我今天要與各位分享
資源貧乏環境中的醫療技術設計
在我進行健康照護體系研究的國家
都有一個嚴重的不足之處
幾乎所有的國家
都無法取得安全的手術
我們遇到的重大瓶頸之一
讓病患一開始就沒有取得手術的機會
或是即使有手術也不安全
就是麻醉
事實上 這是我們期待的工作模式
提供麻醉的方式
在這種環境中
像這樣的場景
在美國或任何其他已開發國家的手術房都很常見
照片的背景
是一台非常複雜的麻醉機
這台機器
讓手術得以進行 拯救生命
因為在設計時
已經把環境納入考量
這台機器要運作 需要幾個條件
醫院必須滿足這些條件
這台機器需由訓練精良的麻醉師操作
麻醉師對於複雜機器需有多年經驗
才得以監控氣體的流動
確保病患安全無虞 維持在麻醉狀態
直到手術結束
這台精密的機器 仰賴電腦運算
還有特別照顧 小心謹慎地使用 才能維持運作順暢
它很容易故障
故障時 要由一整團的生物醫學工程師
了解這台機器複雜之處的專家
才能進行修復 替換零件
讓它繼續拯救生命
這台機器價格不斐
醫院
必須有充足的預算 才能維持一台機器
成本高達五至十萬美金
也許最明顯
也最重要的
是我們聽過的一種思考方式
描述類似這樣的觀念
就是基礎建設
必須能夠不間斷地供應資源
包括電力 壓縮氧氣
和其他醫療輔助
這些都是機器正常運作
不可或缺的
換句話說 這台機器需要的許多東西
這家醫院都不能提供
這是供電系統
地點是馬拉威郊區一處醫院
在這所醫院裡
有一個人 有資格進行麻醉
她之所以合格
是因為她花了12個月 或是18個月
接受麻醉訓練
在這所醫院 以及整個地區中
完全沒有生物醫學工程師
所以當機器故障
他們還是得想辦法繼續使用
必須試著解決故障問題 但大多數時候都束手無策
這些機器就被扔進垃圾堆
另外我剛剛提到 這台機器的價錢
可能就占掉這所醫院
年度營運預算的
1/4或1/3
最後 我想各位看得出這裡的基礎建設並不牢固
這所醫院連結的電力網路非常不穩定
常常斷電
所以整家醫院
常常只靠一個發電機
各位可以想像 發電機會故障
或是燃料不足
世界銀行注意到這種情況
並估計在低收入國家環境中的醫院
一個月可能發生
多達18次跳電
同樣的 壓縮氧氣和其他醫療輔助
都是奢侈品
都可能常常供應不足
長達數月或一年的時間
所以雖然看起來很瘋狂 但我們現有的模式
就是把這些機器
這些專為第一張照片裡那種環境設計的機器
捐獻或賣給
這種環境中的醫院
這不僅不合適
還可能很不安全
我們在約翰‧霍普金斯的一位同事
在獅子山共和國觀察手術
時間大概是去年
當天的第一場手術是難產手術
一位婦女被推進手術室 她需要緊急剖腹生產
才能救自己和寶寶的命
一開始都還蠻順利的
醫生待命 準備就緒
護士也在場
她很快地麻醉病患
這點很重要 因為情況十分緊急
一切都很順利
直到電力突然中斷
手術才進行到一半
醫生正努力加快速度要把手術完成
他做得到 因為他有頭燈
但是那位護士
就在黑暗的手術室裡團團轉
試著要找能用來麻醉病患的任何東西
讓病患維持睡眠狀態
因為她的機器沒有電就無法運作
在座許多人可能都經歷過這項例行性手術
其他人可能經由這項手術而誕生
但現在成了一場悲劇
讓人氣餒的是 這不是單一事件
這種事情在開發中國家屢見不鮮
每年要動的3500萬次手術
都沒有安全的麻醉
我的同事 保羅‧芬頓博士
就身臨其境
他是麻醉部門的主任
服務於馬拉威一所醫院 教學醫院
他每天去上班
就在這種手術室裡工作
他試著進行麻醉 也教導其他人
如何使用這種設備
這種在他的醫院中變得不再可靠
又不安全的設備
在無數次手術之後
還有 各位應該可以想像 難以言喻的悲劇之後
他終於說：「夠了 我受夠了 到此為止
一定有更好的辦法」
因此他走到大廳
他們把所有壞掉的麻醉機都堆在那裡─
─我想那是個科學專有名詞
然後他開始七拼八湊
從這裡抓一個零件 那裡抓一個零件
試著組裝成一台機器
能夠在他所面對的現實環境中運作的機器
結果他組裝出來的是就這個玩意兒
通用麻醉機的原型
這台機器能夠運作
讓他麻醉病患
不論他所工作的醫院提供的環境如何
這張照片是它回到家
12年後它略為改善 回到同一所醫院
從小兒科服務到老人醫學
現在讓各位多看一點這台機器如何運作
鏘鏘！
就是它
當有電力時
一切都從機器的底部開始運作
這裡有內建的氧氣壓縮機
各位剛剛已經聽到我提起氧氣好幾次
基本上 要進行麻醉
純氧要越多越好
因為最後這些純氧會被稀釋
會跟空氣混合
病患吸入的混合氣體
必須至少有一定比例的氧氣
不然會很危險
因此 有電力的時候
氧氣壓縮機會吸取室內空氣
我們都知道 室內空氣不花一毛錢
又源源不絕
而且氧氣含量達21%
因此壓縮機吸取 過濾室內空氣
然後送出濃度達95%的純氧
上面送達這裡
就是混合麻醉劑的地方
混合氣體
到達病患肺部之前
會先通過這裡
各位看不到 不過這裡有一個氧氣感應器
會把資訊送到這個螢幕
可以看到送出氣體中氧氣所占的百分比
但是如果你沒有電源
或是天公不長眼 電力在手術時中斷
這台機器會自動切換
連碰都不用碰
換成從這個開口吸取室內空氣
其他都一樣
唯一的差別是
你現在只有氧氣濃度21%的氣體
在以前 這會是個危險的猜謎遊戲
因為只有情況惡化時 你才會知道氧氣供應不足
但我們這裡放了一顆長效備用電池
這是唯一有備用電池的部分
麻醉師可以藉此掌控情況
不管有沒有電
他們都可以調整氣體流動
按照所看到的氧氣濃度 調整病患吸入的份量
在這兩種情況中
不論有電或沒電
病患有時就是需要幫助才能呼吸
麻醉的實情就是如此 肺部可能會癱瘓
所以增加了這個手動的鼓風扇
我們遇過3或4小時的手術
就靠這個讓病人換氧
因此這是一台直截了當的機器
我不想說它簡單
它非常直接
但是是精心設計的成果
你不需要
受過嚴格 專門的麻醉師訓練才能使用這台機器
這是優點 因為在這些農村醫院
你也得不到那種程度的訓練
它是為了所服務的環境而設計的
也是一台非常耐操的機器
能夠耐得住
高溫 耗損 磨蝕
這些在農村醫院發生的情況
所以它不會輕易故障
但如果故障了 機器裡的每一個零件
都可以拆下來換新
只要有六角扳手和螺絲起子就做得到
最後 它的價格合理
這台機器的成本
是剛剛讓各位看到的
傳統型機器的1/8
因此換句話說 我們現有的
是一台讓手術得以進行 能拯救生命的機器
因為它是因應環境而設計的
就像我讓各位看到的第一台機器
但是我們並不就此滿足
它有效嗎？
這種設計是最適當的嗎？
目前我們看到的結果都不錯
這是分佈在四個國家的13所醫院
從2010年起
我們已經進行超過2000次手術
都沒有臨床上的不良反應
讓人十分振奮
它確實像是個具成本效益 可擴展規模的方法
可以解決這個普遍的問題
但我們仍然想確定
它是最有效 最安全的設備
完全適合放在醫院裡
因此我們發起了幾個合作計畫
跟非政府組織和大學合作
從使用者介面取得資料
得知這台機器適於哪一種手術
以及如何強化機器的方法
這些合作計畫之一
就是跟巴爾的摩這裡的約翰‧霍普金斯大學合作
他們在巴爾的摩這裡有一間很酷的麻醉模擬實驗室
所以我們拿了這台機器
又重建了一些手術室裡的危機
這台機器可能
在未來服務的醫院裡會遇到這些危機
我們在受控制 安全的環境中
評估它的效能
然後就可以把這項研究的結果
跟真實世界的經驗做比較
我們放了兩台機器
到約翰‧霍普金斯大學在獅子山共和國的合作醫院中
包括發生緊急剖腹生產手術的醫院
我對麻醉做了許多說明 我常常會這樣
我認為它非常引人入勝
也是健康非常重要的要素之一
這個議題似乎處於邊陲 沒有人會想到
直到沒得用了我們才會注意
然後它成了守門人
誰能接受手術 誰不能？
誰能接受安全的手術 誰不能？
但其實 這只是說明
設計 合宜的設計
可以對健康結果造成影響的諸多例子之一
如果醫療服務傳遞領域有更多人
確實努力解決低收入國家的這些挑戰
開啟設計的過程
尋找解決之道
不墨守成規
而是設身處地為醫院著想
也就是說 如果我們能夠
替存在於世上許多地方的環境設計
而不是替我們希望存在的環境設計
也許就能拯救無數的生命
感謝各位
(掌聲)