:17,012
就是這樣的對話今天就該發生，

238
00:12:17,946 --> 00:12:20,005
不是下星期，也不是明年。

239
00:12:20,029 --> 00:12:22,859
有危急的是我們今天的生活，

240
00:12:22,883 --> 00:12:24,683
及我們老了之後的生活，

241
00:12:24,707 --> 00:12:27,247
還有我們的子子孫孫的生活。

242
00:12:28,310 --> 00:12:30,183
不僅是在醫院病房裡，

243
00:12:30,207 --> 00:12:32,117
或是家裡的沙發。

244
00:12:32,141 --> 00:12:34,529
無論我們在哪裡看到什麼都一樣，

245
00:12:36,326 --> 00:12:41,546
安寧醫護就是答案，將病患視為人，

246
00:12:41,570 --> 00:12:45,024
改變我們都要面對的旅程，

247
00:12:46,304 --> 00:12:47,804
而且要變得更好。

248
00:12:50,148 --> 00:12:51,555
給我的同事，

249
00:12:52,823 --> 00:12:54,087
我的病患，

250
00:12:54,702 --> 00:12:55,876
我的政府，

251
00:12:56,303 --> 00:12:58,362
及所有人類，

252
00:12:58,386 --> 00:13:01,756
我要大家都站起來、呼喊、要求

253
00:13:02,641 --> 00:13:04,232
最好的照護，

254
00:13:05,352 --> 00:13:07,582
讓我們今天能活得更好，

255
00:13:07,606 --> 00:13:09,287
並確保明天的生活更好。

256
00:13:09,311 --> 00:13:11,278
我們今天就要改變，

257
00:13:12,452 --> 00:13:15,333
明天才能享受人生。

258
00:13:16,838 --> 00:13:17,989
謝謝各位！

259
00:13:18,013 --> 00:13:19,301
（掌聲）