0:00:01.387,0:00:02.912
我是安寧照護醫師，

0:00:02.936,0:00:05.927
今天我想跟大家談談健康照護。

0:00:06.393,0:00:07.347
我想跟大家談

0:00:07.347,0:00:13.764
我國最脆弱的一群人[br]他們的健康與照護，

0:00:13.788,0:00:19.039
這群人對抗著[br]最複雜最嚴重的健康問題。

0:00:20.202,0:00:23.004
我也想跟你們談一談經濟。

0:00:23.028,0:00:27.484
這兩者交會之處應該會把大家嚇死，

0:00:27.508,0:00:29.279
至少我是怕死了。

0:00:30.199,0:00:32.874
我也想跟大家談談安寧療護：

0:00:33.835,0:00:40.152
這是基於這群病患的價值觀[br]而產生的照護模式。

0:00:40.544,0:00:43.741
以病人為中心，[br]根據他們的價值觀而做的照護，

0:00:43.765,0:00:47.342
幫助這個族群活得更好更久。

0:00:48.458,0:00:50.808
這個照護模式會對病人說實話，

0:00:51.744,0:00:52.984
並與他們進行一對一對談，

0:00:53.008,0:00:54.829
並在患者所在之處碰面。

0:00:57.460,0:01:01.223
我想以我第一個病人的故事[br]來做開場白。

0:01:01.247,0:01:03.283
那是我當醫師的第一天，

0:01:03.307,0:01:04.798
穿著白袍，

0:01:05.519,0:01:07.001
我一走進醫院，

0:01:07.025,0:01:09.825
就碰到一位先生，海樂，68 歲，

0:01:09.849,0:01:11.450
到急診室報到。

0:01:11.474,0:01:13.457
他頭痛了六個星期，

0:01:13.481,0:01:15.630
病情愈來愈重，愈來愈難過。

0:01:16.460,0:01:20.093
診斷發現他有癌症，[br]而且已經擴散到腦部。

0:01:21.148,0:01:26.443
他的主治醫生指示我去跟海樂和家屬

0:01:27.791,0:01:31.113
談他的診斷結果、預後及照護方案。

0:01:32.114,0:01:35.068
我的職業生涯才過了五個小時，

0:01:35.092,0:01:37.126
我只能做我唯一會做的事。

0:01:37.922,0:01:39.206
我走進去，

0:01:39.790,0:01:41.134
坐下，

0:01:41.717,0:01:43.137
握住海樂的手，

0:01:43.935,0:01:45.290
握住他太太的手，

0:01:46.142,0:01:47.419
然後就一直呼吸。

0:01:48.500,0:01:50.701
他說：「不是什麼好消息，[br]對吧，小夥子？」

0:01:51.132,0:01:52.540
我說：「不是。」

0:01:52.564,0:01:55.915
然後我們開始談話、傾聽、分享。

0:01:56.867,0:01:58.100
過一陣子之後我說：

0:01:58.124,0:02:01.349
「海樂，什麼對你最有意義？

0:02:01.373,0:02:03.002
你最看重的東西是什麼？」

0:02:03.026,0:02:04.341
他說：

0:02:04.365,0:02:05.769
「我的家人。」

0:02:06.525,0:02:08.546
我說：「那你想怎麼辦？」

0:02:08.570,0:02:11.737
他拍拍我的膝蓋說：[br]「我想去釣魚。」

0:02:11.761,0:02:13.632
我說：「這個簡單，[br]我知道該怎麼做。」

0:02:14.646,0:02:16.600
海樂隔天就去釣魚了。

0:02:17.760,0:02:19.392
他在一星期後去世。

0:02:20.455,0:02:23.074
現在我已在職場受到不少訓練，

0:02:23.098,0:02:24.585
我就回想起海樂。

0:02:24.609,0:02:27.029
我在想像這樣的對話

0:02:28.782,0:02:30.966
太少發生了。

0:02:31.737,0:02:35.502
這樣的對話帶領我們到危機之處，

0:02:36.173,0:02:38.837
對今天的美式生活產生最大的威脅，

0:02:38.861,0:02:40.967
就是醫療支出。

0:02:41.926,0:02:43.103
所以我們知道什麼？

0:02:43.127,0:02:46.056
我們知道這個族群病得最重，

0:02:46.080,0:02:48.664
吃掉了 15% 的[br]國內生產毛額 (GDP)，

0:02:48.688,0:02:51.482
將近二兆三千億美金。

0:02:52.307,0:02:55.867
所以病得最重的 15%[br]吃掉 15% 的 GDP。

0:02:55.891,0:02:59.056
照這樣推斷未來二十年，

0:02:59.755,0:03:01.746
隨著嬰兒潮逐漸老化，

0:03:02.838,0:03:06.754
這個數字會是 60% 的 GDP。

0:03:08.177,0:03:11.676
美國 GDP 的 60%──

0:03:11.708,0:03:14.822
到了這個地步，[br]已經不再是醫療的問題了，

0:03:15.148,0:03:16.962
而是變成買牛奶、

0:03:17.540,0:03:19.064
大學學費的問題。

0:03:19.625,0:03:22.088
這跟我們重視的一切

0:03:22.112,0:03:25.237
及我們目前知道的一切有關。

0:03:26.514,0:03:32.345
這會賭上美國自由市場[br]及資本主義的成敗。

0:03:34.965,0:03:38.121
讓我們先擱下統計數字。

0:03:38.145,0:03:41.525
我們先來談一下花大錢得到什麼。

0:03:42.822,0:03:45.415
達特茅斯醫療照護地圖集[br]在大約六年前

0:03:45.439,0:03:48.192
看了一下聯邦醫療保險[br]花掉的每一塊錢，

0:03:48.216,0:03:49.827
大多是這個族群花掉的。

0:03:49.851,0:03:53.787
我們發現有最高[br]人均醫療費用的病人，

0:03:56.050,0:03:59.425
同時也是最受苦、[br]最痛、最憂鬱的病人。

0:04:00.182,0:04:02.743
而且屢見不鮮，他們也比較快死。

0:04:03.824,0:04:05.349
怎麼會這樣呢？

0:04:05.789,0:04:07.193
我們活在美國，

0:04:07.217,0:04:09.707
這裡有地球上最棒的醫療系統。

0:04:09.731,0:04:12.236
我們花在這些病人身上的錢，

0:04:12.260,0:04:14.446
比第二名的國家高出十倍。

0:04:15.196,0:04:16.649
這沒有道理。

0:04:17.764,0:04:19.123
但是我們知道的是，

0:04:19.147,0:04:22.318
全球前 50 個

0:04:22.342,0:04:25.925
有醫療保健系統計畫的國家，

0:04:25.949,0:04:28.047
我們排名第 37 位。

0:04:30.017,0:04:34.303
中歐東歐等前東方集團國家[br]及下撒哈拉非洲國家

0:04:34.327,0:04:37.863
排名都比我們還高，[br]品質及價值也比我們好。

0:04:40.485,0:04:43.023
每天我看診時都會經歷一件事，

0:04:43.047,0:04:47.100
而且我敢保證，[br]在座很多人自己都經歷過：

0:04:47.927,0:04:50.807
多不代表好。

0:04:52.196,0:04:54.185
做愈多檢查，

0:04:54.209,0:04:55.479
愈精密複雜的儀器，

0:04:55.503,0:04:57.931
愈多化療，愈多手術，不管是什麼，

0:04:57.955,0:05:00.404
只要我們在病人身上做愈多，

0:05:01.283,0:05:03.880
就愈降低他們的生活品質。

0:05:05.422,0:05:07.693
而且更常看到的是縮短壽命。

0:05:09.896,0:05:11.721
所以我們要怎麼辦？

0:05:11.745,0:05:13.148
我們要怎麼做？

0:05:13.461,0:05:15.073
而且為什麼會這樣？

0:05:15.097,0:05:17.001
嚴峻的現實是，各位先生女士，

0:05:17.025,0:05:20.423
我們，醫療業界的人[br]——穿著白袍的醫師——

0:05:20.447,0:05:21.857
從你們身上偷東西。

0:05:22.877,0:05:25.068
從你們身上偷走

0:05:25.974,0:05:28.334
選擇如何過活的機會，

0:05:28.358,0:05:30.839
不管你得的是什麼病。

0:05:30.863,0:05:33.632
我們專注在疾病、病理、手術

0:05:33.656,0:05:35.037
及藥理。

0:05:37.319,0:05:39.395
我們沒看到人。

0:05:41.434,0:05:42.961
我們要怎麼治療這個

0:05:42.985,0:05:44.778
卻不了解這個的存在？

0:05:47.029,0:05:48.968
我們為此做了許多；

0:05:50.948,0:05:54.425
現在我們必須為這個做點什麼。

0:05:56.161,0:05:57.941
醫療有三重目標：

0:05:57.965,0:06:01.057
一，改善患者經驗。

0:06:01.081,0:06:04.275
二，改善此族群的健康。

0:06:05.467,0:06:10.250
三，降低照護過程的人均醫療費用。

0:06:11.591,0:06:13.334
我們的安寧照護團隊

0:06:13.358,0:06:17.375
在 2012 年與病得最重的患者合作，

0:06:19.000,0:06:20.151
癌症、

0:06:20.175,0:06:21.520
心臟病、肺病、

0:06:22.017,0:06:23.168
腎臟病、

0:06:23.192,0:06:24.389
失智等等，

0:06:25.681,0:06:27.839
我們如何改善病患經驗？

0:06:29.010,0:06:30.609
「醫生，我想待在家。」

0:06:30.633,0:06:32.844
「好，我們會去你家照護你。」

0:06:32.868,0:06:34.680
生活品質提高。

0:06:35.732,0:06:37.090
想想人。

0:06:37.114,0:06:39.045
第二點：族群健康。

0:06:39.069,0:06:41.920
我們怎麼用不同的觀點看這個族群，

0:06:41.944,0:06:44.792
在不同的層面、[br]更深的層次與他們交流，

0:06:44.816,0:06:48.017
如何將他們以人來看待，[br]而不是從本位來想？

0:06:49.091,0:06:51.675
我們怎麼管理這個族群，

0:06:52.584,0:06:54.353
讓我們 94% 的門診病人

0:06:54.377,0:06:59.275
在 2012 年都不用進醫院？

0:06:59.919,0:07:01.552
不是因為他們不能去，

0:07:03.213,0:07:04.998
而是他們不需要去。

0:07:05.022,0:07:06.751
我們把醫療照護帶給他們。

0:07:07.356,0:07:11.385
我們維持他們的價值，他們的品質。

0:07:13.220,0:07:16.227
第三：人均醫療費用。

0:07:16.746,0:07:18.144
對這個族群而言，

0:07:18.168,0:07:23.221
現在的花費是二兆三千億美元，[br]二十年後是 60% 的國內生產毛額，

0:07:23.245,0:07:27.979
我們減低了幾乎[br]70% 的人均醫療費用。

0:07:28.873,0:07:32.412
他們本著自己的價值觀[br]得到更多自己想要的，

0:07:32.412,0:07:34.405
可以活得更好，現在活得更久，

0:07:35.464,0:07:37.233
只要三分之一的花費。

0:07:42.880,0:07:44.915
雖然哈樂的時間不多，

0:07:45.663,0:07:47.564
安寧照護卻非如此。

0:07:48.288,0:07:52.964
安寧照護模式要看顧[br]從診斷到臨終這整段時間。

0:07:54.677,0:07:55.854
可能是幾小時、

0:07:56.361,0:07:58.753
幾週、幾個月、幾年、

0:07:59.916,0:08:01.074
連續整段時間，

0:08:01.098,0:08:02.982
有沒有治療都是。

0:08:03.006,0:08:04.362
來看克里斯汀的例子。

0:08:05.196,0:08:07.127
第三期子宮頸癌，

0:08:07.151,0:08:10.172
轉移癌，從她的子宮開始，

0:08:10.196,0:08:11.679
擴散到整個身體。

0:08:12.719,0:08:15.362
她五十幾歲，還活得很好。

0:08:16.743,0:08:18.336
我們不是在講臨終，

0:08:18.360,0:08:19.875
我們是在講生命。

0:08:21.180,0:08:23.070
我們不只在說老年人，

0:08:23.094,0:08:24.756
我們在說人。

0:08:25.929,0:08:27.141
這位是理查。

0:08:27.706,0:08:29.347
肺病末期。

0:08:30.427,0:08:32.853
「理查，你最重視什麼？」

0:08:33.581,0:08:36.596
「我的孩子，老婆和哈雷摩托車。」

0:08:37.094,0:08:38.105
（笑聲）

0:08:38.129,0:08:39.279
「好！

0:08:40.544,0:08:43.782
我不能騎它載著你到處跑，[br]因為我連腳踏車都不會騎，

0:08:43.806,0:08:45.297
但是來看看能做什麼。」

0:08:46.385,0:08:48.922
理查來找我，

0:08:48.946,0:08:51.843
情況很糟。

0:08:52.444,0:08:54.225
有個小小的聲音告訴他，

0:08:54.249,0:08:56.650
大概只剩幾個星期或幾個月了。

0:08:57.488,0:08:58.754
我們就只是聊聊。

0:08:58.778,0:09:02.867
我聽著，也試圖去聽言外之意，

0:09:02.891,0:09:04.178
這兩者有很大的差別。

0:09:04.202,0:09:06.371
多聽少說。

0:09:08.479,0:09:11.004
我說：「好吧！過一天是一天。」

0:09:11.028,0:09:13.555
就像生命中其它章節一樣。

0:09:14.573,0:09:18.982
我們天天去理查住的地方。

0:09:19.006,0:09:22.028
一星期一通或兩通電話，

0:09:23.059,0:09:27.222
以他肺病末期的狀況而言，[br]他過得很好。

0:09:31.040,0:09:33.533
現在，安寧照護不只照顧老年人，

0:09:33.557,0:09:36.161
也不只照顧中年人，

0:09:37.535,0:09:39.066
我們照護每一個人。

0:09:39.090,0:09:40.629
來看看我的朋友強納生。

0:09:41.903,0:09:43.383
我們很榮幸

0:09:43.407,0:09:45.727
請到強納生和他的父親來到現場。

0:09:45.751,0:09:48.583
強納生二十多歲，我幾年前遇到他。

0:09:48.607,0:09:51.929
他在與轉移性睪丸癌奮鬥，

0:09:52.700,0:09:53.952
擴散到腦部。

0:09:54.465,0:09:55.647
他有過中風，

0:09:56.375,0:09:57.923
他曾動過腦部手術，

0:09:57.947,0:09:59.959
做過放療、化療。

0:10:01.579,0:10:03.375
在跟他及家人會診時，

0:10:03.399,0:10:06.230
他才做完骨髓移植幾星期。

0:10:06.254,0:10:08.515
他很仔細聽，

0:10:08.539,0:10:13.585
他們說：「可不可以讓我們[br]了解一下什麼是癌症？」

0:10:15.764,0:10:17.417
我們怎麼撐到這一步，

0:10:18.513,0:10:20.814
一點都不了解我們到底在對抗什麼？

0:10:21.276,0:10:23.690
我們是怎麼走到這一步，[br]沒有教育任何人，

0:10:23.714,0:10:25.626
讓他們了解他們到底在對抗什麼，

0:10:25.650,0:10:29.258
再帶他們走下一步，[br]讓他們以人類的身分參與，

0:10:29.282,0:10:31.378
明白我們到底該不該那樣做？

0:10:31.402,0:10:34.481
天知道我們會在你們身上做什麼。

0:10:37.133,0:10:38.338
但是我們應該做嗎？

0:10:41.870,0:10:43.554
你可以不信我的話。

0:10:43.578,0:10:48.030
但所有跟現今安寧照護有關的證據

0:10:48.054,0:10:52.175
都很確定患者活得更好更久。

0:10:52.199,0:10:56.763
2010 年，新英格蘭醫學雜誌[br]發表了一篇影響深遠的文章。

0:10:57.621,0:11:00.285
我在哈佛的同事好友做了一個研究，

0:11:00.309,0:11:01.690
在講末期肺癌：

0:11:01.714,0:11:03.832
一組有安寧照護，

0:11:04.695,0:11:06.377
另一組沒有。

0:11:07.782,0:11:11.134
有安寧照護那組的報告說[br]他們比較不痛，

0:11:11.901,0:11:13.118
不那麼沮喪。

0:11:13.556,0:11:16.463
他們比較少住院。

0:11:16.487,0:11:17.894
而且各位，

0:11:18.639,0:11:22.282
他們能多活三到六個月。

0:11:23.805,0:11:27.246
如果安寧照護是治療癌症的藥物，

0:11:27.867,0:11:31.284
地球上每一位癌症醫師都應該[br]開這種藥給病人。

0:11:32.845,0:11:34.059
他們為什麼不開呢？

0:11:35.570,0:11:38.914
再說一次，因為我們這群[br]穿著白袍的傻瓜醫師

0:11:38.938,0:11:42.984
只受過訓練處理這樣的問題，

0:11:44.401,0:11:45.635
不是這樣的問題。

0:11:50.697,0:11:54.441
我們遲早都會碰到[br]（經濟與健康）交會之處，

0:11:55.709,0:11:58.433
但是今天的演講跟死亡無關，

0:11:58.457,0:11:59.830
而是跟怎麼活著有關。

0:12:00.289,0:12:01.613
基於我們的價值觀而活，

0:12:01.637,0:12:03.056
我們視為神聖的東西，

0:12:03.080,0:12:05.497
我們想怎麼寫自己生命的章節，

0:12:05.521,0:12:07.355
無論是最後一章，

0:12:07.379,0:12:08.776
還是最後五章。

0:12:10.258,0:12:11.672
我們知道的，

0:12:12.277,0:12:13.664
我們已證明的，

0:12:14.475,0:12:17.012
就是這樣的對話今天就該發生，

0:12:17.946,0:12:20.005
不是下星期，也不是明年。

0:12:20.029,0:12:22.859
有危急的是我們今天的生活，

0:12:22.883,0:12:24.683
及我們老了之後的生活，

0:12:24.707,0:12:27.247
還有我們的子子孫孫的生活。

0:12:28.310,0:12:30.183
不僅是在醫院病房裡，

0:12:30.207,0:12:32.117
或是家裡的沙發。

0:12:32.141,0:12:34.529
無論我們在哪裡看到什麼都一樣，

0:12:36.326,0:12:41.546
安寧醫護就是答案，將病患視為人，

0:12:41.570,0:12:45.024
改變我們都要面對的旅程，

0:12:46.304,0:12:47.804
而且要變得更好。

0:12:50.148,0:12:51.555
給我的同事，

0:12:52.823,0:12:54.087
我的病患，

0:12:54.702,0:12:55.876
我的政府，

0:12:56.303,0:12:58.362
及所有人類，

0:12:58.386,0:13:01.756
我要大家都站起來、呼喊、要求

0:13:02.641,0:13:04.232
最好的照護，

0:13:05.352,0:13:07.582
讓我們今天能活得更好，

0:13:07.606,0:13:09.287
並確保明天的生活更好。

0:13:09.311,0:13:11.278
我們今天就要改變，

0:13:12.452,0:13:15.333
明天才能享受人生。

0:13:16.838,0:13:17.989
謝謝各位！

0:13:18.013,0:13:19.301
（掌聲）